关于自来水的调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解您对自来水的使用情况及满意度，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别是：
□ 男
□ 女
2. 您的年龄是：
□ 18岁以下
□ 18-25岁
□ 26-35岁
□ 36-45岁
□ 46-55岁
□ 56岁以上
3. 您所在的城市是：
________________
4. 您家居住区域是：
□ 住宅小区
□ 乡村
□ 其他（请注明）：______________
二、自来水使用情况
5. 您家庭人口数量是：
□ 1人
□ 3人
□ 4人
□ 5人
□ 6人及以上
6. 您家庭税前月总收入为：
□ 5000元以下
□ 5000-10000元
□ 10000-20000元
□ 20000-50000元
□ 50000元以上
7. 您家每月的水费支出为：
□ 50元以下
□ 50-100元
□ 100-200元
□ 200元以上
8. 您家庭对自来水的使用主要包括以下哪些方面？（多选）
□ 烹饪
□ 洗涤
□ 浴室
□ 灌溉
□ 其他（请注明）：______________
9. 您是否使用自来水烧水饮用？
□ 否
10. 您是否自己在家做饭？
□ 是
□ 否
11. 您关心自来水质的污染问题吗？
□ 非常关心
□ 比较关心
□ 一般
□ 不关心
12. 您认为自来水质的污染对您的生活影响大吗？
□ 非常大
□ 比较大
□ 一般
□ 不大
三、自来水满意度评价
13. 您对自来水的水质总体是否满意？
□ 非常满意
□ 比较满意
□ 一般
□ 不满意
14. 您家在最近2年中，是否遇到过水质异常的情况？
□ 从来没有
□ 1-5次
□ 6-10次
□ 10次以上
15. 在出现的水质异常情况中，主要是以下哪种问题？（多选）
□ 水黄
□ 水白
□ 异味
□ 有杂质
□ 其他（请注明）：______________
16. 最近三个月内，家里有停水的情况吗？
□ 没有
□ 1-5次
□ 6-10次
□ 10次以上
17. 您是否关注当地自来水公司的微信公众号？
□ 是
□ 否
18. 您一般通过何种方式获得停水信息？（多选）
□ 自来水公司微信公众号
□ 收费员微信朋友圈
□ 便民信息发布平台
□ 朋友转发（告）或电话通知
□ 其他或者无获得方式
19. 您对自来水公司供水服务的总体满意度。