改良STARR手术治疗直肠前突25例临床观察

改良STARR手术治疗直肠前突25例临床观察
贺平;杨超;刘宁
【摘要】目的评价改良STARR手术治疗直肠前突的临床疗效.方法对25例直肠
前突患者采用改良STARR手术治疗的临床资料作回顾性分析.结果术后随访6个月,痊愈21例,占84%,显效2例,占8%,有效2例,占8%,总有效率为100%.未发生
重大并发症.结论改良STARR手术治疗直肠前突具有经济安全、创伤小、恢复快、并发症少的特点.
【期刊名称】《结直肠肛门外科》
【年(卷),期】2010(016)006
【总页数】3页(P344-346)
【关键词】直肠前突;改良STARR;临床观察
【作者】贺平;杨超;刘宁
【作者单位】成都肛肠专科医院,四川成都610015;成都肛肠专科医院,四川成都610015;成都肛肠专科医院,四川成都610015
【正文语种】中文
【中图分类】R657.1
从2009年5月至2010年2月,笔者采用改良STARR手术治疗直肠前突患者25例,取得了很好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法
1.1 纳入标准 (1)临床表现:在排除器质性便秘的基础上,诊断前症状出现至少6个月,且近3个月症状符合以下标准。

①必须满足以下2项或2项以上:a.至少25%的排便感到费力;b.至少25%的排便为干球状便或硬便;c.至少25%的排便有不尽感;d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感;e.至少25%的排便需要用手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持);f.排便次数＜3次/周。

②在不用缓泻药时很少出现稀便。

③没有足够的证据诊断IBS(Irritable bowel syndrome,肠易激综合征)。

(2)指检:肛管上端直肠前壁可触及一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区,嘱患者做用力排便动作时,该凹陷加深。

(3)排粪造影:显示排便时直肠前下壁向前突出,相应部位的直肠阴道隔被推移变形,钡剂通过肛管困难。

前突的形态多呈囊袋状,鹅头角状或土丘状,边缘光滑。

(4)术前ODS评分[1]≥7分。

(5)根据排粪造影显示的直肠前突深度(6～15mm为轻度,16～30mm为中度,30mm以上为重度)≥16mm以上者。

1.2 一般资料本临床观察中,25例患者全部为女性患者,其中中度直肠前突患者10例,重度直肠患者15例。

年龄35～70岁;病程2年至35年。

上述患者中合并内痔20例,合并直肠黏膜内脱18例。

1.3 方法完善术前相关检查,采用1.5%利多卡因20mL行腰俞穴麻醉,手术采用膀胱截石位,手术吻合器为一次性器械。

先在直肠前突最明显处(距齿线5～6cm)的最左侧(约在 2点位)进针,深达肌层,沿逆时针方向做连续螺旋状缝合,至直肠前突最明显处的右侧(约10点位)止并打结,以留作牵引线。

然后在距齿线上方约3～4cm处作一荷包缝合,深达黏膜下层,并打结以留作荷包牵引线。

用带线器将其与前缝线从吻合器两侧孔分别牵出,适当牵引,使要切除的组织进入吻合器套管内,收紧吻合器,检查阴道壁,击发同时完成对远端直肠前壁及环状直肠黏膜的切割和吻合。

然后检查吻合口有无出血,如有明显出血点,可行“8”字缝扎止血。

术后止血药静滴3d,选择适当、足量抗生素静滴3～5d预防感染及对症处理,每天常规换药。

2 结果
2.1 疗效判定标准手术疗效判断采用症状评分与直肠前突深度的修复结果相结合
的方法进行判断。

疗效评分采用尼莫地平法,直肠前突深度修复标准参照1999年
中华医学会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》。

疗效评分:疗效评分=(术前ODS积分-术后ODS积分)/术前ODS积分×100
痊愈:疗效评分≥95%,排粪造影前突深度＜5mm;
显效:疗效评分＜95%≥70%,排粪造影前突深度减少12～15mm;
有效:疗效评分＜70%≥30%,排粪造影前突深度减少8～11mm;
无效:疗效评分＜30%,排粪造影前突深度基本无改变。

总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%
2.2 疗效痊愈21例,占84%,显效2例,占8%,有效2例,占8%,总有效率为100%。

术后并发症方面,术后疼痛2例(8%),经肌注杜冷丁后缓解,术后尿潴留3例(12%),
其中1例行保留导尿。

肛门坠胀3例(12%),经中药口服及保留灌肠等处理后1个
月内坠胀消失,术后未发生大出血、感染、直肠阴道瘘、性交困难及肛门失禁等。

术后随访6个月均未复发。

3 讨论
直肠前突(Rectocele,RC)是直肠前壁向前突入阴道后壁而形成的囊袋,亦称直肠前
膨出,系指直肠前壁疝入阴道的一种病理状态。

发病率较高,约为75%～81%,绝大
多数患者为女性,其中又以老年经产妇及子宫切除术后多见,其临床表现主要为排便
困难,部分患者需在肛周、阴道内加压协助排粪,严重者需手指伸入直肠腔内挖出粪块。

是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一,约占女性功能性排便障碍性疾病的30%～60%[2]。

直肠前突的发生主要归咎于直肠阴道隔(Rectovaginal Septum,RVS)的薄弱、缺损,然而造成直肠阴道隔薄弱、缺损的原因是多方面的,直肠阴道隔发育不良,长期便秘
或分娩造成的直肠阴道隔损伤,生理或病理因素造成雌激素水平下降而致直肠阴道
隔的退行性改变等诸多因素,皆可成为直肠前突的诱因[3,4]。

此外笔者在长期的临
床观察上发现:一方面直肠前壁在长期的重力及牵引力作用下,致直肠壁变得冗长,使得变薄的直肠壁缺少肌肉支持;另一方面随着年龄的增大,组织结构的退行性改变也
是引起直肠前突的重要原因。

STARR术(Double Stapled Transanal Rectal Resection),即吻合器经肛门直肠部分切除术,该术式治疗直肠前突是近年来意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式,此术式已在欧洲几家研究所里受到评估,其早期的研究和观察结果显示
这种新术式较其他治疗直肠前突的可行性治疗方法而言,在治疗效采用PPH及STARR术施行治疗,结果显示采用STARR术比采用单纯PPH治疗具有明显优势。

国外文献报道其成功率(含术后1年随访)60%～90%[5]。

国内自2004年以来,相
继在多家医院开展,报道其治愈率(含术后1年随访)均为100%,均无术后出血、肛
门失禁、直肠阴道瘘、盆腔周围脓肿、性生活障碍等并发症。

改良STAAR手术只需一把PPH吻合器,其中对直肠前突部位进行连续螺旋状缝合
切除,
切除了远端“多余的”直肠,即针对性的切除前突,祛除引起机械性梗阻的解剖学病因。

被切除的部分“没有肌肉层”的远端直肠被解剖结构正常的直肠所取代,具有
正常的顺应性和维持足够的肠腔内压力的能力,同时缩短并加固了直肠阴道隔,且吻
合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连,加强了直肠前壁的力量。

直肠不再扩张,且不再向
阴道突出,直肠前突得到了纠正,恢复了正常的排便解剖生理结构,而且同时治疗了直肠黏膜内脱、内痔等疾病,从而消除了上述疾病引起的各种临床症状,提高了临床疗效。

改良STARR手术在治愈率及总有效率上与临床报告的STARR手术疗效相仿,且作为一种新的手术治疗方式既遵循了原术式的理论依据,又简化了操作,同时将原术式
的“双吻合器”变为“单吻合器”,极大地节约医疗成本、避免了医疗资源的浪费。

具有经济安全、创伤小、恢复快、并发症少的特点。

参考文献
[1] Boccasanta P,Venturi M,Calabro G,et al.Stapled transanal rectal resection in solitary rectal ulcer associated with prolapse of the rectum:A prospective study?[J].Dis Colon Rectum,2008,51:348-354.
[2] Douglasa OF.A clinical approach to constipation[J].Clinical Cornerstone,2002,4(4):11-21.
[3] 黄乃健主编.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:1002.
[4] 张东铭,直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础[J].结直肠肛门外科杂志,2007,13(5):328-329.
[5] Gagliardi G,Pescatori M,Altomare DF,et al.Results ,outcome predictors and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation[J].Dis Colon Rectum,2008,51:186-195.。