急性胰腺炎护理查房

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（二）既往身体状况
1.既往史：患高血压1+年，自服药物控 制血压，否认糖尿病、心脏病、慢支炎、 肺 气肿等慢性疾病，无食物、药物过敏史，无 外伤、手术史，无输血史。 2.家族史：否认家族遗传病史 3.个人史：出生并长期居住于成都，否认 疫源地及地方病流行区居住史，无烟酒等嗜 好，无精神创伤史，50岁绝经，育一女。
水电解质平衡紊乱
【相关因素】 1.长时间禁食。 2.频繁呕吐。 3.炎症致使大量液体积聚在腹腔，引发低钾血症。 4.大小网膜、肠系膜、腹腔后脂肪发生溶解，与钙离子结合成皂 化斑，消耗大量钙离子，引发低钙血症。 【护理措施】 1.监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足。 2.观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质，记录24小时出入液 量，为准确估计输液量提供依据。 3.观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在。 4.按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持 电解质平衡。 5.遵医嘱补充液体量及电解质（氯化钾、葡萄糖酸钙），并根据 检验结果随时调整补充物质。
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体格检查
T：36·5°C，P：83次/分，R：20次/ 分，BP：162/83mmHg,皮肤巩膜无黄染。腹部 稍丰满，未见既往手术疤痕，无胃肠型及蠕 动波，腹软，中上腹及左上腹压痛，反跳痛， 无肌紧张，墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性， 肠鸣音尚可。
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与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1.腹部CT提示：急性胰腺炎 2.血清淀粉酶>1300U/L
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舒适的改变
【相关因素】 1.疼痛。 2.恶心、呕吐、腹胀。 3.胃管刺激。 4.体温升高。 5.病人角色的强化。 【护理措施】 1.遵医嘱给予止痛、止吐药（维生素B6、胃复安）。 2.持续胃肠减压和灌肠以减轻腹胀，操作前讲解其作用及重要性， 使病人 重视，安插前用石蜡油将管道充分润滑，插管动作要轻柔、 熟练 3.留置胃管时给予口腔护理，每天2~3次，也可协助病人漱口。 4.拔胃管前将胃液抽吸干净后拔除，清理鼻腔，给予口腔护理。 5.给予超声雾化吸入，每天2次，或给予润喉片，减轻咽喉部不适。 6.呕吐时及时清洁口腔，并慎防吸入性肺炎的发生，为病人及时更 换被污染的床单、衣裤等。帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半 15 卧位）。
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主要治疗 1.一般治疗：二级护理，禁食禁饮， 胃肠减压。
2.对症治疗：抗炎、补液、抑酸、抑 酶、管喂中药、硫酸镁导泻。
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护理诊断及护理措施
疼痛 水电解质平衡紊乱 有体液不足的危险 舒适的改变 有口腔黏膜改变的危险 低效型呼吸型态 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 焦虑与恐惧 知识缺乏 血压升高 潜在并发症——成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
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5.在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息：①解 释病情、治疗措施及预后。②解释疼痛的原因。③解释各种 治疗性操作的安全性和必要性，解除病人的顾虑，积极配合 医疗护理。④介绍本院的医疗护理水平。 6.避免与其他医护人员在病人面前谈论病情。 7.允许家庭成员陪伴，并指导其对病人进行抚摸及按摩等， 使病人安静。 8.指导病人学习身心放松方法，如做深呼吸或想象手心发 热等缓解其恐惧与焦虑心理。
自理缺陷
【相关因素】 1.疼痛。 2.多处置管，如静脉输液管、胃管、吸氧管、心电监测导线等。 3.活动无耐力。 【护理措施】 1.向病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果。 2.向病人讲解活动的必要性，取得病人配合。 3.常巡视病人，了解病人所需并协助完成。 4.将病人常用物品，如口杯、痰杯、传呼器等放在易拿取的地方。 5.妥善固定引流管，并保留足够的长度，以免活动受限。 6.保持床单清洁、干燥，做到勤整理，勤更换，对病人做到勤擦洗、 勤按摩、勤翻身、预防褥疮的发生。 7.使用气圈、气垫床等抗压力器材，以预防局部血运障碍。 8.指导病人肢体活动，如足部伸、屈锻炼或手部握拳活动等。 9.定时给病人做肢体向心性按摩，促进血液循环，预防深静脉血栓 形成。协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等 18 意外事件发生
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潜在并发症——成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
【相关因素】 1.肺泡萎缩。 2.肺间质水肿、出血、灶性肺泡塌陷。 3.肺不张。 【护理措施】 1.向病人或家属讲解ARDS的主要原因及临床表现，以及时反应。 2.嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。 3.密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时应及时 报告医生。 4.严密监测血气分析值，随时了解SaO2的变化情况。 5.及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。 6.遵医嘱吸氧，并向病人解释其必要性，以取得合作。 7.及时准确遵医嘱给予药物治疗，严密观察病情进展。 8.准备好一切抢救药品及用物，以备及时取用。
护理查房
肝胆外科
查房人：刘婷玉 指导老师:李敏
一般资料
姓名：罗少英 性别：女 年龄：53 职业：其他职业 婚姻：已婚 民族：汉 资料来源：本人 可靠程度：可靠 入院方式：步入病房 入院时间：2015年8月1日 01:55:00 入院诊断：急性胰腺炎 高血压
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护理评估
（一）入院原因及经过
主诉：突发上腹疼痛5+小时 现病史：患者入院前5+小时，患者无明 显诱因出现左中上腹持续性胀痛， 阵发性加 重，伴恶心，呕吐胃内容物，无发热畏寒， 无反酸、嗳气、黑便、无腰痛，皮肤巩膜未 出现黄染，查CT提示胰腺肿大，急诊科以急 性胰腺炎收入。
有口腔黏膜改变的危险
【相关因素】 1.留置胃管的刺激。 2.长时间的禁食。 3.频繁呕吐。 4.体温升高。 5.机体抵抗力降低。 6.大剂量联合使用抗生素。 【护理措施】 1.密切观察记录口腔黏膜的变化情况。 2.向病人讲述口腔感染的危害性:口腔感染可导致呼吸道并 发症的发生，延缓机体的康复，使其能积极配合口腔护理的 实施。 3.坚持做好病人的口腔护理，予以口腔护理，每日2次。 4.口唇干裂者，嘱患者用棉签沾少量温水湿润唇部。
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低效型呼吸型态
【相关因素】 1.久病体弱，咳痰无力。 2.腹胀。 3.留置胃管。 4.卧床时间较长。 【护理措施】 1.遵医嘱吸氧，3L/分。 2.向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅、增 加内外环境的气体交换，使其能积极配合。 3.妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。 4.保持室温在18~22℃，湿度在50~60%。 5.给予雾化吸入及拍背，雾化吸入每天2次，每次20分钟。 6.鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰：病人取半坐卧位，进行深 而慢的呼吸，屏气3~5秒，然后慢慢呼气且尽量呼尽，第二次吸气 时，屏住呼吸用力从胸部咳出，进行短促有力的咳嗽，将痰从深部 咳出，必要时给予示范。 17 7.协助病人经常变换体位，并给予叩背促其咳嗽排痰。
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疼痛
【相关因素】 1.胰腺炎性肿胀，及其周围组织坏死。 2.胰腺缺血坏死。 【护理措施】 1.绝对卧床休息，腹痛时协助病人取弯腰前倾坐位或屈 膝弯背侧卧，穿宽 松衣裤，去除饰物，以降低机体代谢 率，减轻疼痛。 2.饮食：（1）禁食和胃肠减压：禁食2~3周以上（常需 4~6周），减轻胰液分泌，促进胰腺组织修复。（2）加强 营养支持：补充水分和电解质，保证有效血容量。 3.持续胃肠减压并保持通畅，以减轻腹胀、减少胰液分 泌。 4.遵医嘱应用抑制胰腺液分泌的药物（加贝酯2支 ivgtt bid)，使胰腺分泌功能始终处于抑制状态
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护理评价
1.病人疼痛症状缓解。 2.水、电解质平衡状态已恢复，酸碱平衡失调得以纠正。 3.未发生体液不足的情况。 4.病人舒适程度有所改变。 5.无发生口腔感染，口腔黏膜没有发生改变。 6.呼吸型态有所提高。 7.无深静脉血栓的形成。 8.无压疮的发生。 9.病人焦虑与恐惧的情绪已减轻。 10.患者对相关疾病知识有一定了解。 11.患者血压降至正常水平。 12.无ARDS的发生。
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（三）现在身体状况
1、精神状态：稍差。 2、饮食、饮水情况：禁食禁饮 3、大小便情况：小便无异常，大便 未解 4、睡眠情况：欠佳 5、自理程度：欠缺自理能力
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（四）社会心理状况
1、人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立/依赖√ 紧张√/松弛 主动√/被动 内向 √/外向 2、精神情绪状态：病容貌，表情自如，神志清 楚。 3、对疾病和健康的认识：对于疾病的治疗和危 险性不了解。 4、医疗费用支付形式：自费 5、适应能力：适应 6、住院顾虑：担心医疗费用、担心疾病预后
有皮肤完整性受损的危险
【相关因素】 1.长时间卧床。 2.躯体活动受限。 3.骨隆突处皮肤受压。 4.营养状况差，抵抗力降低。 【护理措施】 1.向病人宣传皮肤护理的目的和意义：预防褥疮、保持清洁、 促进康复。 2.准确评估和记录皮肤改变情况，列出存在的危险因素。 3.帮助或督促病人定时翻身，按摩受压部位，保持床单元干 燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。 4.指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损， 避免拖拉病人。
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知识缺乏
【相关因素】 1.信息来源受限。 2.对疾病知识不了解。 【护理措施】 1.向病人及家属介绍本病与油腻食物、暴饮暴食、酗酒、胆 道疾病等诱发因素的关系及易复发性特点。劝道病人改变不良 的饮食习惯，避免暴饮暴食，采用低脂饮食，少食多餐，戒烟 酒；积极治疗胆道疾病，消除诱发胰腺炎的因素。 2.告知病人及家属易诱发胰腺炎的药物，指导并遵医嘱服药 并了解用药知识，如药物的剂量、给药途径、副作用等。 3.注意腹部症状及体征，如出现左上腹剧烈疼痛呕心呕吐及 时就诊。 4.避免情绪激动、过度劳累，保持良好的精神状况，出院4~6 周，避免举重物。
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血压升高
【相关因素】 1.情绪紧张，疼痛。 2.休息不当。 3.应激性反应。 4.患者具有高血压病史。 【护理措施】 1.绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改 变体位。 2.限制探视，减少刺激因素，防止情绪紧张或激动。 3.密切观察心率、血压，每30分钟一次。 4.遵医嘱给予降压药物（拜洛同 口度、持续时间及 伴随症状。 6.向病人解释引起腹痛的原因、治疗及护理措施， 以减轻其恐惧心理。 7.遵医嘱应用止痛药物（曲马多 1支 肌肉注射）， 禁用吗啡，以免Oddi括约肌收缩加重病情。 8.按医嘱使用抗生素预防和控制感染（仙必他2.5g ivgtt q8h 源必肖 5g ivgtt bid）。 9.遵医嘱管喂中药一剂，一天三次。 10.遵医嘱管喂硫酸镁，导泻，以减轻病人腹胀与 疼痛。 11.为病人创造安静、舒适的病房环境，减少不良 刺激。 12
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焦虑与恐惧
【相关因素】 1.腹痛剧烈及病情进展急骤，病情反复。 2.死亡威胁。 3.担心疾病预后。 4.住院费用高，经济负担重。 【护理措施】 1.对待病人和蔼可亲，向病人及家属介绍主管医护人员及病房环境或有 关规章制度，帮助病人尽快熟悉、适应病房环境。 2.加强与病人沟通，鼓励病人叙说恐惧的心理感受，评估病人恐惧焦虑 的程度。 3.帮助病人分析恐惧的原因，知道病人通过自我调节，以减轻或消除恐 惧。 4.以镇静的态度、熟练的操作协助医生迅速采取有效的方法缓解病人的 疼痛，使病人产生信任感和安全感。
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有体液不足的危险
【相关因素】 1.反复呕吐。 2.长时间禁食。 3.长时间胃肠减压。 4.腹腔内、腹膜间隙大量渗出，大量液体丢失在第三间隙。 【护理措施】 1.向病人讲解补充液体对抢救其生命的重要性，取得病人配合。 2.保持静脉输液通畅，遵医嘱给予静脉输液，补充足够的水、电解 质，禁食病人每天液体入量应达到3000ml以上，根据病情及时调整输 液速度。 3.准确记录24小时液体出入量及每小时尿量、尿比重，以调整输液 量。 4.持续胃肠减压时要及时抽出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、 量和性质。 5.严密观察生命体征变化，每1~4小时一次，有异常时及时报告医生。 6.病人皮肤黏膜色泽、弹性有无改变，判断失水程度。 7.口渴时用湿棉签湿润嘴唇。