人类遗传资源管理审批申报信息表
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采集例数_____ 例
对外利用
外资方1: （申办者、CRO、其他：）
外资方2: （申办者、CRO、其他：）
材料出境审批
信息对外提供或开放使用备案
国际合作临床试验备案
变更
变更内容：
涉及出境的研究，需填写出境的人类遗传资源相关信息
人类遗传资源名称数量来及获得途径三、申报类型：
参与单位
组长申报： 牵头办理中心共________家
人类遗传资源管理审批申报信息表
一、项目信息：
项目名称：
项目编号：
申办者：
科室：
主要研究者：
研究现状
伦理审查阶段立项阶段，尚未启动（伦理审查结束）
已启动，尚未入组进行阶段，已有受试者入组
入组结束，随访阶段随访结束
二、申请事项：
采集审批
重要遗传家系_____
特定地区人类遗传资源：_____
国务院科学技术行政部门规定种类：_____
四、注册人信息(申请账号时填写)：
注册人姓名：
联系方式：
身份证号码：
身份证有效时间：
电话号码：
电子邮箱：
申办者
一、本公司委托深圳大学总医院开展临床研究。
二、严格按照《中华人民共和国生物安全法》、《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》等相关法律法规，中国人类遗传资源国际合作科学研究的行政许可决定等开展相关工作。
盖章：
年 月 日
主要研究者意见
我承诺提供的申请内容真实，并承诺严格按项目的方案规定开展研究，按中国人类遗传资源行政审批许可的要求开展相关活动。
签字：
年 月 日
药物临床试验机构办公室审批意见
签字：
年 月 日
对外利用
外资方1: （申办者、CRO、其他：）
外资方2: （申办者、CRO、其他：）
材料出境审批
信息对外提供或开放使用备案
国际合作临床试验备案
变更
变更内容：
涉及出境的研究，需填写出境的人类遗传资源相关信息
人类遗传资源名称数量来及获得途径三、申报类型：
参与单位
组长申报： 牵头办理中心共________家
人类遗传资源管理审批申报信息表
一、项目信息：
项目名称：
项目编号：
申办者：
科室：
主要研究者：
研究现状
伦理审查阶段立项阶段，尚未启动（伦理审查结束）
已启动，尚未入组进行阶段，已有受试者入组
入组结束，随访阶段随访结束
二、申请事项：
采集审批
重要遗传家系_____
特定地区人类遗传资源：_____
国务院科学技术行政部门规定种类：_____
四、注册人信息(申请账号时填写)：
注册人姓名：
联系方式：
身份证号码：
身份证有效时间：
电话号码：
电子邮箱：
申办者
一、本公司委托深圳大学总医院开展临床研究。
二、严格按照《中华人民共和国生物安全法》、《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》等相关法律法规，中国人类遗传资源国际合作科学研究的行政许可决定等开展相关工作。
盖章：
年 月 日
主要研究者意见
我承诺提供的申请内容真实，并承诺严格按项目的方案规定开展研究，按中国人类遗传资源行政审批许可的要求开展相关活动。
签字：
年 月 日
药物临床试验机构办公室审批意见
签字：
年 月 日