工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本
一、申请人基本信息
姓名：____________________
性别：____________________
出生日期：____________________
公籍：____________________
户籍：____________________
居住地址：____________________
联系电话：____________________
身份证号：____________________
二、工伤事故相关信息
1. 工伤事故发生时间：____________________
2. 工伤事故地点：____________________
3. 工伤事故经过描述：____________________
三、工伤事故原因分析
1. 工伤事故发生原因：____________________
2. 是否存在违章指挥、操作不当等情况：____________________
四、工伤损失情况
1. 工伤时的岗位职务：____________________
2. 工资标准：____________________
3. 因工伤而导致的医疗费用：____________________
4. 因工伤而导致的伤残程度：____________________
五、补充材料清单（以下材料请自行准备，并在表格内打√）
1. 工伤发生地的相关照片：（√）
2. 事发地的现场调查报告：（√）
3. 医院出具的诊断证明：（√）
4. 医疗费用清单：（√）
5. 相关证人证言：（√）
六、申请人声明
本人郑重声明：本人填写的上述内容全部真实有效，如有造假情况，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：____________________
日期：____________________
注意事项：
1. 申请人须如实填写申请表，提供真实有效的相关材料。

2. 除非特殊情况，否则申请人需要自行承担产生的一切费用。

3. 申请人提交完整的申请材料后，工伤认定机构将根据实际情况做出认定并发放相关的救济金。

4. 申请人应定期关注认定进展，并积极协助机构进行调查。

5. 申请人有权要求掌握自身工伤认定结果并对结果提出异议。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人应根据实际情况填写相应的内容和提供相关的材料。

请注意，该表格仅作示范，实际申请时可能会根据不同地区和机构的要求略有不同，请根据当地具体要求填写申请表并提交相应的材料。

希望本样本对您有所帮助。