后路经椎间隙截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形

后路经椎间隙截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形马亮;许永涛;佘远举
【摘要】目的探讨后路经椎间隙截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形的疗效.方法对27例胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形患者经椎间隙截骨矫形椎弓根螺钉固定治疗.结果 27例均获得随访,时间12 ～ 25个月.Cobb角:术前21° ～
49°(39.5°±5.5°),术后3°～8°(4.5°±1.3°),差异有统计学意义(P＜0.05).无假关节形成、内固定松动断裂、矫形丢失等并发症.术后神经功能情况:1例B级恢复到C 级;2例C级恢复到D级;14例D级中7例恢复到E级,7例无恢复;10例E级仍为E级.结论后路经椎间隙截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形方法较为简便,并发症少,效果可靠.
【期刊名称】《临床骨科杂志》
【年(卷),期】2016(019)001
【总页数】4页(P11-14)
【关键词】胸腰椎陈旧性骨折;后凸畸形;椎间隙截骨;内固定
【作者】马亮;许永涛;佘远举
【作者单位】荆州市中心医院骨3科,湖北荆州 434020;荆州市中心医院骨3科,湖北荆州 434020;荆州市中心医院骨3科,湖北荆州 434020
【正文语种】中文
【中图分类】R683.2;R687.3
伤后未及时治疗以及初次手术失败等原因导致胸腰椎陈旧性骨折并脊柱后凸畸形，引起腰背部疼痛以及脊髓或马尾神经受压症状。

胸腰椎陈旧性骨折由于椎体前中部分的骨质压缩，常伴有伤椎上缘椎间盘的损伤，椎体后上缘的骨赘突出压迫后方神经，陈旧性椎间盘已难以恢复既往功能，保留此椎间盘已无意义[1]。

2010年1月～2014年1月，我科采用后路经椎弓根椎间隙截骨矫形治疗27例胸腰椎陈旧
性骨折并后凸畸形患者，疗效满意，报道如下。

1.1 病例资料本组27例，男13例，女14例，年龄28～74岁。

骨折部位：
T12 5例，L118例，L2 3 例，L3 1例。

骨折部位曾行非手术治疗25例，曾行手术治疗2例。

椎管内伤椎骨折块后凸并椎管狭窄者23例，其中有神经症状者17例。

术前Cobb角21°～49°(39.5°±5.5°)。

所有患者均有腰背部疼痛及酸胀疲劳感。

术前神经功能按ASIA级：B级1例, C级2例,D级14例,E级10例。

受伤至本次手术时间10个月～13年。

术前测量及截骨设计，摄脊柱全长X线片，在矢
状位X线片上测量确定拟截除的伤椎范围。

1.2 手术方法全身麻醉。

患者俯卧位。

常规后正中入路，暴露伤椎及相邻椎体，畸形不严重时暴露上下各1个椎体，邻近椎体置钉。

畸形严重时暴露上下各2个
椎体，邻近2个椎体置入椎弓根螺钉8枚。

将伤椎节段全椎板及邻近上位椎体的
下关节突，部分椎板切除，显露硬脊膜及伤椎两侧的椎弓根和横突。

一侧安装连接棒临时固定，对侧咬除上关节突，显露椎弓根中上缘，咬除部分椎弓根后进入椎体，保护好硬脊膜及神经根。

先咬除松质骨，再去除椎体两侧皮质骨及后缘凸向椎管内的骨块，向上直达椎间隙，摘除退变的椎间盘组织，刮除上位椎体下缘终板，向前剥离至椎体前方，保留椎体前方部分骨质。

更换连接棒位置，同样方法处理另一侧，C臂机透视确认截骨范围，安装两侧连接棒，交替加压缓慢矫正后凸畸形后安装长度合适的连接棒，内螺帽锁死。

截骨后残留间隙内大量植骨，创面仔细止血，放置负压引流管。

1.3 术后处理补液、脱水及对症治疗， 24 h内应用抗生素。

术后24～48 h拔除引流管。

在床上行双下肢踝泵练习，直腿抬高，膝关节屈伸功能锻炼。

术后2
周拆线，拆线后进行腰背肌功能锻炼。

术后2个月佩戴腰围保护下逐渐下床活动。

1.4 统计学处理采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析。

术前、术后Cobb 角比较采用t检验。

本组未发生脑脊液漏、神经损伤等并发症。

患者均获得随访，时间12～25 个月。

术后Cobb 角3°～8°(4.5°±1.3°)，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，平均
矫正35°。

截骨面均骨性愈合。

无假关节形成、内固定松动断裂、矫形丢失等并发症。

患者腰背部疼痛均明显改善。

术后神经功能情况：1例B级恢复到C级；2例C级恢复到D级；14例D级中7例恢复到E级，7例无恢复；10例E级仍为E 级。

典型病例见图1、2。

3.1 胸腰椎陈旧性骨折手术指针不伴神经损伤的胸腰椎骨折若早期没有得到正
确的治疗，后期骨折畸形愈合，脊柱后凸畸形，严重者还可伴有侧凸及旋转畸形，造成脊柱负重力线的改变、腰椎退变及失稳，从而出现腰背部疼痛、酸胀、驼背等情况[2]。

由于邻近节段继发椎间盘退变、椎管或神经根管狭窄，可引发神经压迫
症状[3]。

胸腰椎陈旧性骨折往往伴有伤椎后缘的骨折块或增生的骨赘，在后凸畸
形加重时造成对后方脊髓或马尾神经的压迫。

本组患者中大多数就是因为伴有神经压迫症状才来就诊。

对胸腰椎陈旧性骨折患者出现严重的外观畸形、局部疼痛及有神经压迫症状时均应考虑手术治疗[4]。

3.2 胸腰椎陈旧性骨折手术入路选择对于胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形手术方
式有前路、后路及前后路联合等术式。

前路手术视野充分，直视下减压，可有效去除椎体后缘对后方神经压迫的骨块。

所以有学者建议对于伴有明显神经压迫症状的患者行前路减压、撑开矫形内固定术[5]。

但前路手术创伤较大，对周围脏器有激
惹，术后有气胸、腹胀等并发症可能[6]。

对于部分畸形较严重患者单纯通过前路伤椎部分切除撑开往往不能获得满意的矫形，且前路撑开有损伤脊髓或马尾神经、主动脉破裂、急性胃扩张或穿透性溃疡、肠系膜上动脉血栓形成等并发症，这些并发症均与使用较大外力、脊柱在短时间内遭到牵拉延长有关[7]。

从生物力学上考虑，前路内固定为前柱及部分中柱的固定，螺钉位于椎体内，其稳定性不及后路的椎弓根螺钉三柱固定，因此存在内固定失败，远期矫形丢失的可能[8]。

采用前后路联合的手术方式，可达到减压及牢靠固定的目的，但手术时间长，创伤大，并发症多；联合胸腔镜下侧前路手术减压植骨及后路椎弓根螺钉固定手术也取得了较好的效果[9]。

随着脊柱后路技术的发展，对于椎体肿瘤、结核等病变都可以采用后路手术完成。

后路手术可以直接切除伤椎椎体后方压迫后方神经的部位。

截骨后，通过后方椎弓根钉棒系统逐渐加压或撑开前柱，矫正后凸畸形，达到减压、矫形及固定的目的[10]。

3.3 脊柱后凸畸形的矫形方式比较目前对于脊柱后凸畸形的后路矫形方式有S-P截骨、经椎弓根椎体截骨及后路椎体节段切除截骨等[11]。

S-P截骨稳定性差，需要对前方撑开达到矫形目的，会引起神经和血管损伤，而且畸形矫正程度有限，由于椎体后缘的骨赘压迫，S-P截骨不能解除此部位的压迫。

经椎弓根椎体截骨也称为“蛋壳技术”，通过椎弓根逐渐切除部分椎体之间部分，最后切除椎体边缘，对伤椎之间截骨减压后对间隙行加压闭合，稳定性较好，该方法一般仅可以矫正40°左右的后凸畸形；但对截骨平面需准确把握，需特别注意对椎体残留骨量的保留，否则椎体闭合后由于骨量缺失，稳定性不佳。

若伤椎前方压缩明显，椎体骨量不够时不适合采用此术式[12]。

后路椎体节段切除截骨，切除后凸的椎体，可以矫正60°以上的后凸畸形，是目前治疗严重后凸及合并侧凸等畸形的较好的方法，但手术创伤较大，失血较多，对术者技术水平要求较高，截骨后闭合时后方压缩程度较重，操作不当容易造成神经损伤[13]。

3.4 经椎间隙截骨的优点由于胸腰段对活动度要求不是太高,而且椎体骨折往往伴有椎间盘的损伤，损伤的椎间盘已没有保留的意义，所以，我们采用经椎弓根、损伤椎间隙的截骨方式矫正后凸畸形。

与经椎弓根椎体截骨相比，椎弓根及椎间隙较好辨认，操作较为简单，切除伤椎后缘压迫后方脊髓或马尾神经的骨块，可以有效解除神经的压迫，有利于神经功能的恢复。

切除了病变的椎间盘，增加了脊柱的稳定性。

由于前方无椎体骨质的阻挡，后方间隙闭合较为容易，畸形矫正度数大于经椎弓根椎体截骨。

截骨量较少，操作简单，避免损失椎体前方重要组织的风险。

上一位椎体下缘是完整的，在截除伤椎上缘后闭合后能保证有效的骨量、有效的融合，避免了后期内固定失败、矫形丢失等并发症，本组患者术后随访时无内固定失败发生。

但该术式减少了椎间孔的面积，存在神经根卡压受伤可能，所以在闭合截骨间隙时要注意神经根的松弛度。

3.5 固定节段的选择对于年龄较大、骨质较为疏松、畸形较严重的患者，我们选择长节段固定；若骨质较好则选择短节段固定，尽量保证患者的运动单元；对于曾行椎弓根钉固定的患者，术中可更换椎弓根螺钉并延长固定节段；如果骨质疏松严重，必要时可采用骨水泥强化钉[14]。

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