未成年人健康成长环境调查表

J 请你按照题号顺序阅读下述各题，并回想一下，你最近一年中感觉到或体验到相应项目所描绘状态的符合程度：
①非常符合②符合③不清楚④不大符合⑤很不符合
1、恢复力弱
2、抵抗力弱
3、记忆力差
4、食欲不振
5、精力不足
6、肢体残缺
7、情绪低落
8、悲观
9、自卑
10、情绪波动过大
11、焦躁不安
12、多疑
13、气量小
14、牢骚、不满多
15、缺乏耐力
16、容易动怒
17、缺乏自信心
18、依赖他人
19、莫名其妙的不安
20、过于担心将来的事情
21、摆脱不了毫无意义的想法
22、对任何事情不反复确认就不
放心
23、对学习缺乏热情和积极性
24、对生活缺乏热情和积极性
25、对任何事都没兴趣
26、不热衷于集体活动
27、不相信别人
28、厌恶交往
29、责任意识弱
30、社会公德意识弱
谢谢合作！
调查员姓名________ 问卷编号__________________
督导员姓名________ 调查日期_____年___月____日
审核员姓名________ 审核时间______________分钟未成年人健康成长环境调查表
亲爱的_______朋友：
您好！我是_______，正参与团市委的一项调查，此项调查旨在了解、评估武汉市未成年人成长的环境状况，进而建立环境质量评估系统，为未成年人的健康成长服务。

您是我们按照随机抽样的方法选取的调查对象，我们关心的是您所代表的众多跟您一样的未成年人的情况，我们不需要知道您的姓名。

希望您能抽出一会儿工夫回答这些问题。

这些问题都很简单，答案无所谓对与错，您只管按照您的实际情况和真实想法回答。

非常感谢你的合作与支持！
答题要求：
请在合适答案序列号上划“√”，填充题在横线上填写具体内容；
调查对象（调查员在下列合适答案序列号上划“√”）：
①普通学生②闲散未成年人
③少管所未成年劳教人员④工读学校学生
调查地点（调查员填写社区）：_____________________
A1 你的年龄是 ______ 岁（填足岁）
A2 你的性别是：①男②女
A3 你的教育程度：①学前②小学③初中④高中⑤职技
A4你的生理状况：
①非常健康②健康③轻微病或残④病或残且有轻微障碍⑤严重病或残
A5你的心理状况：
①健康状态②亚健康状态③障碍状态④疾病状态
B1 你认为父母对你下列几个方面的满意度怎么样？
①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道
1、最近的学习成绩
2、诚信与责任感
3、生活自理能力
4、待人接物的能力
5、刻苦学习精神
B2 你认为老师对你下列几个方面的满意度怎么样？
①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道
1、最近的学习成绩
2、诚信与责任感
3、生活自理能力
4、待人接物的能力
5、刻苦学习精神
B3 你认为你家邻居对你下列几个方面的满意度怎么样？
①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道
1、最近的学习成绩
2、诚信与责任感
3、生活自理能力
4、待人接物的能力
5、刻苦学习精神
B4 你认为你的同龄伙伴对你下列几个方面的满意度怎么样？
①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意⑥不知道
1、最近的学习成绩
2、诚信与责任感
3、生活自理能力
4、待人接物的能力
5、刻苦学习精神
（如果你是在校生，请认真回答下述问题：C1～C4；如果你不是在校生，请跳过问题C1～C4，直接从C5开始继续回答）
C1 你对在校学习有信心吗？
①充满信心②比较有信心③无所谓④信心不足⑤没有信心
C2 你的学习成绩：
①优异②良好③中等④较差⑤很差
C3 你的学习主动性如何？
①很主动②比较主动③一般④不大主动⑤很不主动
C4 你平均每天的课外学习时间（包括做作业）为：
①6小时或以上②4到5小时③2-3小时④1小时以内⑤基本不学习
C5 在最近半年中，你平均每天大约花多长时间看电视？
①基本不看②1小时以内③2-3小时④4到5小时⑤6小时或以上
C6 你上过网吗？
①是②否
（如果选①请继续回答问题C7～C9；如果选②，请跳过问题C7～C9，直接从问题C10开始继续回答）
C7 在最近半年中，你平均每周浏览互联网的时间为：
①1小时以内②1-2小时③3-4小时④ 5-6小时⑤7小时或以上
C8 在最近半年中，你平均每周上网的情况是：
①1小时以内②1-2小时③3-4小时④4-5小时⑤5-6小时⑥7小时或以上
1、课外学习
2、新闻信息
3、影视音乐
4、交友聊天
5、游戏娱玩
6、其它爱好
C9 如果上网遇到黄色网页，你的态度是：
①一定要看②比较想看③很少看④不太想看⑤根本不看
C10 如果逛书店（书摊）遇上黄色书刊，你的态度是：
①非常想看②比较想看③很少看④不太想看⑤根本不看
C11 在最近半年中，你每周观看一下影视片的情况是：
①基本没有②1-2部③3-4部④5-6部⑤7部以上
1、科教片
2、动画片
3、动作片
4、爱情片
5、科幻片
6、恐怖片
C12 除C11提出的影视片类型外，你在半年内观看超过5部的影视片类型有______________。

C13 如果遇到暴力影视片，你的态度是：
①一定要看②比较想看③很少看④不太想看⑤根本不看
C14 你又手机等移动通讯工具吗？
①有②无
C15 若填“①有”，你用来交友聊天的情况是：
①非常多②比较多③比较少④很少⑤从未有过
C16 最近一学期，你在下列行为中的表现是：
①经常②偶尔③很少④根本没有
1、迟到
2、旷课
3、抄作业
4、作弊
5、吵架
6、打架
7、吸烟
8、喝酒
C17 你谈过恋爱吗？
①是②否
（如果选①请继续回答问题C18与C19；如果选②，请跳过问题C18与C19，直接从问题C20开始继续回答）
C18 迄今为止，你有过几个恋人？
①1个②2个③3个④4个⑤5个
C19 你的初恋是在什么时候？
①7-11岁②12-15岁③16-18岁
C20 上小学以来，你受到学校给予下列处分的次数有多少？
警告 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）严重警告 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）记过 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）记大过 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）留校察看 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）勒令退学 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）开除学籍 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）
C21 你有过违法行为吗？
①无
②有--------------------------------------- 有犯过多少次？
①1次
②2-3次
③4-5次
④6次或以上
C22 你有过犯罪行为吗？
①无
②有---------------------------------------- 犯过多少次？
①1次
②2-3次
③4-5次
④6次或以上
C23 在你的记忆中，自己因违法（犯罪）行为而受到公安机关给予下列处罚的次数有多少？
罚款 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）行政拘留 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）警戒 _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）其它（请说明_________） _______次（请填写具体数字，若没有，请填“0”）C24 你对自己的不良行为有何评价？（由有C3-1、C3-2、C3-6与C3-7行为者填写）
D1 你家现在的亲子模式是：
①单亲②双亲③孤儿④其它
D2 你的兄弟姐妹？ _______ 个（请填写具体数字，若是独生子女，请填“0”）
D3 在你家里共同生活的一共有多少人？_______人（填具体数字）
D4 你家的经济状况属于：
①富裕②小康③温饱④低保⑤贫穷
D5 在家庭事务的处理上，你们家谁说了算？
①大多数情况下父亲说了算②大多数情况下母亲说了算
③大多数情况下父母亲商量着办④其他
D6 你父亲的文化程度：
①小学及以下②初中③高中（或中专、中技）④大学专科
⑤大学本科及其以上⑥不适用
D7 你母亲的文化程度：
①小学及以下②初中③高中（或中专、中技）④大学专科
⑤大学本科及其以上⑥不适用
D8 你父亲的职业
①离退休人员②科教文卫体人员③党政群团工作人员④企事业管理人员
⑤企事业在岗职工⑥无业、待业及下岗人员⑦其他⑧不适用
D9 你母亲的职业
①离退休人员②科教文卫体人员③党政群团工作人员④企事业管理人员
⑤企事业在岗职工⑥无业、待业及下岗人员⑦其他⑧不适用
D10 你父母之间的关系：
①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好⑥不适用
D11 你与父亲的关系怎样？
①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好⑥不适用
D12 你与母亲的关系怎样？
①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好⑥不适用
D13 学习方面，你父亲对你的关心程度如何？
①非常关心②比较关心③一般④不很关心⑤很不关心⑥不适用
D14 学习方面，你母亲对你的关心程度如何？
①非常关心②比较关心③一般④不很关心⑤很不关心⑥不适用
D15 学习方面，你父亲对你的帮助作用有多大？
①帮助很大②比较有帮助③一般④帮助不大⑤完全没有帮助⑥不适用D16 学习方面，你母亲对你的关心程度如何？
①帮助很大②比较有帮助③一般④帮助不大⑤完全没有帮助⑥不适用D17 日常生活方面，你父亲对你的关心程度如何？
①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心⑥不适用
D18日常生活方面，你母亲对你的关心程度如何？
①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心⑥不适用
D19 你父母对你采取何种教养方式？
①自主型②打压型③随意型④溺爱型⑤放纵型
D20 学习方面，你父亲对你要求严格吗？
①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用
D21 学习方面，你母亲对你要求严格吗？
①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用
D22 日常生活方面，你父亲对你要求严格吗？
①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用
D23 日常生活方面，你母亲对你要求严格吗？
①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用
D24 你喜欢自己的家吗？
①非常喜欢②比较喜欢③一般④不太喜欢⑤很不喜欢⑥不适用
E1 你正在上学读书吗？
①是②否
（若选“①是”，请继续填写E2~E14）
E2 在学习方面，关心你的老师多吗？
①很多②比较多③比较少④极少⑤一个没有
E3 与你关系最密切的老师是班主任还是其他（她）老师？（没有填0）
①班主任②其他（她）老师（0）没有
（如果填“0”，可以跳过E4和E5）
E4 与你关系最密切的老师关心你的学习吗？
①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心
E5 与你关系最密切的老师关心你的生活吗？
①非常关心②比较关心③一般④不大关心⑤很不关心
E6 你现在的老师刺伤过你的自尊心吗？
①从未有过②极少有③比较多④非常多
E7 你们学校对学生的管理严格吗？
①非常严格②比较严格③一般④不太严格⑤很不严格⑥不适用
E8 你们学校的校园环境和教学设施怎么样？
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
E9 你们学校的周边环境怎么样？
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
E10 你们学校的类型是
①一般民办学校②贵族学校③普通学校④重点学校⑤流动人口学校
⑥工读学校⑦其它
E11 与其他学校相比，你们学校的名声怎么样？
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
E12 你们同班同学间的关系：
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
E13 在最近一年中，你们学校开设以下素质课程的情况是：
①一周一次②两周一次③一月一次④一学期一次⑤根本没有
1、音乐课
2、美术课
3、体育课
4、劳动（手工）课
E14 你喜欢自己的学校吗？
①非常喜欢②比较喜欢③一般④比较喜欢⑤非常喜欢
F1 你家所在的社区属于下列哪种类型？
①传统单位型②老区混合型③新区开发型④其它类型
F2 你们家与邻里间的关系：
①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好
F3你觉得你们家所在社区的居民关系密切吗？
①非常密切②比较密切③一般④不太密切⑤很不密切
F4 你们家所在社区的日常生活条件：
①非常好②比较好③很一般④不好⑤很不好
F5 你们家所在社区的日常生活管理：
①非常好②比较好③一般④不好⑤很不好
F6 你们家所在社区的社会治安状况：
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
F7 平常出入你家所在社区的外来人口多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少
F8 你觉得你家所在社区居民的生活差别大吗？
①非常大②比较大③一般④非常小⑤说不清
F9 你们家所在社区学校教育条件怎么样？
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
F10 你们家所在社区学校教育组织与活动：
①非常多②比较多③一般④比较少⑤从未有过
F11 你们家所在社区的网吧多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F12 如果有，在社区内泡网吧的中小学生多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F13 你们家所在社区的游戏厅（室）多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F14 如果有，在社区内泡戏厅（室）的中小学生多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F15 你们家所在社区的歌舞吧厅多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F16 如果有，在社区内泡歌舞吧厅的中小学生多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F17 你们家所在社区的小影视、录像厅（室）多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F18 如果有，在社区内泡小影视、录像厅（室）的中小学生多吗？
①非常多②比较多③一般④比较少⑤非常少⑥不知道F19 你家所在社区的文化市场秩序：
①很好②较好③一般④较乱⑤很乱⑥不知道F20 你家所在社区的文化市场管理：
①很严格②比较严③一般④不严格⑤很不严格⑥不知道
F21 你是去下列场所吗？
①非常喜欢②比较喜欢③一般④不太喜欢⑤很不喜欢1网吧
2游戏厅（室)
3小影视录像
厅（室）
4歌舞吧厅
F22 你喜欢自己家庭所在的社区吗？
①非常喜欢②比较喜欢③一般④不大喜欢⑤很不喜欢
G1 你有知心朋友吗？
①有②无
（如果选“①有”，请继续回答问题G2-G13；如果选②，请跳过问题G2-G13）
G2 你有几个男性朋友？_____个（请填数字，若没有，填0）
G3 你有几个女性朋友？_____个（请填数字，若没有，填0）
G4 你最要好的那个朋友的性别是：
①男性②女性
G5 你与男性朋友在一起从事下列活动的情况如何？
①经常②有时③极少④从未有过⑤不适用
课外学习①②③④⑤
娱乐玩耍①②③④⑤
交心谈心①②③④⑤
体育运动①②③④⑤
G6 你与女性朋友在一起从事下列活动的情况如何？
①经常②有时③极少④从未有过⑤不适用
课外学习①②③④⑤
娱乐玩耍①②③④⑤
交心谈心①②③④⑤
体育运动①②③④⑤
G7 从小学一年级起，你最要好的那个朋友至今一共念了几年书？_____年（不知道填0）G8 此前半年时间内，你最要好的朋友是否在学校念书？
①是②否 (0）不知道
G9 若选“①是”，她（他）的学习成绩如何？
①非常好②比较好③一般④比较差⑤非常差
G10 与你家相比，他（她）家的经济条件如何？
①好很多②好一些③差不多④差一些⑤差很多
G11 与你相比，他（她）为人处事的能力如何？
①强很多②强一些③差不多④差一些⑤差很多
G12 你的知心好友中是否有人有严重危机甚至违法行为？
①有②无（0）
G13 若填“①有”，你与他（她）们的交往状况如何？
①经常交往②有时交往③一般交往④很少交往⑤不交往
G14 你最要好的那个朋友的诚信与责任感如何？
①非常强②比较强③一般④比较差⑤非常差⑥不知道G15 你最要好的那个朋友的生活自理能力如何？
①非常强②比较强③一般④比较差⑤非常差⑥不知道G16 你最要好的那个朋友的待人接物的能力如何？
①非常强②比较强③一般④比较差⑤非常差⑥不知道G17 你最要好的那个朋友的刻苦学习精神如何？
①非常强②比较强③一般④比较差⑤非常差⑥不知道G18 你喜欢结交朋友吗？
①非常喜欢②比较喜欢③一般④不大喜欢⑤很不喜欢
J 请你按照题号顺序阅读下述各题，并回想一下，你最近一年中感觉到或体验到相应项目所描绘状态的符合程度：
①非常符合②符合③不清楚④不大符合⑤很不符合
1、恢复力弱
2、抵抗力弱
3、记忆力差
4、食欲不振
5、精力不足
6、肢体残缺
7、情绪低落
8、悲观
9、自卑
10、情绪波动过大
11、焦躁不安
12、多疑
13、气量小
14、牢骚、不满多
15、缺乏耐力
16、容易动怒
17、缺乏自信心
18、依赖他人
19、莫名其妙的不安
20、过于担心将来的事情
21、摆脱不了毫无意义的想法
22、对任何事情不反复确认就不
放心
23、对学习缺乏热情和积极性
24、对生活缺乏热情和积极性
25、对任何事都没兴趣
26、不热衷于集体活动
27、不相信别人
28、厌恶交往
29、责任意识弱
30、社会公德意识弱
谢谢合作！。