船舶撞桥现状调查问卷模板

尊敬的船员/船舶管理人员/港口工作人员：
您好！为了更好地了解船舶撞桥事故的现状，分析事故原因，提高船舶航行安全，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国航运安全管理提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：（可选填）
2. 您的单位：（可选填）
3. 您的职务：（可选填）
4. 您所在的船舶类型：（单选）
A. 干货船
B. 油轮
C. 混合船
D. 渡轮
E. 其他（请注明：______）
二、船舶撞桥事故经历
5. 您所在的船舶是否曾发生撞桥事故？（单选）
A. 是
B. 否
6. 如果您所在的船舶曾发生撞桥事故，请回答以下问题：
a. 事故发生的时间：（年/月/日）
b. 事故发生的地点：（具体位置）
c. 事故原因：（多选）
① 船舶超速
② 船舶失控
③ 船舶设备故障
④ 桥梁维护不当
⑤ 其他（请注明：______）
d. 事故造成的损失：（单选）
① 轻微损失
② 严重损失
③ 无法确定
三、船舶航行安全措施
7. 您所在的船舶在航行过程中，是否采取了以下安全措施？（多选）
① 定期检查船舶设备
② 遵守航行规则
③ 做好船舶定位
④ 加强船员安全培训
⑤ 其他（请注明：______）
8. 您认为以下哪些因素对船舶航行安全影响较大？（多选）
① 船舶设备
② 船员素质
③ 航行环境
④ 桥梁建设
⑤ 其他（请注明：______）
四、桥梁安全与维护
9. 您认为以下哪些因素对桥梁安全影响较大？（多选）
① 桥梁设计
② 桥梁维护
③ 桥梁材料
④ 桥梁施工
⑤ 其他（请注明：______）
10. 您认为如何提高桥梁的安全性？（多选）
① 加强桥梁设计
② 定期检查桥梁
③ 提高桥梁维护质量
④ 优化桥梁通行规则
⑤ 其他（请注明：______）
五、意见和建议
11. 您对船舶撞桥事故的预防措施有何建议？（请简要描述）
12. 您对桥梁安全与维护有何建议？（请简要描述）
感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将对我国航运安全管理产生积极影响。

祝您工作顺利，航行安全！
【问卷结束】。