糖尿病足的辨证分型与治疗要点

糖尿病足的辨证分型与治疗要点
摘要：据国内资料表明，随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足患者已经
达到糖尿病患48.5%，约占截肢患者的50%。

治疗糖尿病足对于临床医生而言仍
是巨大的挑战。

各种机制可以解释糖尿病足的难治性。

糖尿病足的愈后差别很大，这取决于足部溃疡的严重性以及感染或缺血的存在与否。

然而，要记住的最重要
的事情应该包括以下几点：合适的清创术；卸载压力；有效控制感染；局部伤口
护理策略。

关键词：糖尿病足；辨证分型；治疗要点
引言
2019年国际糖尿病联盟的最新数据显示，全球糖尿病成年患者已超4.63亿，约占世界总人口的6%。

值得注意的是，糖尿病足是糖尿病最为严重的并发症之一，约1/3的糖尿病患者存在感染风险，随着病情进展可继发糖尿病足溃疡(diabeticfootulcer，DFU)。

根据2019年IWGDF(国际糖尿病足工作组)发表的指
南可将糖尿病足溃疡分为WIFI(wound，ischemia，footinfection)和
SINBAD(site，ischemia，neuropathy，bacterialinfection，anddepth)两类，
方便临床医生使用。

部分患者由于病情恶化最终需要进行截肢，甚至死亡。

此外，糖尿病足溃疡复发较高3年后复发率可高达50%以上，严重影响患者生活质量，
因此临床亟需提高对糖尿病皮肤损伤及糖尿病足溃疡防治的重视程度。

本文着重
阐述糖尿病足的辨证分型的发生机制及治疗要点研究，以期为糖尿病患者治疗提
供参考。

1糖尿病足的辨证分型
1.1病因病机
中医古代文献中无糖尿病足病名的记载，根据糖尿病足肢端冷痛、破溃、感染、坏死等临床症状，中医学多将其归属于“脱疽”“脉痹”“筋疽”等范畴。

本院已故名医奚九一总结几十年的糖尿病足临床诊疗经验总结出除了公认的缺血、感染及神经病变三大因素外，患足肌腱变性坏死亦是糖尿病足又一重要的致病因素，于20世纪80年代首次提出“糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）”这一新病症。

糖尿病足的病因病机十分复杂，经常为多种因素共同作用的结果，与湿、热、毒、虚等因素有关，是典型的本虚标实之证。

1.2中医辨证分型
有关于糖尿病足的辨证分型百家争鸣，各有特色，同时由于糖尿病足常伴有
多种其他并发症，疾病进展十分迅速，病势凶险，因此临证需辨清标本虚实，把
握好局部与整体的辨证统一，扶正与祛邪并重。

在糖尿病足进展的急性期，多辨
为湿热、湿毒炽盛，此时则需要清热解毒祛湿为主；而在糖尿病足的缓解恢复期，多辨为虚证、瘀，治疗以扶阳、益气、通络为主。

1.2.1湿热毒盛，筋腐肉烂证患者多伴有高热、纳差，患足（肢）红肿热痛，足趾肿胀明显，患足有皮下积脓及波动感，溃破脓液量多且恶臭，蔓延迅速，可发展至全足、下肢，舌质暗红或红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或增强。

此型也多见于糖尿病足湿性坏疽，表现为足部的感染、神经病变及剧烈的炎症反应，同时也是保肢的关键期。

1.2.2气血亏虚、湿毒内蕴证患者多伴有少气乏力，精神不振，患足（肢）皮肤感觉迟钝或消失，局部红肿，创面脓液清稀，面色苍黄，口渴欲饮，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力或脉细涩，趺阳脉搏动减弱。

1.2.3气阴两虚，脉络瘀阻证患足（肢）麻木、疼痛，状如针刺，痛有定处，足部皮肤暗红或见紫斑，或间歇性跛行，或患足肉芽生长缓慢，四周组织红
肿已消，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。

1.3糖尿病足奚氏临床新分型
奚九一教授依据患者病变部位的不同，包括皮肤、肌腱、神经、血管及趾骨
等组织，把糖尿病足分为3大类型。

1.3.1皮肤变性皮损型
湿犯皮损证：表现为水疱、湿糜、跖疣或胼胝性溃疡等。

1.3.2奚氏肌腱筋膜变性坏死型（筋疽）
湿郁筋损证：①急性进展期：患足色红、灼热，波动感增强；伴肌腱变性、
水肿、坏死，形成窦道；大量稀薄棕褐色、恶臭液体溢出，创面及周围组织红肿，有明显炎症反应，可迅速蔓延全足及下肢，可危及生命。

②好转恢复期：经治疗后，局部坏死组织清除，肿胀消退，肉芽生长，创面逐渐愈合。

1.3.3血管闭塞缺血性坏死型
痰湿瘀阻证：①趾端浅瘀症：皮肤毛细血管痉挛，可见花絮状紫纹或浅紫色，压之可褪色，逐渐发展为茧壳状后脱落。

若未继发感染，一般不会导致溃疡。

抬
高苍白试验阴性或弱阳性。

②肢体血管闭塞坏死症：大、中血管粥样硬化、狭窄
闭塞，肢端缺血征明显，趾端干黑坏死；伴有间歇性跛行，静息痛明显。

大动脉
血管可听到吹风样杂音，足背及胫后动脉搏动消失，抬高苍白试验强阳性（5-
10s）。

2糖尿病足的治疗要点
2.1根据不同类型糖尿病足采取不同的治疗方法
在糖尿病足的治疗上，不应过分强调对血管闭塞缺血的治疗。

近几十年来，
对于本病的病因、发病机制、证候规范化、有效方药及预防与护理等方面，奚九
一教授提出了许多新理论、新方法指导临床实践，经过曹烨民教授的创新发展，
形成了奚氏糖尿病足诊疗体系，取得多项成果，最终确立了“因邪致瘀、祛邪为先、扶正和营、瘀去新生”的“清法”综合治疗方案。

在对坏疽的处理上，尤其
要分清是血管病变，还是因肌腱、筋膜等变性坏死所致，治疗原则和方法完全不同，肌腱、筋膜等变性坏死使用祛腐清筋术等进行治疗，血管病变则应按动脉硬
化闭塞症论治，采用手术、介入、药物等治疗。

分而治之，可取得显著疗效。

目
前有大量研究表明，许多中药或复方可以抑制糖尿病足的发生发展，改善患者自
觉症状及糖尿病足局部症状，且截肢率、病死率远低于其他一些国家文献报道的
水平。

说明在应用西药的同时，根据患者病情辨证应用中药可以取得更好的疗效。

2.2清创
局部清创在糖尿病足溃疡伤口愈合过程中发挥着重要作用，清除病灶中的坏
死和感染组织有助于帮助皮肤创面重塑，常用的清创手段主要包括外科手术清创、酶促清创及超声清创等。

慢性伤口可能是由于酶促清创功能下调造成细菌等病原
体定植而引起。

清创术在清除伤口微生物的同时，通过将慢性伤口急性化来促进
生长因子释放，由此将慢性非愈合性伤口环境转换为急性环境以促进伤口愈合。

2.3外用敷料
外用敷料能够为糖尿病足溃疡患者皮肤创面提供保护屏障，同时一些新型敷
料在杀灭细菌的同时还可加快血管及组织等的再生速度，从而促进伤口愈合。

水
凝胶、藻酸盐及水合纤维等是目前医用敷料最常用的材料，银离子等纳米粒子可
显著提升敷料的效果。

有研究表明，含碘和银的敷料具有广谱抗菌活性，在有效
发挥抗菌作用的同时几乎不会诱导产生耐药菌。

水凝胶等敷料通常具有缓释作用，可延长药物、生长因子等作用于伤口的时间，能够更好的促进伤口愈合。

不同敷
料各有优点，临床医师应根据病情及经济情况为患者选择最合适的敷料。

结语
糖尿病足有其自身的特点，尤其是以感染、神经病变为主的糖尿病足湿性坏
疽（奚氏筋疽），与下肢动脉粥样硬化所造成的糖尿病足干性坏疽（奚氏脱疽）
不尽相同，诊疗中应把握各自的特点，判断准确，分而治之。

临床实践中主张中
西医、中药内服与外用、辨证与辨病、整体与局部辨证相结合，同时借助最新的
研究手段，探索更深层次的理论研究，不断完善糖尿病足的防治工作，降低患病
率与截肢率，提升临床诊疗满意度，降低患者医疗负担。

参考文献
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