大隐静脉曲张治疗方法(共54张PPT)

硬化剂注射
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治疗
深静脉血栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一，为降低深静脉血栓形成的发生率，术中光纤顶端必须距离隐股结合部2 cm以上，并鼓励病
人术后早期活动。
MOCA 主要使用 ClariVein 导 深静脉血栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一，为降低深静脉血栓形成的发生率，术中光纤顶端必须距离隐股结合部2 cm以上，并鼓励病
化
的病人需要接受2～3次治疗才能成功将主干静脉闭塞，10
剂
年复发率 3%～28%。因此，目前常将硬化剂治疗与
Байду номын сангаас
注
EVLA 或RFA结合使用消除局部曲张静脉。根据治疗静
射
脉类型的管径选择泡沫硬化剂的浓度。
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就POL 治疗浓度而言，0.5%通常应用于毛细血管及网状
硬
静脉扩张症，如静脉管径<1 mm，可以直接使用原液注射；
治疗
自 1999 年腔内激光首次被报道用于治疗下肢静脉曲张
激
以来，EVLA治疗下肢静脉曲张已在国内外得到广泛应
光
用。EVLA是使用特定波长的激光通过热效应诱导静
消
脉全程血栓形成，纤维化，最终闭合静脉达到治疗
融
目的。光束进入血液后，血液吸收热量沸腾产生蒸
汽气泡可引起静脉壁的间接热损伤。
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射
量。
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目前国际上常用的泡沫硬化剂主要有十四烷基磺酸钠（
硬
STS）和聚多卡醇（POL）。尽管硬化剂治疗最常用于
小静脉的治疗，但这种方法确实可以应用于各种类型的
化
曲张静脉的治疗。
剂
注
射
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泡沫硬化剂治疗方式取决于静脉的直径，需要
硬 多次治疗才能获得良好的疗效。文献指出，大于50%
光
皮下淤斑等。
消
融
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静脉腔内激光消融
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静脉腔内激光消融
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治疗前
治疗后
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治疗
硬化剂注射治疗静脉曲张的历史久远，是将化学硬化剂注入 静脉管腔，使静脉出现无菌性炎性反应。泡沫硬化剂细腻丰富 硬 的泡沫能够更好地驱赶血液，使药物与静脉管壁充分接触，产 化 生静脉炎性反应、痉挛、静脉血栓形成，最终达到闭塞管腔的 剂 作用。 注 射
静脉、交通静脉时，需要多普勒彩超定位，泡沫硬化 化
剂在超声图像中呈强回声，显影清晰，便于操作，减 剂
少深静脉血栓形成。治疗穿通静脉时不推荐直接穿刺 注
靶静脉，须在超声引导下穿刺与其沟通的浅静脉，术 射
后治疗部位应用弹力袜加压治疗促进血管闭合。
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硬化剂治疗的并发症通常比较轻微，包括皮肤色素沉着
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目前，硬化剂注射治疗大隐静脉曲张主要是指彩超
硬
引导下泡沫硬化剂注射（ultrasound-guided foam
化
sclerotherapy，UGFS）。泡沫可以增大硬化剂与静脉
剂
壁接触面积，并可暂时阻断局部血流，增加硬化剂与静
注
脉壁接触时间，从而提高硬化剂的效果并减少硬化剂的用
脉走向压迫，使静脉壁闭合，同时可以避免光纤顶端过
激
热灼伤周围组织和皮肤。光纤回撤至膝下段后，适当加
光
快回撤速度减少对伴行隐静脉损伤的可能。当光纤顶端
消
接近穿刺点 1 cm 时停止治疗避免灼伤穿刺点组织。对于过
融
于扭曲的大隐静脉主干可采取分段穿刺的方法治疗。
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对于大隐静脉属支可以在穿刺后使用短鞘导入
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治疗
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大隐静脉曲张高位结扎剥脱术 18
大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
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治疗
近年来静脉腔内治疗大隐静脉曲张方兴未艾，已有逐渐取代传统开放 手术的趋势。腔内手术根据原理及术式不同分为
射频消融（radiofrequencyablation）
大隐静脉曲张治疗 方法
大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病。随着年龄增长 ，其发病率逐渐升高，女性较男性多见。大隐静脉曲
张的发病与激素、生活方式、遗传等均有关系。雌激素过多、吸 烟、长期站立或久坐等都是大隐静脉曲张的危险因素。
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大隐静脉解剖
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大隐静脉
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C6
C5 静脉曲张合并已愈合的静
脉性溃疡
C1
临床症 状分级
C4
C2
皮下小静脉曲张
（直径＜1 cm）
C3 皮下小静脉曲张 （直径＞1 cm）
静脉曲张合并皮肤色素沉着、 皮炎、皮下脂肪硬化等
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治疗
保守治疗是大隐静脉曲张很重要的治疗方法，无论是否 行手术治疗，均应长期遵循保守治疗方法。其包括生活方 式的改变以及压迫治疗。无论手术与否，戒烟、减肥、避 免久坐或久站是防止静脉曲张进一步加重以及预防术后复 发的重要步骤。
因此对于各种治疗方式的效果评判，应加入症状再发这一重要观察指标。
～
腔内手术根据原理及术式不同分为
化 ～ 同时破坏部分静脉壁，再注射硬化剂或泡沫硬化剂。以 7 若无禁忌，应穿弹力袜治疗。
6 目前文献表明，在遵循适应证挑选合适病例前提下，腔内治疗的疗效与开放手术疗效相似，但创伤小、并发症少、恢复快。
对于过于扭曲的大隐静脉主干可采取分段穿刺的方法治疗。
深静脉系统，引起深静脉血栓形成，因此特别强调超
硬 声引导下硬化剂治疗的重要性。对于存在房间隔缺损
化
的病人，泡沫顺静脉回流到达心脏后可能导致脑血管
剂
闭塞栓塞。已知硬化剂过敏，症状性右向左分流（如
注
卵圆孔未闭），深静脉血栓形成或肺栓塞病史，局部
射
或全身感染者是硬化剂治疗的绝对禁忌。
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解剖学（Anatomy，A）
机 导丝由手柄马达控制。当在彩超引导下将导管头 目前广泛使用的CEAP 分级
泡沫可以增大硬化剂与静脉壁接触面积，并可暂时阻断局部血流，增加硬化剂与静脉壁接触时间，从而提高硬化剂的效果并减少硬化剂的用量
。
械 送至下肢大隐静脉处后，高速旋转导丝3 10 s，使静脉痉挛 大部分病人会在早期出现治疗部位条索状硬结、疼痛、瘀斑等，这些常见的术后并发症一般无须特殊处理可在数周内缓解。
术前可使用多普勒超声标记大隐静脉主干，术中于
内踝上扎止血带显露大隐静脉。取18G套管针穿刺内
踝段大隐静脉，成功穿刺后可见非搏动性回血。退
激
出针芯，置入0.889 mm超滑导丝后，置换5F导鞘。取长
光
导管顺导丝行进至大隐静脉近心端。退出导丝后从导管中
消
置入激光光纤，观察光纤顶端红色光点，置入光纤顶端至
、疼痛以及治疗部位硬块，偶有一过性视觉障碍和头痛等
硬
神经症状。色素沉着发生率在 10%～30%，通常在半年
化
至1年内逐渐消失，目前原因尚不明确，可能与硬化剂
剂 的剂量浓度有关。与其他微创治疗相比，泡沫硬化剂
注 对隐神经的影响不大。
射
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使用泡沫硬化剂治疗最严重的潜在危险是泡沫进入
消
后撤导管使大隐静脉全程闭锁。
融
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射频消融的禁忌证是大隐静脉内血栓形成。其远期
射
效果与开放手术相当，5 年后大隐静脉闭塞发生率可达到
频
87.2%。术后并发症主要包括皮肤烧伤、感觉异常、血栓
消
性浅静脉炎、深静脉血栓形成等。
融
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射频消融
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人术后早期活动。
Madison 公司的
腔内手术根据原理及术式不同分为
虽然开放手术也在向微创化方向发展，但总的趋势仍是倾向于腔内手术治疗。
管，在其导管内有一成角度的同轴旋转导丝，旋转 尽管硬化剂治疗最常用于小静脉的治疗，但这种方法确实可以应用于各种类型的曲张静脉的治疗。
激光消融较射频消融、传统手术及泡沫硬化剂注射更为有效。
光纤进行治疗。EVLA的光纤头端穿透深度较浅，静
激
脉腔内操作对周围组织损伤较小；操作简便，与其他微
光
创手段相比，对治疗范围可以精确控制。
消
融
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一般术后第一天病人即可下床活动。大部分病人会在早
期出现治疗部位条索状硬结、疼痛、瘀斑等，这些常见的
术后并发症一般无须特殊处理可在数周内缓解。深静脉血
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治疗
手术治疗
包括传统开放手术及静脉腔内手术。其原则是消除浅静脉反流 ，减轻静脉压力。术前应行彩超检查患肢深静脉通畅情况，若深 静脉不通畅，则禁忌行手术治疗。而对于深静脉反流病人，目前 并无得到公认的瓣膜修复术式。因此，该类病人虽无手术禁忌证 ，但术后仍须长期穿弹力袜以防止复发。
大隐静脉体表投影 4
在直立状态下，静脉瓣膜的功能完好以及肌泵的作用是防 止静脉血液反流的两大重要因素。当大隐静脉和（或）交通 静脉瓣膜功能不全、静脉弹力纤维减少时可导致大隐静脉血 液反流，下肢静脉高压从而出现静脉曲张。
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防止静脉血液反流两大重要因素
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肌关节泵动力功能
），高热相关的炎性反应可导致静脉内皮破坏以及静脉
射
壁肿胀，以及弹力纤维重塑及成纤维细胞增殖，从而使
频
静脉闭锁。
消
融
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首先穿刺大隐静脉，向大隐静脉近端送入射频消融导管直至
射
隐股静脉汇合处（saphenous-femoral veinjunction，SFJ
频
）。彩超确认导管位于SFJ 远端2 cm 处，再向远端逐渐
学 s/cm 病因学（Etiology，E）
病因学（Etiology，E）
的强度后撤导管，使大隐静脉全程闭锁。
深静脉血栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一，为降低深静脉血栓形成的发生率，术中光纤顶端必须距离隐股结合部2 cm以上，并鼓励病
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临床表现
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目前广泛使用的CEAP 分级
临床症状分级（Clinical，C1~C6） 病因学（Etiology，E）
解剖学（Anatomy，A）
病理生理学（Pathophysiology，P）
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分级
毛细血管扩张或网状静脉扩张
静脉曲张合并 活动性静脉性溃疡
激
栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一，为降低深静脉
光
血栓形成的发生率，术中光纤顶端必须距离隐股结合部2
消
cm以上，并鼓励病人术后早期活动。
融
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相对禁忌证包括大隐静脉血栓形成、严重下肢动脉疾病、孕
期及哺乳期妇女。激光消融较射频消融、传统手术及泡沫硬化
激
剂注射更为有效。其术后并发症包括深静脉血栓形成、疼痛、
化
1%适用于隐静脉、交通静脉及直径>3 mm 的曲张浅静脉
剂
；3%通常用于直径>6 mm 的大隐静脉治疗。
注
射
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原则上先治疗粗大、反流静脉，后治疗网状静脉、毛细血 管扩张，使用尽可能少剂量低浓度的硬化剂进行治疗。取三
通阀（液-气比 1∶3～1∶4）制备细腻泡沫，在治疗主干 硬
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静脉瓣膜向心单向开放功能
大隐静脉瓣膜
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大隐静脉曲张的病理 9
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临床表现
其最典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张、 凸出皮肤。根据病情轻重不同，可仅表现为下肢局部毛 细血管扩张，网状静脉扩张，或大隐静脉行程及属支广 泛静脉曲张。可以伴有下肢胀痛或烧灼痛、踝关节肿胀 、皮肤干燥易激惹等不适。若不处理，可以因长期淤血 出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎 等并发症。
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治疗
压迫治疗主要是使用有压力梯度的弹力袜，可以促进静脉 血液回流，防止反流。通常是大隐静脉曲张的第一步治疗，可 有效缓解症状。应根据患肢的长度和周径以及病变严重程度选 择合适大小及压力梯度的弹力袜。弹力袜的正确使用方法是清 晨下床前患肢位于水平位时穿 好，夜间睡前脱除。弹力袜不适用于老年病人、过度肥胖病人、 静脉曲张合并皮炎或活动性溃疡病人，以及合并动脉缺血性疾病 病人。
激光消融（endovenous laser ablation，EVLA）
硬化注射 机械化学破坏
（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）
腔内手术优势在于创伤小、并发症少、疼痛轻、恢复快等
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治疗
原理是使用双极导管在静脉内产生高热（80～120℃
融
隐股结合部下方2 cm（如光纤头端位置过高，可能诱发深
静脉血栓形成）。
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随后回撤导管约 3～5 cm，使光纤顶端与导管头
激
端保持一定距离。设定激光发射功率12 W，每个脉
光
冲时间1 s，间隔1 s，治疗同时缓慢回撤光纤及导管。
消
融
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抬高患肢体以排空血液，另一位术者可用手沿曲张静