颅内静脉窦血栓形成诊治体会课件
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概述
cereberal venous sinus thrombosis， CVT/CVST
发病率低
好发于青年人和未成 年人
临床表现多样 严重可致残致死 容易漏诊误诊
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•1
病理生理
●脑静脉血回流受阻
血液淤积于静脉系统和毛细血管内
局部脑组织肿胀
神经细胞变性、坏死
静脉性脑梗塞、 出血 颅内压增高
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
发 病 7 天
未活血抗凝 发 病 10 天
•17
CT增强
病例9
女，52岁，“视物模糊2周 伴右眼胀痛、睁眼费力10 天”
有低热；血白分升高；
查体：眼底静脉充盈；右 眼结膜充血；右动眼神经 麻痹；右 V1、V2分布区痛 觉减退。
治疗及转归：激素、抗感 染。一月后好转出院。
●脑脊液吸收障碍
阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
颅内压增高
•2
分类
➢ 静脉窦血栓 上矢状窦血栓 侧窦(横窦 及乙状窦)血栓 岩上窦及岩下窦血栓 直窦血栓 海绵窦血栓
➢ 大脑浅静脉(皮层静脉)血栓 ➢ 大脑深静脉血栓：大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、
大脑大静脉 (Galen vein) ➢ 小脑静脉血栓 ➢ 颈静脉血栓
11.20血常规：RBC 6.43X10·12/L,Hb 181g/L,Hct 53.6%, WBC 9.6X10·9/L中性84.2%。血粘度高； 治疗9天头痛好转，18天复视好转出院。
T1
T2
发病12天
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
发病12天MRV •10
病例5
女，25岁，因“发热2天，神志不 清伴大小便失禁8小时”，06年7 月24日凌晨2：30入感染科； 病因：剖宫产后12天，产褥期感 染，退烧药物使用；
头颅MRI+头颅MRV:确诊。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•21总结治疗：源自一般治疗：①脱水降颅压、防治脑疝（药物为主、 必要时手术开窗清除血肿或梗死组织）②抗痫③ 抗感染④止痛⑤控制精神症状；
抗凝尽早！口服抗凝药治疗维持3～6个月，遗传 性促凝的患者可考虑长期抗凝；
介入溶栓适用于常规治疗效果差的患者； 单纯颅高压患者（无局灶血肿或脑梗），可考虑
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•3
发病8天
发病11天 T1W
发病11天 T2W
病例C1T
董某，男，52岁，“突发右额颞部持续性胀痛8天，加重伴喷射性呕吐8小时”；
2005年10月8日入院；
诱因：劳累着急，上呼吸道感染；
查体：左侧视野同向偏盲；低热37.2-37.4;
眼底：左眼视乳头鼻侧边界欠清；
10.8头颅CT:右枕颅板下高密度影；
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•9
病例4
李某，男，34岁，因“因突发后颈部疼痛10天，视物成双3天”于2006年11月20日 入院；头痛5-6小时后感恶心、一过性耳闷、一过性上胸痛； 十月中旬有220v触电史； 查体：双眼结膜略充血，左眼外展麻痹（横窦血栓向下扩展至岩下窦），眼底无视
乳头水肿，脑膜刺激征阳性；
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•7
发病4天
发 病 第 9 天
T2 T1
病例3
MRI
Flair
•颅T内1静增脉强窦血栓形成诊治体会
•8
治疗2周后
左侧横窦、乙状窦 、颈内静脉未显影
治疗后部分再通，颅颈部颈外静脉 引流支扩张，静脉侧枝循环形成
病例3 MRV
癫痫大发作数次；
活血抗凝脱水抗痫治疗；
2周后好转出院
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•20
总结
辅助检查
视乳头水肿不多见（25%）；
头颅CT:可作为快速筛查手段；横窦和直窦血栓分别见枕 部颅板下和后纵裂高密度条索征，有高度警示意义，易被 误诊为枕叶出血、蛛血。
头颅MRI:除在亚急性期常显示血栓影外，还可早期发现的 脑实质病损范围（细胞性水肿+血管性水肿、静脉性脑梗 或伴出血等)。枕部颅板下条索状高信号影或枕颞部近横窦 区梗塞伴出血高度提示对应侧横窦乙状窦血栓形成 。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•5
病例2 MRV
冠状位
左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影
矢状位
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•6
病例3
钱某，男，20岁，“突发枕后部疼痛，阵发 性加重伴呕吐”，2008年5月28入院； 可能诱因：打篮球出汗多； 家族史：其母有下肢深静脉血栓形成史； 眼底：轻度视乳头水肿； 脑压280mmH2O,潘氏阴性； 5.28头颅CT:可见左枕部近颅板下高密度影；
10.11头颅MRI:右横窦T1 条状高信号；
10.12头颅MRV:右侧乙状窦、横窦未显示；
其他辅助检查：中性细胞百分比82.7%；
治疗及转归：脱水后呕吐次日好•颅转内，静脉治窦疗血1栓7形天成头诊痛治体基会本缓解，治疗19天好转出院。•4
发病7天T1W
发病7天T2W
发病7天T1W
病例2
张某，男，37岁，“突发左枕部胀痛伴持续性加重4天”；2006年1月9日入院； 诱因：妻子怀孕，家务操劳； 查体：无阳性体征； 1月10血常规：血Hgb:171g/l(110-160),细胞比积50.2%（37-49%）；尿酮体（++); 1.9腰穿：脑脊液压力205mmH2O;潘氏极弱阳性；余正常； 1.9头颅CT:左枕部颅板下条索征； 1.12头颅MRI:左侧横窦乙状窦高信号； 1.12头颅MRV:左侧横窦乙状窦颈内静脉未显影； 治疗及转归：脱水加抗凝，治疗4天症状好转，治疗9天出院。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
海 绵 窦 血 栓 形 成
•18
总结
病因
明确的有10例：脱水合并酮症1例、消耗性疾
病1例（肠癌脑膜转移）、遗传促凝（抗凝血
酶III缺乏伴高同型半胱氨酸血症2例、有家
族遗传史1例）、继发性红细胞增多症2例，
产褥期感染合并自身免疫性疾病1例、败血症
1例、隐性感染1例。
其他：触电？乘飞机？遗传促凝？药物？
腰穿放脑脊液、口服乙酰唑胺（500-1000mg/d)、 脑脊液引流术、视盘开窗术等。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•22
复查MRI：8月1日（入院第7天）：左侧
丘脑及右侧颞枕交界静脉性梗塞伴出血。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•14
病例6
吴某，男，46岁，“突发头晕 头痛伴发热1天”入院； 直窦合并双侧横窦、乙状窦受 累；
凝血因子异常
亚临床甲减
癫痫发作一次
2周好转出院
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•15
发病3天
病例7
查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大， 右侧Babinski征（+）；颈软，克 氏征（+）； 血常规：WBC 9.5x109/L,N 76%, BPC 98X109/L,Hb125g/L，血小板 形态异常； 腰穿：CSF压力未测，WBC 2/mm3,RBC 30/mm3,潘氏试验（+ ）；蛋白2.77g/L,氯126mmol/L, 糖3.5mmol/L；. 7.24头颅CT:后纵裂似见高密度影 。 入院诊断：中枢神经系统感染？
病例5
治疗：激素、丹红、 醒脑静、脱水剂、白 蛋白、氯酯醒、必存 等，因脑出血未使用 溶栓、抗凝、降纤药 物。
入院后16天，神志清 楚，简单对答，左侧 肢体肌力4级，右侧0 级，双侧病理征阳性。
1个月后出院：遗有 反应迟钝，计算力、 记忆力差，构音含糊， 左侧肢体肌力5级， 右上肢0级，右下肢1 级。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•11
T1
T2
Flair
MRI:双侧基底节异常信号影，左大脑脚脑肿胀，左基底节梗塞伴出血，
左侧脑室受压。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•12
病例5
MRI增强 MRV
右侧横窦、 乙状窦显影 不良; 大脑内静脉 、大脑大静 脉、直窦未 见显影
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•13
朱某，男，45岁，“突发头痛3天，反应迟 钝半天”入院
直窦合并双侧侧窦、大脑大静脉血栓形成
凝血因子异常
转归良好（后遗痴呆）
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会 发病10天
•16
发病5天
病例8
女，57岁，“头痛头晕伴 呕吐5天” 精神烦躁 嗜睡纳差； 发病第10天昏迷，脑疝； 转归：死亡 血栓位置：横窦发展至上 矢状窦、累及小脑静脉
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•19
总结
发病年龄：平均发病年龄44岁,最小20岁； 起病方式： 大多突发起病，1-7天内渐进性加重； ✓ 90%以上在发病一周内就诊。 首发症状： 头痛（12/15,80%以上)；后枕部颈部多见，可呈
持续性、发作性、进展性；
恶心呕吐（7/15,50%左右）; 复视2例（外展麻痹或动眼麻痹）；
cereberal venous sinus thrombosis， CVT/CVST
发病率低
好发于青年人和未成 年人
临床表现多样 严重可致残致死 容易漏诊误诊
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•1
病理生理
●脑静脉血回流受阻
血液淤积于静脉系统和毛细血管内
局部脑组织肿胀
神经细胞变性、坏死
静脉性脑梗塞、 出血 颅内压增高
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
发 病 7 天
未活血抗凝 发 病 10 天
•17
CT增强
病例9
女，52岁，“视物模糊2周 伴右眼胀痛、睁眼费力10 天”
有低热；血白分升高；
查体：眼底静脉充盈；右 眼结膜充血；右动眼神经 麻痹；右 V1、V2分布区痛 觉减退。
治疗及转归：激素、抗感 染。一月后好转出院。
●脑脊液吸收障碍
阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
颅内压增高
•2
分类
➢ 静脉窦血栓 上矢状窦血栓 侧窦(横窦 及乙状窦)血栓 岩上窦及岩下窦血栓 直窦血栓 海绵窦血栓
➢ 大脑浅静脉(皮层静脉)血栓 ➢ 大脑深静脉血栓：大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、
大脑大静脉 (Galen vein) ➢ 小脑静脉血栓 ➢ 颈静脉血栓
11.20血常规：RBC 6.43X10·12/L,Hb 181g/L,Hct 53.6%, WBC 9.6X10·9/L中性84.2%。血粘度高； 治疗9天头痛好转，18天复视好转出院。
T1
T2
发病12天
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
发病12天MRV •10
病例5
女，25岁，因“发热2天，神志不 清伴大小便失禁8小时”，06年7 月24日凌晨2：30入感染科； 病因：剖宫产后12天，产褥期感 染，退烧药物使用；
头颅MRI+头颅MRV:确诊。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•21总结治疗：源自一般治疗：①脱水降颅压、防治脑疝（药物为主、 必要时手术开窗清除血肿或梗死组织）②抗痫③ 抗感染④止痛⑤控制精神症状；
抗凝尽早！口服抗凝药治疗维持3～6个月，遗传 性促凝的患者可考虑长期抗凝；
介入溶栓适用于常规治疗效果差的患者； 单纯颅高压患者（无局灶血肿或脑梗），可考虑
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•3
发病8天
发病11天 T1W
发病11天 T2W
病例C1T
董某，男，52岁，“突发右额颞部持续性胀痛8天，加重伴喷射性呕吐8小时”；
2005年10月8日入院；
诱因：劳累着急，上呼吸道感染；
查体：左侧视野同向偏盲；低热37.2-37.4;
眼底：左眼视乳头鼻侧边界欠清；
10.8头颅CT:右枕颅板下高密度影；
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•9
病例4
李某，男，34岁，因“因突发后颈部疼痛10天，视物成双3天”于2006年11月20日 入院；头痛5-6小时后感恶心、一过性耳闷、一过性上胸痛； 十月中旬有220v触电史； 查体：双眼结膜略充血，左眼外展麻痹（横窦血栓向下扩展至岩下窦），眼底无视
乳头水肿，脑膜刺激征阳性；
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•7
发病4天
发 病 第 9 天
T2 T1
病例3
MRI
Flair
•颅T内1静增脉强窦血栓形成诊治体会
•8
治疗2周后
左侧横窦、乙状窦 、颈内静脉未显影
治疗后部分再通，颅颈部颈外静脉 引流支扩张，静脉侧枝循环形成
病例3 MRV
癫痫大发作数次；
活血抗凝脱水抗痫治疗；
2周后好转出院
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•20
总结
辅助检查
视乳头水肿不多见（25%）；
头颅CT:可作为快速筛查手段；横窦和直窦血栓分别见枕 部颅板下和后纵裂高密度条索征，有高度警示意义，易被 误诊为枕叶出血、蛛血。
头颅MRI:除在亚急性期常显示血栓影外，还可早期发现的 脑实质病损范围（细胞性水肿+血管性水肿、静脉性脑梗 或伴出血等)。枕部颅板下条索状高信号影或枕颞部近横窦 区梗塞伴出血高度提示对应侧横窦乙状窦血栓形成 。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•5
病例2 MRV
冠状位
左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影
矢状位
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•6
病例3
钱某，男，20岁，“突发枕后部疼痛，阵发 性加重伴呕吐”，2008年5月28入院； 可能诱因：打篮球出汗多； 家族史：其母有下肢深静脉血栓形成史； 眼底：轻度视乳头水肿； 脑压280mmH2O,潘氏阴性； 5.28头颅CT:可见左枕部近颅板下高密度影；
10.11头颅MRI:右横窦T1 条状高信号；
10.12头颅MRV:右侧乙状窦、横窦未显示；
其他辅助检查：中性细胞百分比82.7%；
治疗及转归：脱水后呕吐次日好•颅转内，静脉治窦疗血1栓7形天成头诊痛治体基会本缓解，治疗19天好转出院。•4
发病7天T1W
发病7天T2W
发病7天T1W
病例2
张某，男，37岁，“突发左枕部胀痛伴持续性加重4天”；2006年1月9日入院； 诱因：妻子怀孕，家务操劳； 查体：无阳性体征； 1月10血常规：血Hgb:171g/l(110-160),细胞比积50.2%（37-49%）；尿酮体（++); 1.9腰穿：脑脊液压力205mmH2O;潘氏极弱阳性；余正常； 1.9头颅CT:左枕部颅板下条索征； 1.12头颅MRI:左侧横窦乙状窦高信号； 1.12头颅MRV:左侧横窦乙状窦颈内静脉未显影； 治疗及转归：脱水加抗凝，治疗4天症状好转，治疗9天出院。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
海 绵 窦 血 栓 形 成
•18
总结
病因
明确的有10例：脱水合并酮症1例、消耗性疾
病1例（肠癌脑膜转移）、遗传促凝（抗凝血
酶III缺乏伴高同型半胱氨酸血症2例、有家
族遗传史1例）、继发性红细胞增多症2例，
产褥期感染合并自身免疫性疾病1例、败血症
1例、隐性感染1例。
其他：触电？乘飞机？遗传促凝？药物？
腰穿放脑脊液、口服乙酰唑胺（500-1000mg/d)、 脑脊液引流术、视盘开窗术等。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•22
复查MRI：8月1日（入院第7天）：左侧
丘脑及右侧颞枕交界静脉性梗塞伴出血。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•14
病例6
吴某，男，46岁，“突发头晕 头痛伴发热1天”入院； 直窦合并双侧横窦、乙状窦受 累；
凝血因子异常
亚临床甲减
癫痫发作一次
2周好转出院
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•15
发病3天
病例7
查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大， 右侧Babinski征（+）；颈软，克 氏征（+）； 血常规：WBC 9.5x109/L,N 76%, BPC 98X109/L,Hb125g/L，血小板 形态异常； 腰穿：CSF压力未测，WBC 2/mm3,RBC 30/mm3,潘氏试验（+ ）；蛋白2.77g/L,氯126mmol/L, 糖3.5mmol/L；. 7.24头颅CT:后纵裂似见高密度影 。 入院诊断：中枢神经系统感染？
病例5
治疗：激素、丹红、 醒脑静、脱水剂、白 蛋白、氯酯醒、必存 等，因脑出血未使用 溶栓、抗凝、降纤药 物。
入院后16天，神志清 楚，简单对答，左侧 肢体肌力4级，右侧0 级，双侧病理征阳性。
1个月后出院：遗有 反应迟钝，计算力、 记忆力差，构音含糊， 左侧肢体肌力5级， 右上肢0级，右下肢1 级。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•11
T1
T2
Flair
MRI:双侧基底节异常信号影，左大脑脚脑肿胀，左基底节梗塞伴出血，
左侧脑室受压。
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•12
病例5
MRI增强 MRV
右侧横窦、 乙状窦显影 不良; 大脑内静脉 、大脑大静 脉、直窦未 见显影
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•13
朱某，男，45岁，“突发头痛3天，反应迟 钝半天”入院
直窦合并双侧侧窦、大脑大静脉血栓形成
凝血因子异常
转归良好（后遗痴呆）
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会 发病10天
•16
发病5天
病例8
女，57岁，“头痛头晕伴 呕吐5天” 精神烦躁 嗜睡纳差； 发病第10天昏迷，脑疝； 转归：死亡 血栓位置：横窦发展至上 矢状窦、累及小脑静脉
•颅内静脉窦血栓形成诊治体会
•19
总结
发病年龄：平均发病年龄44岁,最小20岁； 起病方式： 大多突发起病，1-7天内渐进性加重； ✓ 90%以上在发病一周内就诊。 首发症状： 头痛（12/15,80%以上)；后枕部颈部多见，可呈
持续性、发作性、进展性；
恶心呕吐（7/15,50%左右）; 复视2例（外展麻痹或动眼麻痹）；