基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图

基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图是否建档
正常人群
否是
填
按
接
卫
诊
生
记
局
录
医
单
政
更
科
新
要
档
求
案
进
资
行
料就诊者
登记门诊全员登记本
35岁以下人群35岁以上人群落实35岁以上首诊测血压制度在门诊全员登记本上标注
高血压
高危人群
是否建档糖尿病
高危人群
是否建档高血压、糖
尿病患者是否建档其它患者否是否是否
建立档案是对症治疗建立档案建立档案
开展针对性健
康教育和生活
方式指导，填接
诊记录单，落实
每半年至少测
量1次血压的
服务开展针对性健康
教育和生活方式
指导，填接诊记录
单，落实每半年至
少测量1次空腹血
糖和1次餐后2小
时血糖的服务每季至少提供一次面对面随访，每年进行一次体检。

随访时评估是否存在危急症状，若不需紧急转诊，测量体重、心率，计算体质指数，询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，根据患者情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预，同时进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

二〇一一年四月。