双眼皮手术协议书格式

双眼皮手术协议书格式
甲方（患者）：_____________________
身份证号码：_____________________
联系电话：_____________________
乙方（医疗机构）：_____________________
医疗机构执业许可证号码：_____________________
法定代表人：_____________________
联系电话：_____________________
鉴于甲方希望接受双眼皮手术，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供此项服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术内容
1.1 乙方将为甲方提供双眼皮手术服务，手术方式为_________（全切/埋线/微创等）。

1.2 手术的具体方案由乙方根据甲方的眼部状况确定，并在术前与甲方充分沟通。

第二条手术费用
2.1 手术费用总计为人民币_________元（大写：
____________________）。

2.2 甲方应在手术前一次性支付全部手术费用。

第三条术前准备
3.1 甲方应按照乙方的要求进行术前检查，确保身体状况适合手术。

3.2 乙方应向甲方提供术前须知，并确保甲方充分理解手术风险及可
能的并发症。

第四条手术风险及并发症
4.1 乙方应明确告知甲方手术可能存在的风险和并发症，包括但不限
于感染、出血、瘢痕、不对称等。

4.2 甲方已充分了解并接受手术可能带来的风险和并发症。

第五条术后服务
5.1 乙方应提供必要的术后护理指导，并在必要时提供复诊服务。

5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以保证手术效果。

第六条保密条款
6.1 双方应对本协议内容以及甲方的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

第七条违约责任
7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权终止手术服务，并要求
甲方承担违约责任。

7.2 如乙方未按约定提供手术服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。

第八条争议解决
8.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不
成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他
9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方盖章：_____________________
法定代表人签字：_____________________ 日期：____年____月____日。