高危儿干预方案计划(修改版)

房县高危儿筛查与管理方案
依据国家卫生计生委、财政部《对于促使基本公共卫生服务逐渐均等化的建议》（卫妇社发 [2009]70 号）、《房县“十二五”妇女少儿保健系统建设规划（ 2010—— 2015）》、《房县少儿发展规划（2011—2020 年）》等文件，为进一步促使我县少儿保健工作发展，经过对 0—6 岁少儿健康管理项目实行，实时发现高危儿，落实逐级转诊，动向管理、有效干涉、保障少儿健康，提升婴幼儿生长发育质量，达到降低婴儿死亡率。

一、目的和意义
经过筛查高危儿（含高危胎儿、重生儿），增强壮康教育、饲养指导、初期辨别少儿心理行为发育异样和药物治疗等方式
有针对性地展开随访、干涉和健康管理，提升管理率、治疗率、转归率，促使少儿身心健康发展。

二、干涉对象
(一) 高危胎儿
1、高龄产妇：临盆时母亲年纪≥ 35 岁。

低龄产妇：临盆时母亲年纪≤16 岁。

2、孕母有异样孕产史：人工流产或自然流产≥ 2 次、早产史≥ 2 次或初期重生儿死亡史、死产史、难产史。

3、孕期归并内科疾病或并发症：高血压、病毒性肝炎、中
重度贫血、慢性肾炎。

4、妊娠归并性病：淋病、梅毒、艾滋病、尖利湿疣。

5、有致畸要素：孕妇及家眷有遗传病史、妊娠初期接触可
疑致畸药物、孕初期接触物理化学要素及病毒感染等。

(二) 高危重生儿
1、早产儿（胎龄＜ 37 周）或低出生体重儿（出生体重＜ 2500克）。

2、双胎或多胎。

3、宫内、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅内出血者。

4、高胆红素血症。

5、重生儿低血糖。

6、重生儿肺炎、败血症等严重感染。

7、重生儿患有各样影响生活能力的出生缺点（如唇裂、腭裂、先本性心脏病等）以及遗传代谢疾病。

8、母亲有患有残疾（视力、听力、智力、肢体、精神）并影
响营养能力者等。

9、重生儿疾病筛查异样者。

(三) 高危婴幼儿
1、中重度营养不良。

2、中度以上贫血。

3、活动期佝偻病。

4、肥胖。

(四) 心理行为发育异样
1、一般心理行为发育问题：不适合的吸允行为、吸指（趾）
甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过分依靠、退却行为、屏气发作、暴怒发生、习惯性摩擦综合征等。

2、常有心理行为发育阻碍：精神发育迟滞、语言和语言阻碍、孤单症、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠阻碍、分别性忧虑阻碍、缺点
多动阻碍、抽动阻碍、对峙违背性阻碍、创伤后应激阻碍等。

3、发育偏异：
（1）依据少儿生长发育监测图，监测仰头、翻身、独坐、爬行、独站、独走、扶栏上楼梯、双脚跳共8 项少儿行为发育指标，认识儿童在监测图中相应月龄的运动发育状况，若某项运动发育指标在相应的月龄未经过，提示发育偏异。

（2）依据每名少儿行为发育问题预警征象（表5），检查有无相应月龄的发育偏异。

4、少儿心理阻碍 :精神分裂症、双相感情阻碍、抑郁症、忧虑症、惧怕症、逼迫症、神经性厌食症、贪食症等。

三、服务流程
由当地乡镇卫生院、村卫生室儿科（保）医生接诊→筛查出高危儿，填写表 1 高危儿管理登记表→上报乡镇卫生院，卫生院汇总登记上报至县妇幼保健院→敦促转诊至上司医院（妇幼保健院）干涉、治
疗→当地医生随访、更新档案管理。

四、职责与分工
高危儿管理工作在卫生局领导下，由县妇幼保健院供给技术指导。

县妇幼保健院详细负责对乡镇卫生院展开培训、指导、督导、质量评
估、信息管理和高危儿专案管理及双向转诊，乡镇卫生院负责对村卫生室进行培训、指导、督导和高危儿初筛与转诊及信息填报，村卫生
室详细负责辅助高危儿筛查工作宣传、高危儿初筛及信息填报工作。

五、工作要求
(一)管理方法
1、登记管理
对低体重、生长缓慢、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维
生素 D 缺少性佝偻病、心理行为异样少儿进行登记管理（表
1），实时干涉，记录转归。

2、专案管理
对中重度营养不良，中重度营养性缺铁性少儿，活动期佝偻
病建专案管理（见表 2—表 4）
3、特别管理
（1）对于高危重生儿要早发现、早干涉、早治疗，根绝重生
儿死亡。

（2）对于提示有发育偏异可能或发育偏异的少儿，应该以少儿心理行为发育特色为基础，依据个体化原则，着重发育的连续性和阶段性特色，赐予科学的心理行为发育的预示性指导。

（3）展开少儿心理保健工作的专业人员应掌握心理行为发
育方法，着重个体化差别，正确解说测试结果，重申保密原则，并赐
予科学指导。

4、实时转诊
将疑难病例实时转上司医疗保健机构进行诊治，并随访，记录转归。

(二)管理人员装备
1、提升基层少儿保健工作人员资质（能力），并按期接受有关营养基础知识和营养性疾病培训。

2、各乡镇卫生院应装备2—3 名医护人员担当少儿健康体检、保健宣传和管理工作。

(三)提升高危儿专案管理质量
1、各村卫生室及卫生院要严格依据高危儿专案管理方法及标
准进行规范化管理和科学的家庭指导。

2、抓好质量关，提升高危儿的正确诊疗率、治疗率、家庭指
导率、专案管理率，高危儿管理率。

3、加大对高危儿的宣传力度，提升医护人员对高危儿认识，
掌握高危儿管理、指导要求，努力做好高危儿的上报、治疗、指导及
管理工作。

4、落实基本公共卫生服务内容，7 岁以下少儿健康管理面达
100%、服务频率保证 100%、服务内容真切性 100%、联院人员跟进率100%、高危治疗转诊率达 100%、高危儿随访管理达 100%。

5、提升托幼机构卫生保健水平，利用“六一”进行规范免费
体检，以县幼儿园、小太阳幼儿园少儿心理卫生评估为试点，对筛查
出的高危儿成立专案进行规范管理。

(四)高危儿的上报
乡、镇卫生院应成立辖区高危儿管理登记册，掌握当地高危儿
数目、病种方面动向变化状况，应每个月28 日以前向县保健院报送新发现的高危儿信息，包含：姓名、性别、出诞辰期、高危要素及有关
既往史（表5），便于动向掌握全县高危儿发生趋向，增强高危儿的
上下联动管理，有针对性地拟订高危儿管理、指导、干涉举措。

(五)双向转诊
高危儿经规范治疗管理后病情无显然好转，要实时转诊到上司医疗保健部门做进一步的诊治，并做好追踪随访工作。

转诊时要填写转诊单交由高危儿家长上交到接诊单位。

经上司医院治疗好转后的高危儿转回当地进行保健指导和随访。

六、高危儿管理工作成效评论
县保健院每个月初对上报的高危儿信息进行汇总并反应给县妇幼保健院儿保科，儿保科每个月尾将所管理的高危少儿诊治状况报保健部，保健部将对上报状况进行剖析和质量控制后，将其有关信息反应给乡镇，由各乡镇实时做好高危儿健康档案更新。

七、高危儿管理与督导
1、每个月由乡镇卫生院上报高危儿名单，县妇幼保健院将上报状况剖析质控后，反应到乡镇。

（表 6）
2、把高危儿筛查、转诊、随访管理归入公共卫生妇幼项目少儿健
康管理绩效查核重要指标之一。

3、县保健院每季度对全县高危儿管理状况进行督导检查。

4、对 2014 年度高危儿管理进行专项奖赏。

附：表 1 高危儿管理登记表
表2 蛋白质 -能量营养不良少儿专案管理记录
表3 营养性缺铁性贫血少儿专案管理记录
表4 维生素 D 缺少性佝偻病少儿专案管理记录
表 5 少儿心理行为发育问题预警征象
表 6 转诊治疗结果反应表
2014年 2月 10日
表1 少儿营养性疾病管理登记表
性出生年高危转入开始管理
家庭地址了案日期
转归#
姓名
日期龄联系电话日期
别要素医院（年 /月 /日）
（年 /月 /日）
1、 # 转归：康复好转转院失访
2、此表由乡镇卫生院、村卫生室负责登记。

表2蛋白质-能量营养不良少儿专案管理记录
（县级医疗保健机构用）
少儿姓名：性别：出诞辰期：年月日开始管理日期：年
月日
出生史：早产□低出生体重□多胎□
6个月内饲养史：纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食品变换年纪：月
既往生病状况：
体格检查
检查
评估存在问题指导检查者年纪
身高
日期
体重 (kg)
（cm ）
了案日期：年月日转归：康复□好转□转院□失访□
表3营养性缺铁性贫血少儿专案管理记录
（县级医疗保健机构用）
少儿姓名：性别：出诞辰期：年月日开始管理日期：
年月日
母孕期贫血状况：孕周周Hb g/dl铁剂治疗：无□有□（药物：剂量：
疗程：周）
母乳饲养状况：纯母乳□部分母乳□配方奶□少儿开始增添含铁食品年纪：
月
少儿既往生病状况：
检查日期年纪 Hb （ g/L ）存在问题治疗（药物、剂量）指导检查者
了案日期：年月日转归：康复□好转□转院□失访□
-!表
4
维生素D 缺少性佝偻病少儿专案管理记录
（县级医疗保健机构用）
少儿姓名：性别：出诞辰期：月日
母孕期和哺乳期：未增补VitD □日照不足少儿服用VitD ：无□有□（开始服用VitD IU/d ）
年月日开始管理日期：
□下肢痉挛□
年纪：月天品名：
年
剂量：
少儿既往生病状况：
体征：方颅□ 肋骨串珠□血液检查：血钙：肋软骨沟□
血磷：
鸡胸□手 (足 )镯□血
AKP：
X 型腿□O 型腿□
血 25-(OH)D：
X线检查：
检查
户外活
VitD 治疗
动时间存在问题检查者年纪指导
日期
（小时 / 日）
（品名、剂量）
了案日期：年月日转归：康复□好转□转院□失访□
高危儿干预方案计划(修改版)
-!表 5少儿心理行为发育问题预警征象
年纪预警征象
3 月龄1、对很高声音没有反响
2、不凝视人脸，不追视挪动
人或物件
3、逗引时不发音或不会笑
4、俯卧时不会仰头
6 月龄1、发音少，不会笑出声
2、紧握拳不松开
3、不会伸手及抓物
4、不可以扶坐
8 月龄1、听到声音无应答
2、不会划分生人和熟人
3、不会双手传达玩具
4、不会独坐
12 月龄1、不会挥腕表示“再会”或
拍腕表示“欢迎”
2、呼喊名字无反响
3、不会用拇食指对捏小物
品
4、不会扶物站立
年纪
□18 月龄
□
□
□
□ 2 岁
□
□
□
□ 2 岁半
□
□
□
□ 3 岁
□
□
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预警征象
1、不会存心识叫“爸爸”
或“妈妈
2、不会按要求指人或物
3、不会独走
4、与人无眼光对视”
1、无存心义的语言
2、不会扶栏上楼梯（台阶）
3、不会跑
4、不会用匙吃饭
1、兴趣单调、刻板
2、不会说 2-3 个字的短语
3、不会表示大小便
4、走路常常摔倒
1、不会双脚跳
2、不会模拟画圆
3、不可以与其余少儿沟
通、游戏
4、不会说自己的名字
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表 6转诊治疗结果反应表
乡镇
姓名性年纪家庭地址高危要素开始治治疗联系别疗时间结果电话。