(安全生产)安全生产监督书
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（安全生产）安全生产监督 书
附录 A 建设工程安全生产监督书
： 你单位申报安全监督时提供的文件和资料，经审查符合规定，同意办理 项目安全监督手续。我单位将对其实施安全生产监督管理，且按相关法律、法规履行责任和 义务。 项目名称： 工程地点： 监督登记号： “质量安全监管动态系统”工程代码： 监督机构(公章) 地址： 联系电话： 年月日
。基础类型为
，结构质式及层数
为
，建筑高度为
，建筑总面积为
，造价约
；涉及的危险
性较大的分部分项工程有
；涉及的超过壹定规模的危险性较大的分部分项工程
有：
。
二、监督抽（检）查组成方式：
本项目工程监督抽（检）查工作由
等 位同志组成监督组，由
担
任该工程监督组组长。监督组联系电话：
。
三、监督管理方式及主要内容
（）
五、脚手架工程
（）
（壹）搭设高度 24m 及之上的落地式钢管脚手架工程。
（）
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
（三）悬挑式脚手架工程。
（）
（四）吊篮脚手架工程。
（）
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（）
（六）新型及异型脚手架工程。
（）
六、拆除、爆破工程
（）
（壹）建筑物、构筑物拆除工程。
注：此表壹式三份，申办单位 2 份（1 份留存，1 份申办施工许
可证），监督单位留存 1 份。
附录 B 危险性较大的分部分项工程清单
壹、危险性较大的分部分项工程清单
如涉及请在 括号里打√
壹、基坑支护、降水工程
（）
开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑 （槽）支护、降水工程。
（）
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（）
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性 较大的分部分项工程。
（）
（六）建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过 8m 的边坡工程； 或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂的边坡工程。
（）
（七）其他情况请在此书面说明。
，“质量安全监
管动态系统”工程代码：
),根据《福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督
工作标准(试行）》，我单位将对该项目实施安全生产监督管理。为有序、高效地开展监督工
作，结合本工程特点，编制安全生产监督工作计划。
壹、工程概况
本工程项目建设（代建）单位为
，施工单位为
，监理单位为
，勘
察单位为
，设计单位为
根据有关法律法规和工程建设强制性标准，监督组将对工程施工现场安全实体和安全生
产行为实施监督执法。
（壹）监督管理方式
根据监督工作开展需要，本工程采用监督抽（检）查或差异化监管方式实施监督管理，
重点抽（检）查危险性较大的分部分项工程。
（） （） （）
（） （） （）
（） （） （） （） （） （） （） （）
（） （）
六、其它
（）
（壹）施工高度 50m 及之上的建筑幕墙安装工程。
（）
（二）跨度大于 36m 及之上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及之上的网架 和索膜结构安装工程。
（）
（三）开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。
（）
二、土方开挖工程
（）
开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
（）
三、模板工程及支撑体系
（）
（壹）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（）
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及之上；搭设跨度 10m 及之上；
施工总荷载 10kN/m2 及之上；集中线荷载 15kN/m 及之上；高度大于支撑水平
（）
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我 X 公司承诺将督促施工单 位、监理单位按照建质〔2009〕87 号文件要求编制专项方案、组织专家论证、 建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，且督促其按确定的方案施工。
建设单 位盖章
编号：
附录 C 福建省建设工程安全生产监督工作计划
（示范文本）
项目已在我单位办理了安全生产监督手续(监督登记号：
（）
投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（）
四、起重吊装及安装拆卸工程
（）
（壹）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN 及之上的起重 吊装工程。
（）
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（）
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
（）
（二）采用爆破拆除的工程。
（）
七、其它
（）
（壹）建筑幕墙安装工程。
（）
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（）
（三）人工挖扩孔桩工程。
（）
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（）
（五）预应力工程。
（）
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性 较大的分部分项工程。
（）
二、超过壹定规模的危险性较大的分部分项工程清单
壹、 4m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工 程。
（）
（二）开挖深度虽未超过 4m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影 响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
二、模板工程及支撑体系 （壹）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及之上；搭设跨度 18m 及之上， 施工总荷载 15kN/m2 及之上；集中线荷载 20kN/m 及之上。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 之上。 三、起重吊装及安装拆卸工程 （壹）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及之上的起重 吊装工程。 （二）起重量 300kN 及之上的起重设备安装工程；高度 200m 及之上内爬起 重设备的拆除工程。 四、脚手架工程 （壹）搭设高度 50m 及之上落地式钢管脚手架工程。 （二）提升高度 150m 及之上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）架体高度 20m 及之上悬挑式脚手架工程。 五、拆除、爆破工程 （壹）采用爆破拆除的工程。 （二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液） 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的 拆除工程。 （四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
附录 A 建设工程安全生产监督书
： 你单位申报安全监督时提供的文件和资料，经审查符合规定，同意办理 项目安全监督手续。我单位将对其实施安全生产监督管理，且按相关法律、法规履行责任和 义务。 项目名称： 工程地点： 监督登记号： “质量安全监管动态系统”工程代码： 监督机构(公章) 地址： 联系电话： 年月日
。基础类型为
，结构质式及层数
为
，建筑高度为
，建筑总面积为
，造价约
；涉及的危险
性较大的分部分项工程有
；涉及的超过壹定规模的危险性较大的分部分项工程
有：
。
二、监督抽（检）查组成方式：
本项目工程监督抽（检）查工作由
等 位同志组成监督组，由
担
任该工程监督组组长。监督组联系电话：
。
三、监督管理方式及主要内容
（）
五、脚手架工程
（）
（壹）搭设高度 24m 及之上的落地式钢管脚手架工程。
（）
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
（三）悬挑式脚手架工程。
（）
（四）吊篮脚手架工程。
（）
（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。
（）
（六）新型及异型脚手架工程。
（）
六、拆除、爆破工程
（）
（壹）建筑物、构筑物拆除工程。
注：此表壹式三份，申办单位 2 份（1 份留存，1 份申办施工许
可证），监督单位留存 1 份。
附录 B 危险性较大的分部分项工程清单
壹、危险性较大的分部分项工程清单
如涉及请在 括号里打√
壹、基坑支护、降水工程
（）
开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑 （槽）支护、降水工程。
（）
（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（）
（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性 较大的分部分项工程。
（）
（六）建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过 8m 的边坡工程； 或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂的边坡工程。
（）
（七）其他情况请在此书面说明。
，“质量安全监
管动态系统”工程代码：
),根据《福建省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督
工作标准(试行）》，我单位将对该项目实施安全生产监督管理。为有序、高效地开展监督工
作，结合本工程特点，编制安全生产监督工作计划。
壹、工程概况
本工程项目建设（代建）单位为
，施工单位为
，监理单位为
，勘
察单位为
，设计单位为
根据有关法律法规和工程建设强制性标准，监督组将对工程施工现场安全实体和安全生
产行为实施监督执法。
（壹）监督管理方式
根据监督工作开展需要，本工程采用监督抽（检）查或差异化监管方式实施监督管理，
重点抽（检）查危险性较大的分部分项工程。
（） （） （）
（） （） （）
（） （） （） （） （） （） （） （）
（） （）
六、其它
（）
（壹）施工高度 50m 及之上的建筑幕墙安装工程。
（）
（二）跨度大于 36m 及之上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及之上的网架 和索膜结构安装工程。
（）
（三）开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。
（）
二、土方开挖工程
（）
开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
（）
三、模板工程及支撑体系
（）
（壹）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（）
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及之上；搭设跨度 10m 及之上；
施工总荷载 10kN/m2 及之上；集中线荷载 15kN/m 及之上；高度大于支撑水平
（）
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我 X 公司承诺将督促施工单 位、监理单位按照建质〔2009〕87 号文件要求编制专项方案、组织专家论证、 建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，且督促其按确定的方案施工。
建设单 位盖章
编号：
附录 C 福建省建设工程安全生产监督工作计划
（示范文本）
项目已在我单位办理了安全生产监督手续(监督登记号：
（）
投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（）
四、起重吊装及安装拆卸工程
（）
（壹）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10KN 及之上的起重 吊装工程。
（）
（二）采用起重机械进行安装的工程。
（）
（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。
（）
（二）采用爆破拆除的工程。
（）
七、其它
（）
（壹）建筑幕墙安装工程。
（）
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（）
（三）人工挖扩孔桩工程。
（）
（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（）
（五）预应力工程。
（）
（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性 较大的分部分项工程。
（）
二、超过壹定规模的危险性较大的分部分项工程清单
壹、 4m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工 程。
（）
（二）开挖深度虽未超过 4m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影 响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
二、模板工程及支撑体系 （壹）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及之上；搭设跨度 18m 及之上， 施工总荷载 15kN/m2 及之上；集中线荷载 20kN/m 及之上。 （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 之上。 三、起重吊装及安装拆卸工程 （壹）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及之上的起重 吊装工程。 （二）起重量 300kN 及之上的起重设备安装工程；高度 200m 及之上内爬起 重设备的拆除工程。 四、脚手架工程 （壹）搭设高度 50m 及之上落地式钢管脚手架工程。 （二）提升高度 150m 及之上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （三）架体高度 20m 及之上悬挑式脚手架工程。 五、拆除、爆破工程 （壹）采用爆破拆除的工程。 （二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液） 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。 （三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的 拆除工程。 （四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。