药物治疗学-胃溃疡病例讨论-研究生课程

上消化道出血的治疗
非静脉曲张性上消化道出血
血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0 时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中 会迅速被消化。
因此，非静脉曲张破裂出血首要的是
留置胃管，持续胃肠减压！
上消化道出血的治疗
常用抑酸药物
• 质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮 托拉唑、埃索镁拉唑
凝血功能指标解读
2/国际标准化比值（INR）
世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时 INR 的允许范围 如下： • 非髋部外科手术前：1.5~2.5 • 髋部外科手术前：2.0~3.0 • 深静脉血栓形成：2.0~3.0 • 治疗肺梗塞：2.0~4.0 • 预防动脉血栓形成：3.0~4.0 • 人工瓣膜手术：3.0~4.0
HP感染的治疗
目前推荐铋剂四联：(铋剂+PPI+2种抗菌药物)作为主要的经 验治疗根除HP方案。14d疗程，HP根除率>90%。 标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPI：艾司奥美拉唑、雷 贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。 抗菌药物的组成有七种： 1.阿莫西林+克拉霉素；
2.阿莫西林+左氧氟沙星（补救治疗备选）； 3.阿莫西林+呋喃唑酮； 4.四环素+甲硝唑 5.四环素+呋喃唑酮 6.阿莫西林+甲硝唑 7.阿莫西林+四环素
且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光 泽。）
上消化道出血 胃溃疡合并出血
十二指肠球部溃疡合并出血
上消化道出血
门脉高压性胃病
食管静脉曲张
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上消化道出血
贲 门 胃 底 癌 出 血
食管溃疡
上消化道出血
喷血
渗血
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上消化道出血的治疗
诊断程序
病史询问 体格检查 实验检查 内镜检查 其他检查
钛 夹 止 血 法
胃溃疡A1期
胃镜下对胃溃疡的病情轻重分为A、H、S期，A期是 溃疡活动期，A1期溃疡周边肿胀明显，无再生上皮细 胞增生，A2期周边肿胀较轻，有再生的上皮细胞，相 对病情要好些的，H期是愈合期，或市薄苔期，H1苔较 薄，有向上隆起的红晕和凸起，二期溃疡缩小，为小 现状或点状，S期疤痕期，一期形成红色疤痕，二期为 白色。
M受体阻断药
H2受体阻断药
胃泌素受体阻断药
ACh
组胺
+
+
AC
质子泵抑制剂
蛋白激酶
胃泌素 +
质子泵 K+
H+ H+-K+-ATPase
M受体阻断药
作用与机制 抑制胃酸分泌作用 阻断胃壁细胞上的M3受体 阻断Ach对胃黏膜中 的嗜铬细胞、G细胞上的M受体的激动作用，减少组胺和胃泌素的释 放，间接减少胃酸的分泌。解痉作用 常用药物 阿托品：选择性差，不良反应多 哌仑西平：主要阻断M1受体，用于治疗胃、十二指肠溃疡 替仑西平：与哌仑西平相似，作用较强，持续时间长
凝血功能指标解读
3/活化部分凝血活酶时间（APTT）
APTT 异常的意义： 1. APTT 延长： （1）因子 Ⅷ、Ⅸ、和 Ⅺ 血浆水平减低，可见于血友病甲、乙。因子 Ⅷ 减少还见于部分血管性假血友病患者。 （2）严重的凝血酶原（因子 Ⅱ）、因子 Ⅴ、Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏。如 肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、 口服抗凝剂、应用肝素以及低（无）纤维蛋白原血症。 （3）纤溶活力增强，如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白 （原）降解物（ FDP ）。 （4）血循环中有抗凝物质，如抗因子 Ⅷ 或 Ⅸ 抗体、SLE 等
第三部分
通读病例发现问题
病例讨论中发现问题
01
导致黑便的原因有哪些？ 02
急性胃出血的治理 输 血指正的把握？
03 什么是胃溃疡A1期？ 04 凝血各项指标的含义
05
药物治疗是否合理 及用各 类药物的原因？
06 HP感染的治疗评价
第四部分
相关问题的解答
黑便常见原因
食物：动物的血，含血比较丰富的猪肝，都可能会使得大便颜 色加深，类似于黑便
• H2受体拮抗剂(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、 • 法莫替丁、尼扎替丁
上消化道出血的治疗
止血药物：
• 去甲肾上腺素：刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止 血。
• 凝血酶类制剂： 白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：将前凝血酶激活为凝血酶。 可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌注1KU。
成次磺酸和亚磺酰胺，后者与H+-K+-ATP酶a亚单位的巯基以共价键
结合，使酶不可逆的失活，抑制壁细胞分泌胃酸的最后环节，胃
液pH值升高，胃蛋白酶的分泌同时减少。
质子泵抑制剂 PPI
质子泵抑制剂 PPI
与氯吡格雷联用
二者均通过CYP2C19进行代谢。PPI通过竞争CYP2C19上的结合 位点，降低了氯吡格雷诱导的抗血小板作用，增加了心血管不良事 件发生的可能性。 防治策略： 1、二者在血液中停留时间较短，间隔12-15h，理论上可以避免两者 发生相互影响，即便是慢代谢型，服用PPI＞20h，血浆浓度可忽略 不计，氯吡格雷在体内停留的时间为4-6h。
3、若非必要的情况下，应尽量避免PPI与氯吡格雷联合使用。
HP感染的治疗
1 HP的感染诊断 2 HP感染的药物治疗
HP感染的诊断
一、侵入性方法（依赖于胃镜活检）
1、快速尿素酶试验(RUT) 2、胃黏膜直接涂片染色镜检 3、胃黏膜组织切片染色镜检（如HE染色、 Warthin-Starry 银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等） 4、细菌培养 5、基因检测方法 (如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检 测等）
凝血功能指标解读
1/凝血酶原时间（PT）
PT 异常的意义： 1. 延长：先天性因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症和低（无）纤维蛋 白原血症；获得性见于 DIC、原发性纤溶症、维生素 K 缺乏、肝 脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和 FDP 以及抗 凝因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的抗体。 2. 缩短：先天性因子 Ⅴ 增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓 性疾病。
药物：一些中药；西药：补的铁类或者含铁类、铋制剂
非消化道出血：鼻腔、口腔、牙龈、咽喉、肺部等
上消化道出血：消化性溃疡、 食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出 血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征
（柏油样便：黑便一般是指外观呈乌黑色糊状、少粪臭味而有血腥味、表面有油性 光泽的大便，由于与柏油（沥青）形状相似，故也称柏油样便。黑便通常是由上消 化道出血造成的。当血中的红细胞在肠道内分解时，血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠 杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑；而
胃壁微结构
胃壁由 粘膜、粘膜下层、肌层、外膜组成 胃液的组成：
粘液（胃柱状上皮细胞和粘液细胞分泌） 盐酸（壁细胞分泌） 胃酶（主细胞分泌）
胃壁微结构
添加标题
S
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W
添加标题
T
O
添加标题
引起胃溃疡因素
防御因子 粘液分泌 碳酸氢盐缓冲 上皮细胞再生 局部血液循环 前列腺素
攻击因子 胃酸过多（Ach 胃泌素、 组胺受体） 幽门螺旋杆菌 胃蛋白酶原 遗传因素 吸烟、药物
消化性溃疡发病机制、致溃疡因素和抗溃疡因素的不平衡
抗消化性溃疡药分类
1.抗酸药:氢氧化铝、三硅酸镁 2.抑制胃酸分泌药
H2受体阻断药:西咪替丁、雷尼替丁 胃壁细胞H+泵抑制药：奥美拉唑等 M受体阻断药:哌仑西平 胃泌素受体阻断药:丙谷胺 3.增强胃粘膜功能药物：A.前列腺素衍生物
B. 硫糖铝、枸橼酸铋钾 4.抗幽门螺杆菌药物：阿莫西林、甲硝唑等
凝血功能指标解读
3/活化部分凝血活酶时间（APTT）
正常参考值：24~36 秒与正常对照比较超过 10 s 以上为异常。 临床应用： 活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验， 是用来证实先天性或获得性凝血因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 的缺陷或是否存在它们相 应的抑制物。 同时，APTT 也可用来凝血因子 Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放 酶原是否缺乏，由于 APTT 的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝 血途径，所以 APTT 成为监测普通肝素的首选指标。
紧急输血指征
•体位性晕厥、血压下降、心率加快 •收缩压＜90mmHg，或较基础压下降25％ •血红蛋白<70g/L或红细胞压积<25％
上消化道出血的治疗
输血速度
• 收缩压为90mmHg时，1小时内输血500ml • 收缩压为80mmHg时，1小时内输血1000ml • 收缩压为60mmHg时，1小时内输血1500ml • 加压输血时，100ml/min
上消化道出血的治疗
血容量充足的判定及输血目标
进行液体复苏以及输血治疗需要达到以下目标：收缩 压90~120 mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40 mL/h； 血Na+< 140 mmol/L；神智清楚或好转；无明显脱水貌。 大量失血的患者输血达到血红蛋白80 g/L，血细胞比容 25%~30%为宜，不可过度，以免诱发再出血。
H2受体阻断药
H2受体阻断药：通过阻断壁细胞上的H2受体，抑制基础胃酸和夜间 胃酸分泌，对胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁
质子泵抑制剂 PPI
抑制胃酸分泌作用 使正常人及溃疡病患者的基础胃酸分泌及由组
胺、促胃液素等刺激引起的胃酸分泌均受到明显抑制。作用强而 持久药物进入壁细胞后，在分泌小管的酸性环境中迅速分解，生
上消化道出血的治疗
出血量的估计
潜血试验阳性：每日出血量＞5－10ml 黑便：每日出血量＞50－100ml 呕血：胃内积血量＞250－300ml 一次出血量不超过400毫升，可以代偿；超过400~500 毫升 以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml可出现周围循环 衰竭表现。
上消化道出血的治疗
凝血功能指标解读
1/凝血酶原时间（PT）
正常参考值：12~16 秒。与正常对照超过 3 s 以上为异常。 临床应用（证实凝血因子存在、和抗凝药物治疗检测） 凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来 证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、 Ⅹ 的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量， 是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在口服抗凝剂的过程 中，维持 PT 在正常对照的 1~2 倍最为适宜。
建议早餐前服用PPI，氯吡格雷安排在睡前服用。慢代谢型的 患者，午餐服用氯吡格雷，晚餐服用PPI，可最大程度的避免相互 作用 2、泮托拉唑对CYP2C19的抑制效力较小，加用其不增加心肌梗死 再发的概率。雷贝拉唑硫醚虽也可抑制CYP2C19，但在血浆浓度低，
影响较小。因此，推荐联合泮托拉唑和雷贝拉唑。
HP感染的诊断
二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）
1、13C或14C尿素呼气试验(UBT) 2、粪便HP抗原（HpSA）检测（依检测抗体分单克隆 抗体检测、多克隆抗体检测） 3、血清HP抗体检测
HP感染的诊断
符合下述3项之一者可判断为 HP现症感染 1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项 中任一项阳性者 2、13C或14C-尿素呼气试验阳性 3、粪便HP抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性，血清HP抗 体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从 未治疗者可视为现症感染。
• 凝血酶：通常1000～2000U加入适量生理盐水口服或经疗
• 消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血， 其余部分患者则会持续出血或再出血
• 内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行 内镜止血
• 其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法 进行内镜止血
胃溃疡病例讨论
组员： 汇报人：
目录
CONTENT
01 简述做作业程序 02 上堂课知识回顾 03 通读病例发现问题 04 解答相关问题
第一部分
通力合作共同完成
第二部分
内容回顾
内容回顾
01 胃壁微结构
02 引起胃溃疡因素
03 抗消化性溃疡药分类
04 抑酸药物分类
05 PPI药物分类
06 HP感染的治疗
凝血功能指标解读
2/国际标准化比值（INR）
正常参考值：0.8~1.5。 临床应用：
INR 是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的 ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同 一份在不同的实验室，用不同的 ISI 试剂检测，PT 值结果差异很 大，但测的 INR 值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国 际上强调用 INR 来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方 式。