青年期结直肠癌的临床特点及误诊分析

青年期结直肠癌的临床特点及误诊分析
[ 08-07-21 10:54:00 ] 作者：李清晨代文杰许军编辑：studa20
【关键词】结肠肿瘤直肠肿瘤青年误诊
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。

近年来，结直肠癌的发病率一直呈上升趋势，病死率居恶性肿瘤的第二位［1］。

尽管结直肠癌青年期较少见，但新近文献资料显示，青年期结直肠癌的发病率有所增加。

且其症状隐匿、发展快、浸润转移早、恶性程度高，大多数患者对本病认识不足,待确诊时已属晚期，值得临床重视［2］。

本文就青年期结直肠癌的临床特点及误诊情况综述如下。

1 资料和方法
1.1 发病率
国外文献报道青年期结直肠癌的年龄多以<40岁为标准，但我国结直肠癌的发病率较欧美国家年轻5～10岁，故国内学者多数倾向于以<30岁为标准。

O'Connell等［3］报道国外青年结直肠癌占结直肠癌发病率的6%。

郝朗松等［4］报道国内青年结直肠癌占同期结直肠癌的8.8%。

显然同年龄组发病率国内远高于国外。

但近年国外青年期结直肠癌的发病率也有上升趋势，1973-1999年青年结直肠癌的发病率上升了17%。

Jessica［5］等认为西方的饮食结构与生活方式包括运动习惯均在青年期结直肠癌的发生中起一定作用，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动等，均为其相关的高危因素。

1.2 临床表现
Anddrew等［6］报道在青年期结直肠癌中，腹痛占65%，体重减轻占57%，便血占49%，恶心、呕吐占35%，便秘占24%，大便性状改变占19%，腹部包块占14%。

腹部包块可为瘤体本身，也可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。

肠梗阻多属晚期症状，多为慢性低位不完全梗阻，主要表现是腹胀和便秘。

全身症状可表现为贫血，全身乏力，饮食下降，体重减轻等。

1.3 肿瘤好发部位及病理类型
青年期结直肠癌好发部位依次为直肠、乙状结肠及降结肠。

常见的组织学类型有腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化癌、未分化癌，其次是鳞癌和嗜银细胞癌［7］。

杨海军［8］认为黏液腺癌在青年期结直肠癌中属绝对高发。

1.4 治疗及预后
原则是以手术切除为主的综合治疗，但手术根治率低。

朱军等［9］报道该院1980年1月至2003年7月，收治30岁以下结直肠癌患者均行手术治疗，手术根治率仅为59.6%。

经积极严格的扩大根治术可以提高5年生存率。

特别是低位直肠癌的保肛，既要考虑肿瘤距肛缘距离,又要重视肿瘤占据肠腔周径、病理分化程度、直肠周围有无浸润、与盆壁有无固定等因素。

严格掌握指征,不能因为患者年轻而放松保肛指征。

青年结直肠癌若致肠梗阻,极少合并其他脏器病变,手术耐受力强,可行Ⅰ期切除吻合，术前充分准备,术中肠道灌洗,术后定期扩肛,合理使用抗生素。

青年结直肠癌无论行根治术还是姑息手术，有条件都应接受综合治疗,术前、术后放化疗以及门静脉插管化疗［4］。

通常认为青年结直肠癌的预后较其他人群差，5年生存率低［6-7］。

但O'Connell等［10］的研究认为在Dukes A、C期患者中青年患者和老年患者的5年生存率相接近，而在Dukes B、D期患者中青年患者的5年生存率则明显高于老年组。

青年结直肠癌患者分期较晚，分级较高，但在5年生存率方面与老年组比较，差异无统计学意义或者预后较老年组稍好一些。

目前我国学者多数尚持前者的观点，蔡善荣等［11］的研究结果提示青年组与老年组5年生存率比较,老年组较高, 差异有统计学意义, 但两组的10、15年生存率差异无统计学意义。

说明生存期接近10年后,青年组与老年组结直肠癌预后相同。

多因素分析表明影响青年组患者预后的主要因素为Dukes分期和家族肿瘤史，随期别上升生存率逐渐下降，有家族肿瘤史的患者预后好,其5、10年生存率显著高于无家族肿瘤史患者。

这可能与遗传性非息肉病性结直肠癌和家族性腺瘤性息肉病的发病年龄呈低龄化的趋势有关。

Lin［12］则提出患者术前的体力状态及乳酸脱氢酶水平为决定青年结直肠癌预后的主要因素。

这可能与作者将不同的因素进行模型回归分析有关。

2 讨论
2.1 青年期结直肠癌的临床特点
2.1.1 恶性程度高分化不良型所占的比例明显高于中老年，而分化较好的腺癌却明显低于中老年。

杨磊等［13］报道恶性程度高的共占41.67%，明显高于同期中老年组的17.69%。

青年期结直肠癌中以Dukes C、D 期为多［9］，其原因尚无定论。

许多研究者考虑是否由于诊断的延误造成确诊时患者已属晚期，或可能与错配修复基因的突变有关［14-15］。

部分学者认为由于分化不良型腺癌恶性程度高，呈浸润性生长，极易向浆膜或组织侵犯，造成淋巴、血道和腹腔扩散，转移发生早。

即使恶性程度相对低的高分化腺癌，由于受青年人生理特点影响，其发展亦较30岁以上的患者快，恶性程度也显著提高。

因此，青年期结直肠癌患者的早期诊断就显得尤为重要。

2.1.2 男女发病率相近文献统计结直肠癌患者男女之比为1∶(0.6～0.8)［16］，而在青年期结直肠癌中几乎无差异［17］。

一方面可能因为我国现代女性由于社会家庭结构的变化导致她们接触致癌危险因素的机会增加，另一方面具有遗传背景的青年期结直肠癌为单基因显性遗传病，导致男女发病率相似［13］。

2.1.3 症状不典型由于结直肠癌无明显特异性症状，与肠道和腹腔内的其他许多疾病表现相类似，临床上很容易混淆。

如腹痛、腹泻、黏液脓血便，可与肠炎、菌痢等疾病表现相似。

痔、肛裂、肠息肉、肠血管畸形也可以出现血便。

腹部肿块往往要除外阑尾脓肿、肠结核、大肠粪块等。

临床因为上述原因而延误治疗，失去根治切除的例子并不少见。

出现了梗阻、腹水、贫血等中毒症状时，已提示病变到了晚期，耽误了治疗时间。

2.1.4 误诊率高青年期结直肠癌常呈隐匿性生长，青年人生长旺盛，肿瘤增长也迅速，但他们耐受力强，轻度不适不足以引起重视，当症状的出现足以迫使其就诊时，已属晚期，部分患者已失去了根治机会。

陆汉明等［18］报道青年人结直肠癌的误诊率为66.3%，常误诊为内痔、慢性肠炎、菌痢等疾病。

2.2 误诊原因分析
由于该疾病本身症状不典型，症状隐匿，部分临床医师对我国结直肠癌发病年龄早不够了解是造成误诊率较高的重要原因。

尤其有时虽诊断有误，但经过对症治疗后，症状能有短期缓解，从而使确诊延误［19］。

部分医师认为“结直肠癌主要发生年龄在40岁以上”，且对肛肠症状患者缺乏重视，只满足于一种常见病的诊断，忽视了结直肠癌的存在，而未行直肠指诊及肠镜等检查。

肠镜检查时，也有因部分镜检医师经验不足或病变不典型而漏诊。

如临床医师对于首次结果过于信赖，而未行再次活检。

此外，问诊不全，未进行家族史、既往史及手术史的询问，也是造成误诊、漏诊的不容忽视的原因。

有些疾病如家族性肠息肉病，已公认为癌前期病变。

结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切关系［20］。

文献报道，胆囊切除术后患结肠癌的危险性可能增加［21］。

最后由于经济条件限制，尤其是广大农村患者及青年人在社会中所担负的责任关系而延误就诊，甚至因为迷信思想而拒绝就医，或是求治于社会游医而致误诊。