四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
补贴金额阮Fra bibliotek残疾人自
付金额/元
备注
审批人：
公章
日期：年月日
四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表
申请日期：年月日
申请人姓名
性别
出生日期（年龄）
残疾证号（身份证号）
联系方式
残疾类别
口视力口听力口肢体口智力口精神（多重残疾可多选）
残疾等级
口一级口二级口三级口四级口未评级
家庭地址
县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）
申请适配辅具项目
序号
辅具名称
数量/件
产品单价/元
申请人签字
评估人员/机构意见
按照《四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴办法（试行）》,为改善该患者身体功能状况，建议适配辅助器具名称如下：评估人：
日期：年月日
村（社区）意见
初审人：公章
日期：年月日
乡（镇、街道）意见
审核人：公章
日期：年月日
县（市、区）残联批准意见
序号
辅具名称
数量/件
产品单价/元
补贴
标准玩
付金额/元
备注
审批人：
公章
日期：年月日
四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表
申请日期：年月日
申请人姓名
性别
出生日期（年龄）
残疾证号（身份证号）
联系方式
残疾类别
口视力口听力口肢体口智力口精神（多重残疾可多选）
残疾等级
口一级口二级口三级口四级口未评级
家庭地址
县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）
申请适配辅具项目
序号
辅具名称
数量/件
产品单价/元
申请人签字
评估人员/机构意见
按照《四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴办法（试行）》,为改善该患者身体功能状况，建议适配辅助器具名称如下：评估人：
日期：年月日
村（社区）意见
初审人：公章
日期：年月日
乡（镇、街道）意见
审核人：公章
日期：年月日
县（市、区）残联批准意见
序号
辅具名称
数量/件
产品单价/元
补贴
标准玩