直立倾斜试验

直立倾斜试验的阳性标准
当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者 为阳性。①血压下降；②心率下降；③出现窦性停搏代之 交界性逸搏心率；④一过性二度或二度以上房室传导阻滞 及长达3s的心脏停搏。 “血压下降”标准为收缩压 ≤80mmHg或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25% 。 “心率下降”是指心动过缓: 心率4～6岁＜75次/min ，7～8岁＜65次/min，8岁以上＜60次/min。若血压明 显下降、心率无明显下降者称为血管迷走性晕厥－血管抑 制型；以心率骤降为主、收缩压无明显下降者称为血管迷 走性晕厥－心脏抑制型；心率与血压均有明显下降者称为 血管迷走性晕厥－混合型。
可用于评价不可解释的反复摔倒及 精神性疾病。
直立倾斜试验的禁忌证
①主动脉瓣狭窄或左心室流出道狭窄所致晕厥 ②重度二尖瓣狭窄伴晕厥； ③肺动脉高压或右室流出道梗阻所致晕厥； ④已知有冠状动脉近端严重狭窄； ⑤脑血管疾病。
其他已知的器质性心脏病患儿亦应慎重。
ESC： （1）不用于评价治疗效果 （2）缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。
可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准。
直立倾斜试验的阳性反应类型
根据血压与心率的反应，血管迷走性晕厥分3个类型 1、血管抑制型 以血压下降为主（vasodepressor syncope ） 2、心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory syncope） 3、混 合 型 既有血压下降，同时伴有明显的心率减慢。
人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主 适应，从而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑 灌注压和血管内容量的改变。 从仰卧到直立的体位改变时，约有300ml--800ml 的血液由胸腔流向四肢，立刻会导致心室充盈量和 平均动脉血压的下降。 为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受 器反射性的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机 体儿茶酚胺分泌增多，心率加快，血压升高，脑血 管自动调节保证脑血流供应。
正常情况下，功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡 制约中。当一方起正作用时，另一方则起负作用，很好的 平衡协调和控制身体的生理活动，这便是植物神经的功能 。一些人也可以通过瑜伽或生物反馈技术用意识调节自身 自律神经系统的功能。
植物神经，是能够自动调整与个人意志无关的脏器的作用 和功能的神经。例如，气道的舒缩、心脏的跳动、肠胃的 消化吸收作用等都是由植物神经控制的。植物神经是贯通 全身的，因此植物神经的症状也是遍及全身的，除去前述 的系统的症状之外，还会出现头痛、头晕、畏寒、低血压 、呕吐、腹痛、便秘、腹泻、失眠、肥胖、消瘦、肩周炎 、目眩、手脚发痛、胸部有压迫感等症状。
减压反射
1.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反 射。
2. 减压反射及反向的升压反射是反射能破坏循环系统的稳定。 4.减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适
应”。 5.减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只
药物激发的倾斜试验
1. 硝酸甘油激发： 舌下含服4-6ug/kg，最大量不超过 300ug 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min
2. 硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min
药物激发的倾斜试验
3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异 丙肾上腺素1μg/min，10min后倾斜10min，加大 剂量到3μg/min重复上述过程，至5μg/min 4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异 丙肾上腺素3μg/min（或5μg/min） 10min后倾 斜10min
二、晕 厥
晕厥（syncope）：是指由于短暂的
全脑组织缺血导致的短暂意识丧失， 特点是发生突然、短暂、自限性， 不需要药物或电转复律，能迅速完 全的自行恢复意识。
先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和
体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面 色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、 听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能 维持体位等，但无意识丧失。
当外周静脉血液回流突然减少时，左室充盈量下 降，心脏收缩力相应增加，通过牵拉、心脏快速 的收缩或扩张，刺激位于左心室下壁和后壁的机 械感受器，导致从无髓鞘C纤维到位于延髓的血管 运动中枢的神经冲动发放增加，结果大脑误认为 是高血压等病理情况，由此使副交感神经活性增 强而交感神经活性减弱，导致矛盾性心动过缓和 （或）低血压，引起晕厥。
这类机械感受器分布全身，例如：膀胱、直肠、 子宫、食管、肺等。当刺激这些机械感受器时， 就会产生类似反应
减压反射
1、减压反射的感受器和传入神经
感受器：
压 力
颈动脉体
感 受
主动脉体
器
左室下壁的C纤维
传
入
纤
传入神经： 窦
维
神
窦神经等 经
颈动脉体
主动脉体
减压反射
2、减压反射的中枢：
主要位于延髓的加压区 （A、T）及减压区（C 、N）。
是“高速公路”的入口不同。
血管迷走性晕厥
1907年，Gowers首次提出“vaso－vagal” 用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组
累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。 1932年，Lewis重新定义了血管迷走性晕 厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都 参与。 VVS 指特定条件下（如见不愉快的事物、 情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而 拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血 管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、 心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢 复，无神经定位体征的一种综合征。
直立倾斜试验的明确适应证
高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可 能造成机体损害或从事高危职业），或反复晕 厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏 病但排除了心脏性晕厥。
临床怀疑血管迷走性晕厥、体位性心动过速综 合征、直立性低血压或直立性高血压，经其他 方法未确诊者
直立倾斜试验相对适应证
需与非晕厥发作（如癫痫、精神心 理因素导致T-LOC）鉴别诊断者。
脑血流供血特点
脑血流自动调整
脑动脉 灌注压
小动脉 收缩
外周阻力
脑血流量
脑动脉 灌注压
小动脉 舒张
外周阻力
脑血流量
自动调整下限50~80mmHg < 50~80mmHg自动调整无效，发生脑缺血。
三.晕厥的分类
反射性晕厥
心
源
低血压/
性
全脑低灌注
晕
厥
继发于直立性低血压的晕厥
反射性晕厥
血管迷走性晕厥
颈动脉窦综合征
• 脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低
脑血流中断 6 ～8s后，弥 散在脑组织中 或结合在血液 中的氧完全耗 竭——导致意
识丧失。
脑血流中断的时间决定预后
脑血流中断
6~10s 晕厥 10~20s 阿斯、抽搐、昏迷
>45s 脑电活动停止
人脑耐受缺氧的可逆时间 4~6min
影响脑血流的指标
收缩压下降（<80mmHg） 心率下降（<45bpm） 有效循环血量突然下降（ >30% ）
HUTT诱发心脏抑制型VVS
例1
例2
一
过
性
三
度
房
心外按压
窦性停搏
室
>10s
阻
滞
直立性低血压
定义： 直立性低血压（orthostatic hypotension，OH
） 也称体位性低血压（postural hypotension） 是指体位变为直立位后3分钟内
SBP下降＞20mmHg或SBP<90mmHg DBP下降＞10mmHg， 同时伴有低灌注的症状，心率无明显变化。
直立倾斜试验
（Head-up tilt test，HUTT）
是调整倾斜床台，使受试者 被动处于头高位倾斜状态， 从而激发和诊断血管迷走性 晕厥的一项检查技术。
1917年Mackenzie开始研究 倾斜试验对人体血流动力学 的影响。
1986年Kenny首次报告将其 用于评价不明原因晕厥。
直立倾斜
周围静脉 淤滞
2.环境：安静、光线昏暗、
直立倾斜试验
检查方法：
1.基础直立倾斜试验： 倾斜角度：60°～70° 倾斜时间：20min～45min
2.药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油（舌下含服300～400μg） 异丙肾上腺素(静脉点滴1～3μg/min,使HR↑20%～ 25%)
在倾斜过程连续监测血压、心率变化。
静脉 回流
左室 容量
交感张力
直立倾斜试验 诱发VVS的机制
左室收缩 刺激机械感受器 血管舒缩中枢
交感张力
迷走张力
周围血管扩张
心动过缓或停跳
晕厥
直立倾斜试验的准备工作
1.患者：停用 咖啡、茶及酒 等影响自主神经功能 的饮食；受试前禁食 4h以上，建立静脉通 道．连接血压心电监 护仪，安静平卧10min
也是心血管活动调节 的神经中枢。
加 压 区
减压区
减压反射
3、减压反射的传出神经
交感缩血管神经 （普遍存在各种血管）
经α、ß受体起作用 心迷走神经、心交感神经
心交感神经 交感缩血管神经
心迷走神经
减压反射
减压反射的过程
动脉血压升高刺激 感受器兴奋，经传 入神经刺激兴奋迷 走中枢的活动，同 时抑制交感中枢的 活动。经传出神经 作用在心脏及血管 ，引起心率下降（
直立倾斜试验
一、植 物 神 经
又称为自主神经，根据功能和药理特点分为交感神经和 副交感神经：
交感神经由脊神经发出，分布于内脏、心血管和腺体； 副交感神经，分为脑部和脊椎骶部；常在动物体的中轴
，由脑神经节、神经索或脑和脊髓以及它们之间的连接 成分组成：①脑部的中枢位于脑干内，总称为副交感核 ，发出纤维走行在第3、7、9、10对脑神经内，控制与调 协内脏、血管、腺体等功能；②骶部的中枢，位于骶髓2 ～4节段灰质内的骶中间外侧核，发出节前纤维至脏器附 近的器官旁节和脏器壁内的器官内节，组成盆神经，支 配降结肠以下的消化管、盆腔脏器及外生殖器。
情境性晕厥
惊恐、疼痛、运 动后、长时站立
转头、领带过紧、 刮脸、颈动脉按摩
咳嗽、喷嚏、吞 咽、排便、排尿
舌咽神经及三叉 神经痛性晕厥
咽部或面部疼痛
交感张力增加
心率增加 收缩增强
刺激颈动脉窦 刺激心肺受体
刺激泌尿及胃肠 道受体，大脑皮
层，及心肺受体
刺激颅神经 （舌咽神经
或三叉神经）
刺激心脏C纤维
自主神经介导性晕厥机制自主神经调节失衡