围手术期安全质量考核表

阜平县医院
围手术期安全质量考核表(术前管理)2018.1.12修定
科室：住院号：床号：患者姓名：主管医生：
麻醉医生：诊断：检查人员：时间：得分：
考核内容存在问题与缺陷得分术前检查齐全，术前准备完善2分
术前小结，大型手术、复杂手术、危重病人、新开展手术有术前讨论，内容
包括患者术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、
拟施行的手术方式、手术风险与利弊，明确是否需要分次完成手术等，要有
针对性、特异性，制定较详细的手术方案5分
择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术室，参加手术
的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到
2分
麻醉分级授权，麻醉术前、术后访视，麻醉计划，麻醉记录、麻醉知情同意，
更改麻醉方式后再次告知2分
病历书写按照《病历书写规范》标准执行，重点是手术记录、术前的病程记
录，病情评估到位3分
术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书，有替代治疗方案（详
细说明可能的手术方案及术中手术方式可能出现的改变，有多种治疗方式的
要明确写入知情同意书中，同时记录患者最后选择的方式，如保守治疗、介
入与微创治疗、手术治疗等）2分
手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行5分
手术部位识别、标识2分
手术安全核查与风险评估按照要求分步、逐项核查并正确记录。

5分
抗菌药物的术前准备，是否规范5分
重大手术上报制度的执行2分
其他问题
注：考核满分为30分，低于28分者视为不合格。

围手术期安全质量考核表(术中管理)2018.1.12修定科室：住院号：床号：患者姓名：主管医生：
麻醉医生：诊断：检查人员：时间：得分：
考核
项目
考核标准存在问题扣分标准
麻醉实施前
10分1、麻醉实施前由麻醉医师主持填写 1分
2、手术医师或患者、麻醉医师、护士共同确认患者姓名、年龄、性
别
1分/项
3、查看手术部位识别、标识，术区皮肤完整性及术区皮肤准备 1分/项
4、确认手术知情同意书、麻醉知情同意书完成情况 1分
5、确认手术方式及麻醉方式，更改麻醉、手术方式后再次告知 1分/项
6、麻醉师对麻醉设备进行安全检查 1分
7、静脉通道建立是否完成 1分
8、确认患者过敏史 1分
9、抗菌药物皮试结果及抗菌药物应用是否规范 1分/项10术前备血情况 1分
皮肤切开前10分1、皮肤切开前由手术医师主持填写 1分
2、手术医师、麻醉医师、护士共同确认患者姓名、年龄、性别、手
术方式、手术部位与标识
1分/项
3、需要影像资料的手术，资料准备是否齐全 1分
4、手术医师陈述手术时间、预计失血量及手术关注点，麻醉医师陈
述麻醉关注点、应对方案，手术护士陈述物品灭菌是否合格、仪器设
备是否到位
1分/项5、术中是否给予预防性抗生素及抗生素给予是否规范 1分/项
患者离开手术室前10分1、患者离开手术室前由巡回护士主持填写 1分
2、手术医师、麻醉医师、护士再次共同确认患者姓名、年龄、性别1分/项
3、手术用药、输血的核查 1分/项
4、手术使用的器械及物品清点是否正确 1分
5、实际手术方式确认 1分
6、手术标本确认 1分
7、术区皮肤完整情况 1分
8、各种管路（中心静脉通路、动脉通路、气管插管、伤口引流、胃
管、尿管等）情况是否确认
1分/项
9、患者去向(病房、ICU、急诊、离院)是否明确 1分
10、手术安全核查表手术医师、麻醉师、护士是否审签 1分/项其他问题（比照上述相应条目扣分）
注：考核满分为30分，低于28分者视为不合格。

围手术期安全质量考核表(术后管理)2018.1.12修定
科室：住院号：床号：患者姓名：主管医生：诊断：麻醉医师：检查人员：时间得分
考核内容存在问题与缺陷扣分标准
主管医生需术后24小时内查看患者，如有特殊情况的必须做
1分/项
好书面交接，术后3天有患者恢复情况的病程记录，记录真
实准确并有上级医师查看病人记录 2分
1分/项
手术记录由主管医生按《河北省病历书写规范》格式书写，
必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、术中病情变化
及处理情况、手写签名 3分
术后医嘱是否及时、规范，医嘱有无医师审签 2分1分/项《手术安全核查表》《手术核查风险评估表》及其他与手术相
1分/项
关的记录是否完整规范，医务人员有无手签2分
1分/项
术后抗菌药物应用是否遵守《抗菌药物临床应用指导原则》
3分
术后是否按时换药、可有医嘱、病程有无记录2分1分/项
1分/项
麻醉医生术后随访分两次进行（24h内、48h内），尤其全麻
术后病人，不可提前签字，并有记录 2分
1分/项
术中切除组织送病理情况、医嘱、病理结果与临床诊断是否
相符的记录2分
非计划再次手术的患者是否有上级医师参加的讨论记录，必
1分/项
要时请其他科室会诊或院级会诊，是否上报医务科，科内有
无登记2分
1分/项
需要特殊观察的项目及处置（各种引流管通畅情况和填塞物
的引流情况），要有明确的书面记录（手术记录或病程记录中
要详细记录引流管、性质、颜色，做评估可否拔管）3分
1分/项
对术后需要转科的病人必须有医护人员护送，按时完成转出、
转入记录，并审签，转出病程中有转入科室同意转入的字样
2分
1分/项
特殊用药、特殊治疗的患者是否签署相关知情同意书，且不
得有空项，内容完整，住院医师即刻签名、科主任及时审签
2分
1分/项
输血是否有指征，输血医嘱及病程是否规范，输血知情同意
书内容完整，审签及时，输血后有评价3分
病案首页 2分0.5分/项注：考核满分为30分，低于28分者视为不合格。