soap病历血脂异常范文
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soap病历血脂异常范文
Lipid Abnormality in SOAP Note.
Subjective (S):
The patient presents with a chief complaint of elevated cholesterol levels.
The patient reports a family history of cardiovascular disease, including a father with a myocardial infarction at age 55.
The patient denies any symptoms of cardiovascular disease, including chest pain, shortness of breath, or lower extremity edema.
Objective (O):
Physical Exam:
Blood pressure: 130/80 mmHg.
Height: 68 inches.
Weight: 200 lbs.
Body mass index (BMI): 29.4。
No visible xanthelasma or arcus cornealis. Lab Results:
Total cholesterol: 240 mg/dL.
HDL cholesterol: 40 mg/dL.
LDL cholesterol: 160 mg/dL.
Triglycerides: 150 mg/dL.
Assessment (A):
Hypercholesterolemia.
Family history of cardiovascular disease. No symptoms of cardiovascular disease.
Plan (P):
Medications:
Start atorvastatin 10 mg daily.
Lifestyle Modifications:
Encourage a low-fat diet.
Encourage regular exercise.
Help the patient quit smoking.
Follow-up:
Recheck lipid levels in 3 months.
中文回答：
主观 (S):
患者主诉胆固醇水平升高。
患者有心血管疾病家族史，其父亲在 55 岁时患有心肌梗塞。
患者否认出现任何心血管疾病症状，包括胸痛、呼吸短促或下肢水肿。
客观 (O):
体格检查:
血压，130/80 mmHg.
身高，173 厘米。
体重，91 公斤。
体重指数 (BMI)，29.4。
无明显黄色瘤或角膜环。
化验结果:
总胆固醇，240 mg/dL.
高密度脂蛋白胆固醇，40 mg/dL.
低密度脂蛋白胆固醇，160 mg/dL.
三酰甘油，150 mg/dL.
评估 (A):
高胆固醇血症。
心血管疾病家族史。
无心血管疾病症状。
计划 (P):
药物治疗:
开始服用阿托伐他汀 10 mg，每日一次。
生活方式调整:
鼓励患者低脂饮食。
鼓励患者定期锻炼。
帮助患者戒烟。
随访:
3 个月后复查血脂水平。