妇幼保健院院感制度汇编

目录
1.手卫生管理制度
2.医院感染管理制度
3.一次性无菌医疗用品购进使用管理制度
4.治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
5.医院消毒隔离制度
6.医护人员职业防护制度
7.医院洗衣房感染管理制度
8.理疗科医院感染控制制度
9.手部卫生实施规范
10.医院感染管理科工作制度
11.医院感染管理数据统计分析制度
12.消毒药械购进使用管理制度
13.门诊、急诊消毒隔离制度
14.环境卫生学监测制度
15.肠道门诊感染管理制度
16.检验科感染管理制度
17.口腔科感染管理制度
18.病房感染管理制度
19.医院感染培训制度
20.换药室感染管理制度
21.医院污水处理感染管理制度
22.医院感染管理委员会会议制度
23.放射科染管理感制度
24.医院感染病例监测、报告与控制制度
25.分娩室感染管理制度
26.母婴同室感染管理制度
27.内窥镜室感染管理制度
28.门诊、急诊感染管理制度
29.消毒供应室感染管理制度
30.手术室感染管理制度
31.消毒灭菌设备维护保养制度
手卫生管理制度
一、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。

二、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。

三、重点部门如、感染科、新生儿室、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室必须安装非手触式水龙头开关。

四、洗手液的容器定期清洁和消毒，禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品、毛巾或设施应避免造成二次污染
六、每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有感染时及时进行监测。

七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

八、医务人员正确掌握洗手及手消毒指征。

九、医务人员手无可见污染物时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

十、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《传染病和防治法》，《传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

一次性无菌医疗用品购进使用管理制度
一、医院感染管理科负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。

二、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业/经营企业许可证》等相关
证件。

三、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。

并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

四、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

五、严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20，距墙壁5。

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

六、使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。

对一次性使用医疗器具应计划领取。

使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反映、感染或其他异常情况时，必须立即停止使用并及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科及一次性医疗器械采购部门。

八、一次性使用无菌医用器具用后须按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
一、人员管理
1.专人管理，相对固定。

2.工作人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。

3.非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。

4.操作前后应严格洗手，必要时用速干手消毒剂擦手。

二、环境管理
1.环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。

2.地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2～3次。

3.严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。

4.污物与污染敷料应放感染性废物桶内，每日专人回收处置，并清洁桶一次。

破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料双层密封运送集中处置，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

5.每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每季度进行一次环境卫生学监测。

三、无菌物品管理
1.无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。

2.灭菌物品必须一人一用一灭菌。

3.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24h，提倡使用小包装。

4.抽出的药液，开启的静脉用无菌液体，超过2h后不得使用。

5.使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。

6.一次性使用输液器、注射器使用后按损伤性和感染性废物分类收集；利器装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。

7.换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。

换药所用溶液开启后使用时间不能超过24h，并有明显标记。

先换清洁伤口，后换污染伤口，器械使用后应及时冲洗并湿保存，使用戊二醛溶液浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有投入时间。

侵入人体皮肤或组织的器械必须经灭菌后方可使用。

医院消毒隔离制度
一、人员管理：医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程，严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。

二、感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2009版）》和《医疗机构
传染病预检分诊管理办法》要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。

感染性疾病科严格按照《建筑布局与隔离要求》和不同传播途径疾病的隔离与预防，进行设置管理。

三、按照《一次性使用医疗卫生用品管理制度》和《医院消毒药械购置、验收、使用管理制度》正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后应及时进行无害化处理。

四、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒，所有诊疗物品一用一消毒或灭菌。

五、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、婴儿室、病房等，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，每日空气消毒
1-2次，有污染随时清洁消毒。

重点部门医务人员手、物体表面及空气定期进行细
菌学监测。

使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

六、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按《建筑布局与隔离要求》和不同传播途径疾病的隔离与预防要求处理。

七、医院污染物、污水处理严格按照医疗废物处置规范执行，生活垃圾、感染性废物必须分开放置，日产日清。

感染性废物由医务人员负责在产生地分类放到专用污桶内，并装入有明显标记的黄色袋内，由专职人员进行收集，运送，做好称重、封口及交接记录。

生活垃圾用黑色袋装，集中处理，污水处理必须符合国家标准要求：余氯≥6.5，大肠菌群≤900,肠道致病菌、结核杆菌不得检出。

八、锐器伤的防范：如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访，并严格按《医务人员锐器损伤处置》执行。

医护人员职业防护制度
1.基本防护：
防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。

着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

2.加强防护：
防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；
隔离衣：进入传染病区时；
防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；
外科口罩：进入传染病区时；
手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；
面罩：有可能被病人的体液喷溅时；
鞋套：进入传染病区时。

3.严密防护：
防护对象：进行有创操作，要给病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。

要求：在加强防护的基础上，应使用面罩
4.锐器损伤防护：
①处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；
②对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施；
③做到安全注射，做到对接受注射者无害；实施注射操作的医务人员不暴露可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害；注射行为对环境无危害。

减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射都是安全的；安全处理注射后废弃物；
④减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会；
⑤永远不要重新带帽、修整、或从注射器上取下针头；
⑥不要重复使用一次性无菌器具。

5.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：
医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面
部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗
和护理操作时必须戴双层手套。

（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并
特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理
设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

（6）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后
的针头、刀片等锐器。

6.消毒工作中的个人防护
消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。

（1）热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及可
能对操作人员造成的灼伤事故。

（2）紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。

（3）气体化学消毒剂：应防止有毒有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该
类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。

（4）液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

（5）处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能的刺伤发生。

7.微生物实验室安全与防护
（1）在工作区内禁止饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。

（2）实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。

（3）工作台每天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消毒、清洗；
（4）进入无菌室必须穿工作服，戴口罩、帽子。

（5）在各种操作进程中均应尽量避免或减少气溶胶产生。

（6）实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。

（7）工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时要洗手。

（8）凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室监督员或实
验室主任，并做好书面记录及采取相应措施。

结核杆菌的培养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。

（9）有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核杆菌培养、感
染性组织等。

（10）工作人员在进入实验室工作区前，应在专用的更衣室（或缓冲间）穿着背开式工作服或其它防护服。

工作完毕后必须脱下工作服，不得穿工作服离开实验室。

可再次使用的工作服必须先消毒后清洗。

（11）工作时必须戴手套（两副为宜）。

一次性手套必须先消毒后丢弃。

（12）在实验室中必须配备有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水，且易于取用。

可配备应急药品。

8.职业接触抗肿瘤药物的防护
工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体；尽量减少化疗药物对环境的污染。

条件许可的情况下配制抗肿瘤药物应在专用房间、专用的层流安全柜内，由专人集中完成药物配制。

医院洗衣房感染管理制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗
消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。

工作服单独洗，被血液、体液
污染的物品应单独消毒、清洗。

消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染
的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。

污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。

理疗科医院感染控制制度
1、一次性针灸针、小针刀在有效期使用，用后收集到锐器盒中。

2、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

3、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

4、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。

5、每日紫外线照射空气消毒1-2次，各种台面、地面用500mg/L含氯消毒液擦拭，定期空气细菌培养。

6、各种拔罐数量充足，每人一个，使用后的玻璃火罐，必须浸泡消毒、清洗待干后备用。

手部卫生实施规范
一、医务人员在下列情况下应当洗手(洗手指征)：
直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。

接触病人黏膜，破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液，体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

穿脱隔离衣前后，摘手套后。

进行无菌操作前，处理清洁，无菌物品之前，处理污染物品之后。

手有可见的污染物或者被病人的血液，体液污染后。

进入和离开病房前后。

二、医务人员洗手的方法：
采用流动水洗手，使双手充分浸湿。

取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌，手背，手指和指缝。

认真揉搓双手至少一五秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背，指尖和指缝，具体揉搓步骤为:
①掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

②手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。

③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量手消液消毒。

① 掌心对掌心搓揉②手指交叉，掌心对手背搓揉③手指交叉，掌心对掌心搓揉④双手互握搓揉手指⑤拇指在掌中搓揉⑥指尖在掌心中搓揉【注意事项】
洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指缝，指关节及配戴饰物的部位等。

洗手使用皂液，在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。

禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

手洗净后应用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、医务人员下列情况下应当进行手消毒(手消毒指征)： 1、检查，治疗，护理免疫功能低下的病人之前。

2、出入隔离病房，重症监护病房，新生儿重症病房等医院感染重点部门前后。

3、接触具有传染性的血液，体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物
品后。

4、双手直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传染病人污物之后。

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

四、医务人员手消毒的方法：
取适量的速干手消毒剂于掌心;
严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;
揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

【注意事项】
手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传
染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套
不得重复使用。

五、医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求:
1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤52。

Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流
洁净手术室，层流洁净病房，普通手术室，产房，普通保护性隔离室，新生儿监护室，重症监护病房等。

2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤102。

Ⅲ类区域包括儿科病房，妇产科检查室，注射室，换药室，治疗室，供应室清洁区，急诊室，化验室及各类普通病房和房间等。

3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤102 。

4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

六、医务人员手卫生的五个重要时刻：
1、无菌操作前；
2、接触患者前；
3、接触患者后；
4、接触患者体液、血液、排泄物后；
5、接触患者周围环境后。

七、手卫生设施和用品的配备：
1、处置室，换药室，病房等应设有流动洗手设施；手术室，产房，重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。

提倡使用皂液。

如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

尽可能使用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手。

小毛巾应一用一消毒
医院感染管理科工作制度
一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务技术和管理水平。

二、负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

三、据实际情况开展全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类汇总。

四、每季对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年督促设备人员对全院空气消毒机进行一次检测、维护。

五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室绩效挂钩。

六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

七、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。

八、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。

九、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

十、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

十一、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。

十二、协助科室逐步落实抗菌药物的管理措施，督促细菌室定期向临床提供药敏结果。

十三、监督、指导污水处理站、医疗废物暂存点的工作，有效管理医疗废物处置，保证污水处理达标排放。

医院感染管理数据统计分析制度。