模板安装
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/ 抽查28处，合格28处 抽查28处，合格28处
100% /
100% 100%
/ 100% 100%
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查
员： 年月日
专业监理工程师： 年月日
结施-13、结施-20
/ 验收依据
A轴~J轴交5轴~8轴 检验批部位 地下室顶板、梁
（标高-0.050m） 《混凝土结构工程施工质量验收 规范》（2011版）GB50204-2002
验收项目 主
控 项
1
模板支撑、立柱位置和垫 板
目
2 避免隔离剂沾污
1 模板安装的一般要求
设计要求及 规范规定 第4.2.1条
模板安装检验批质量验收记录
01020201
单位（子单位） 工程名称
观山湖区人民检察 院办案用房和专业
技术用房
分部（子分部） 工程名称
地基与基础/ 基础
分项工程名称
钢筋混凝土扩展基 础
施工单位
中铁城建集团第一 工程有限公司
项目负责人
武亮亮
检验批容量
梁：123件 顶板：145件
分包单位 施工依据
/
分包单位项目 负责人
5
安 装 允
尺寸
mm 层高
柱、墙、梁 不大于5m
许 垂直
偏 度mm 大于5m
差 相邻两板表面高低差
mm
表面平整度mm
±5 ±10 +4，-5
6 8 2 5
28 / 30 /
13 / 20 28 / 28
/ 28 / 28 28 / 28
抽查30处，合格30处 /
抽查20处，合格20处 抽查28处，合格28处
/
/
/
预埋钢板中心线位置
预 mm
埋 预埋管、预留孔中心
件线
、 预
插筋
中心线位置mm 外露长度mm
4留
孔 预埋 中心线位置mm
一 般 项 目
允 许
螺栓
外露长度mm
偏 预留 中心线位置mm 差 洞 尺寸mm
3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0
/ 28 / 50 28 / 50 28 / 50
/ / 28 / 30 28 / 30
/ 抽查50处，合格50处 抽查50处，合格50处 抽查50处，合格50处
/ / 抽查30处，合格30处 抽查30处，合格30处
/ 100% 100% 100%
/ / 100% 100%
轴线位置
5
28 / 30
抽查30处，合格30处
100%
底模上表面标高mm
模 截面 板 内部 基础
第4.2.2条 第4.2.3条
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最小/实际 抽样数量 全/全
全/全 全/全
检查记录
模板的支撑系统稳定可靠，立 柱位置正确，方便施工，垫板
设置规范 全数检查模板面层，无污染现
象 接缝严密，无杂物，隔离剂涂
刷均匀
检查结果 √ √ √
2
用作模板的地坪、胎膜质 量
第4.2.4条
/
/
/
3 模板起拱高度
第4.2.5条
100% /
100% 100%
/ 100% 100%
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查
员： 年月日
专业监理工程师： 年月日
结施-13、结施-20
/ 验收依据
A轴~J轴交5轴~8轴 检验批部位 地下室顶板、梁
（标高-0.050m） 《混凝土结构工程施工质量验收 规范》（2011版）GB50204-2002
验收项目 主
控 项
1
模板支撑、立柱位置和垫 板
目
2 避免隔离剂沾污
1 模板安装的一般要求
设计要求及 规范规定 第4.2.1条
模板安装检验批质量验收记录
01020201
单位（子单位） 工程名称
观山湖区人民检察 院办案用房和专业
技术用房
分部（子分部） 工程名称
地基与基础/ 基础
分项工程名称
钢筋混凝土扩展基 础
施工单位
中铁城建集团第一 工程有限公司
项目负责人
武亮亮
检验批容量
梁：123件 顶板：145件
分包单位 施工依据
/
分包单位项目 负责人
5
安 装 允
尺寸
mm 层高
柱、墙、梁 不大于5m
许 垂直
偏 度mm 大于5m
差 相邻两板表面高低差
mm
表面平整度mm
±5 ±10 +4，-5
6 8 2 5
28 / 30 /
13 / 20 28 / 28
/ 28 / 28 28 / 28
抽查30处，合格30处 /
抽查20处，合格20处 抽查28处，合格28处
/
/
/
预埋钢板中心线位置
预 mm
埋 预埋管、预留孔中心
件线
、 预
插筋
中心线位置mm 外露长度mm
4留
孔 预埋 中心线位置mm
一 般 项 目
允 许
螺栓
外露长度mm
偏 预留 中心线位置mm 差 洞 尺寸mm
3 3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0
/ 28 / 50 28 / 50 28 / 50
/ / 28 / 30 28 / 30
/ 抽查50处，合格50处 抽查50处，合格50处 抽查50处，合格50处
/ / 抽查30处，合格30处 抽查30处，合格30处
/ 100% 100% 100%
/ / 100% 100%
轴线位置
5
28 / 30
抽查30处，合格30处
100%
底模上表面标高mm
模 截面 板 内部 基础
第4.2.2条 第4.2.3条
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最小/实际 抽样数量 全/全
全/全 全/全
检查记录
模板的支撑系统稳定可靠，立 柱位置正确，方便施工，垫板
设置规范 全数检查模板面层，无污染现
象 接缝严密，无杂物，隔离剂涂
刷均匀
检查结果 √ √ √
2
用作模板的地坪、胎膜质 量
第4.2.4条
/
/
/
3 模板起拱高度
第4.2.5条