人工膝关节翻修术手术知情同意书-TKR
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；
6)术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤；
7)术中因骨缺损严重情况，需要植骨或加用垫片；
8)术中根据具体情况，由医生确定使用的假体类型；
术后可能发生的风险和医生的对策：
1)术后再度发生感染，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术，甚至关节融合、关节切除成形术或截肢术；
医
师
告
知
【术前诊断】________________________________________________________________
【建议拟行手术名称】人工膝关节翻修术
【手术目的】控制感染，改善生活质量
【手术部位】左侧/右侧膝关节
【拟行手术指征及禁忌症】膝关节置换术后、感染松动
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
2)术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置；
3)术中术后输血、输液导致输液反应、休克；
4)术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮；
5)下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命；
6)下肢静脉炎；
7)肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力；
8)术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良；皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复；
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
术者签字：_________签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
患
者
及
委
托代理人源自意见我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
其他：________________________________________________________________。
④手术治疗，截肢术，为治疗严重膝关节置换术后感染、松动的最终手段。
【拟行手术日期】___________________________________________________________
【拒绝手术可能发生的后果】感染无法控制，引起全身感染
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
9)术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患；
10)远期感染要预防；
11)关节假体再次发生松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要再次手术；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意其他事项，如：_________________________________________________。
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【术后主要注意事项】
注意患者刀口渗血情况，定时翻身，避免长期卧床导致的并发症。
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：_______签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
术中可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命；
2)重要血管损伤致大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险；
3)神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍；
4)术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血．甲状腺功能危象、酮症酸中毒；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
___________________________________________________________________________
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
①保守治疗，应用抗菌药物控制感染，应用万古霉素控制感染
②手术治疗，行假体取出、旷置手术，如术中见患者出现关节内感染，行假体取出、旷置术，术后给予患者应用万古霉素抗感染治疗，术后3月行髋关节置换术。
③手术治疗，行膝关节假体取出术后融合术，是治疗严重膝关节置换术后感染、松动的常用方法，可迅速缓解膝关节疼痛症状，术后膝关节固定于伸直位。
XXXX医院手术知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填要求）实施该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：_________委托代理人签字：________
6)术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤；
7)术中因骨缺损严重情况，需要植骨或加用垫片；
8)术中根据具体情况，由医生确定使用的假体类型；
术后可能发生的风险和医生的对策：
1)术后再度发生感染，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术，甚至关节融合、关节切除成形术或截肢术；
医
师
告
知
【术前诊断】________________________________________________________________
【建议拟行手术名称】人工膝关节翻修术
【手术目的】控制感染，改善生活质量
【手术部位】左侧/右侧膝关节
【拟行手术指征及禁忌症】膝关节置换术后、感染松动
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
2)术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置；
3)术中术后输血、输液导致输液反应、休克；
4)术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮；
5)下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命；
6)下肢静脉炎；
7)肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力；
8)术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良；皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复；
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
术者签字：_________签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
患
者
及
委
托代理人源自意见我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
其他：________________________________________________________________。
④手术治疗，截肢术，为治疗严重膝关节置换术后感染、松动的最终手段。
【拟行手术日期】___________________________________________________________
【拒绝手术可能发生的后果】感染无法控制，引起全身感染
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
9)术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患；
10)远期感染要预防；
11)关节假体再次发生松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要再次手术；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意其他事项，如：_________________________________________________。
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【术后主要注意事项】
注意患者刀口渗血情况，定时翻身，避免长期卧床导致的并发症。
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：_______签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
术中可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命；
2)重要血管损伤致大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险；
3)神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍；
4)术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血．甲状腺功能危象、酮症酸中毒；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
___________________________________________________________________________
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
①保守治疗，应用抗菌药物控制感染，应用万古霉素控制感染
②手术治疗，行假体取出、旷置手术，如术中见患者出现关节内感染，行假体取出、旷置术，术后给予患者应用万古霉素抗感染治疗，术后3月行髋关节置换术。
③手术治疗，行膝关节假体取出术后融合术，是治疗严重膝关节置换术后感染、松动的常用方法，可迅速缓解膝关节疼痛症状，术后膝关节固定于伸直位。
XXXX医院手术知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填要求）实施该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：_________委托代理人签字：________