关于重症急性胰腺炎手术治疗的体会

关于重症急性胰腺炎手术治疗的体会
摘要：重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%。

20 世纪 80 年代，多数病例死于疾病早期，直至近 10 年来，随着 SAP 外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达 17%左右。

为了进一步
探讨急性重症胰腺炎临床手术治疗的效果。

将我县中医院 2014 年 1 月-2016 年 12 月收治的 30 例重症急性胰腺炎患者临床资料作为本次研究对象，对其实施手术
治疗，分析其临床效果。

结果经过医院积极的手术治疗，30 例重症急性胰腺炎
患者中共有 27 例治愈，治愈率为 86%；死亡 3 例，死亡率 14%，分别因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MOF）及术后 2 周腹腔感染而死亡。

结论严格掌握手术适应征，把握手术时机，对提高生存质量有重要意义。

关键词：重症急性胰腺炎；手术治疗；临床体会重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是胰腺内胰酶被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症，在欧美国家的发病率为（4.8~24.2）/10 万人口。

国内发病率尚无准确报道。

临床上重
症胰腺炎（SAP）约占 20%。

胆石症与胆管疾病、大量酗酒、暴饮暴食、胰管阻塞、感染、内分泌疾病等有关，常伴有严重的并发症及引起全身系统、多器官功
能损害，是急诊科常见的急危重症，临床治疗上比较棘手，死亡率高。

近年来，
随着国内外学者对重症急性胰腺炎诊断治疗研究的不断深入，重症急性胰腺炎的
疗效有了明显提高。

现将我县中医院 2014年 1 月-2016 年 12 月间收治的 30 例重
症急性胰腺炎患者的临床资料作为本次研究对象，对其实施手术治疗，取得满意
效果，现将具体体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料将我县中医院
2014 年 1 月-2016 年 12 月间收治的 30 例重症急性胰腺炎患者的临床资料作为本次研究
对象，对其实施手术治疗。

其中男性患者 12 例，女性患者 18 例。

年龄 31～68 岁。

致病原因：胆源性 15 例，饮酒、暴食 8 例，不明原因者 7 例。

临床表现：全部病例均有急性上腹部剧烈疼痛，呈持续性发作，均有不同程度的腹胀、明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱
或消失。

其中伴有肩部放射痛21 例。

1.2 诊断及分期
具有以下任意两项即可诊断为SAP：腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；血性腹水、腹水淀粉酶明显升高；B 超或CT 检查示胰腺肿大及明显胰外渗出表现；有重要脏器功能障碍。

中华医学外科学分会胰腺外科学组用 APACHEⅡ（acute pysiology andchronic health
evaluationⅡ）评分和 BalthazarCT 分级系统判断病情和预后。

SAP 病程大体分为 3 期：急性反
应期：自发病至 2 周左右，常有脏器功能障碍；全身感染期：2 周~2 个月左右，以全身细菌
感染，深部真菌感染或双重感染为主要临床表现；残余感染期：2~3 个月以后，全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

此外，根据
坏死的胰腺有无感染将 SAP 分为感染性胰腺坏死和单纯无菌性胰腺坏死，对临床上体温
≥38℃，白细胞≥20×10.9/L 和腹膜刺激征范围≥2 个象限者，或 CT 上出现气泡征，或细针穿刺
抽吸物涂片找到致病菌者均可判为坏死感染。

1.3 手术的时机及指征
早期：患者有顽固性呼吸和心血管的功能障碍，非手术治疗不能缓解者；进行非手术治疗，但症状、体征得不到缓解，且 B 超或 CT 显示胰外浸润扩大，需要腹腔镜治疗重症急性胰腺炎；合并胃肠穿孔患者；诊断不明者。

晚期：再使用手术治疗的选择上，绝对指征的表现
是胰腺和胰周坏死组织感染或脓肿形成。

进行性张大有破裂倾向、假性囊肿巨大、消化道梗
阻等并发症也是手术指征。

1.4 手术方法
协助患者取仰卧位，手术在全麻下进行，均为上腹部横切口，将胰腺部位包膜切开并减压，清除充满组织内的脓汁及腔内的坏死组织，对浓汁及坏死组织行淀粉酶测定或细菌培养，切开操作时动作需轻柔，避免损伤胆总管、胰管等，防止胆瘘、胰瘘发生。

冲洗胰床或腹腔，引流管依据坏死部位放置，加强患者手术前后病情观察，积极行抗感染、抗休克治疗，并行
腹腔引流。

2 结果
本组 30 例共治愈 27 例，治愈率 86%；死亡 3 例，死亡率 14%，分别因急性呼吸窘迫综
合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MOF）及术后2 周腹腔感染而死亡。

3 讨论
3.1 发病机制由于胰酶对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列器官
功能障碍。

胰腺含有非常丰富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。

胰腺腺泡分泌的酶主
要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、弹力酶、磷脂酶 A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋
白酶等。

正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性
状态存在。

在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引起胰腺炎的发生，因
其病理变化是动态发展着，故以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法。

3.2 手术时机
20 世纪 80 年代以前，国内外学者多数主张 SAP 一经确诊，需早期手术。

原因为：早期
手术能清除坏死组织，引流胰床，可预防感染，降低胰腺组织内压力，减轻水肿，预防其他
尚未发生病变组织的继发损害。

同时腹腔灌洗可减少胰腺坏死组织产生的血管活性物质或细
胞分解的毒性产物对机体的损害。

但事实上，SAP 早期病变组织与非病变组织尚难用肉眼区
分清楚，早期手术不易将坏死组织彻底清除，更不能阻止胰腺组织继续坏死，也就不能阻止
生物活性物质进入血液和淋巴循环而继发损害其他器官。

而且，手术也破坏血胰屏障，开放
病灶，有可能使未感染的组织继发细菌感染，造成严重的腹膜后感染、败血症等，致使病情
日益恶化，机体严重衰竭，若行手术治疗，必然加重对机体的打击，效果更不理想。

总之，
手术时机及手术方式的选择对重症急性胰腺炎的预防非常关键；严格掌握手术适应征，把握
手术时机，对提高生存质量有重要意义。

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