钻孔引流治疗幕上高血压脑出血的疗效分析

钻孔引流治疗幕上高血压脑出血的疗效分析资料与方法
入选和排除标准:有高血压病史或发病时血压升高并排除其他原因的自发性脑出血;CT显示幕上脑出血;血肿量>ml;血肿破入脑室脑室铸型;术后随访资料完整;病情迅速发展、短时间内陷入深昏迷、双瞳散大、自主呼吸停止者不考虑手术。

年1月～8年月采用钻孔引流术治疗高血压脑出血6例其中男1例女1例年龄6～78岁平均598±岁。

入院前血压均有增高收缩压9±5kPa舒张压11±8kPa。

患者发病时均有不同程度的头痛、呕吐、失语、意识障碍及肢体活动障碍。

术前按GCS评分GCS<6分1例6～8分6例9～1分例1～15分例单侧瞳孔散大8例。

出血部位和血肿量:依据头颅CT结果确定出血部位血肿量按多田公式π/6×长轴×短轴×层面数计算壳核出血例丘脑出血1例脑叶出血8例量1～7ml平均5ml。

出血破入脑室8例单侧脑室铸型1例双侧脑室铸型1例Ⅲ、Ⅳ脑室铸型5例根据自发性脑室出血分级方法[1]Ⅰ级例Ⅱ级1例Ⅲ级1例。

手术方法:依据CT定位从CT上最大层面上的中心为靶点选择适当的头皮切口避开重要功能区尽可能选择离脑内血肿最短路径的手术切口局麻下做约cm长直切口颅骨钻孔后骨蜡止血切开硬膜电凝脑表面血管用脑针穿刺血肿抽吸流动的血液后放置直径mm剪有侧孔的硅胶管于血肿腔内抽吸血肿至观察到脑皮层低于骨孔内板并恢复脑波动缝合手术切口术后万U尿激酶用5ml生理盐水稀释从引流管口注入夹闭引流管小时后开放每1小时1次术后根据引流情况及时复查头颅CT适当调整引流管深度一般～5天拔管。

预后评价:个月和半年后以AD分级法[]评价患者预后。

Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助扶杖可行;Ⅳ:卧床但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态或死亡。

结果
术后血肿基本消除天例5天6例7天6例个月后分级ADⅠ级1例Ⅱ级15例Ⅲ级1例Ⅳ级8例Ⅴ级6例死亡7例死亡率11%其中例于术后6小时内血压剧烈波动后突发昏迷加深很快同侧瞳孔散大即复查CT示血肿增大均行开颅手术清除血肿。

讨论
高血压脑出血外科治疗[]近年来采用开颅血肿清除并去骨瓣减压、显微镜下清除血肿及超声吸引等手术方法。

手术目的在于清除血肿及时解除对脑组织压迫降低颅内压减少各种引起脑损害的因素防止和减轻一系列出血后继发性病理生
理变化抢救病人生命最大程度地保留脑功能。

手术方法的选择:本组病例除脑疝晚期病人外全部采用钻孔引流治疗该方法具有安全、准确、手术侵袭小、病人易耐受等特点可广泛使用于颅内各部位出血即使是高龄体弱患者只要脏器功能无明显障碍者均可施行本手术。

手术的关键在于定位准确选择血肿腔中心稍偏后为靶点抽吸血肿时不损伤周围脑组织。

如血肿为液性时直接将直径mm的硅胶管置入靶点缓慢抽出血肿量的5%～6%用生理盐水反复冲洗血肿腔后固定引流管术后复查CT根据残余积血注入尿激酶溶解引流。

尿激酶是一种高效的血栓溶解剂能激活纤维蛋白溶酶原促进血栓的纤维蛋白水解使血栓得以溶解待血肿基本清除后即可拔管。

手术时机的选择:早期清除血肿不仅可缓解颅内压升高减轻血肿的占位效应改善脑组织供血维持正常脑功能活动抑制继发性脑水肿的始动环节。

多数脑出血死亡病例都发生在出血后早期故宜在出血后超早期手术治疗。

手术的目的就是清除血肿、降低颅内压、打破其恶性循环、保护半暗带的细胞。

高血压脑出血破入脑室的处理:高血压性脑出血血肿一旦破入脑室由于血肿的压迫及随之出现的脑水肿对脑的继发性损害采用非手术治疗病人很难生存死亡率达75%以上。

脑室出血后阻塞脑室系统引发颅内压增高尤其是第Ⅲ、Ⅳ脑室积血铸型和脑室扩大使得脑干等重要结构受压和破坏而出血本身及其分解产物也对脑干、下丘脑有直接损害作用引起脑疝、高热、呼吸衰竭、应激性溃疡;同时血性脑脊液在蛛网膜下腔长时间留置产生脑血管痉挛等继发性损害后果难以估计。

如果脑室出血得不到及时有效清除脑干受压和颅内压增高持续时间过长导致脑干功能衰竭和脑皮质的不可逆损伤。

所以脑室积血的及早清除可以使脑组织的病理损害过程及时阻断。

本组破入脑室者8例采用脑室穿刺置管外引流处理对于血肿破入脑室的高血压脑出血患者采用钻孔引流术清除脑实质内血肿同时行脑室穿刺置管引流破入脑室内积血在局麻下即可完成简易、安全、置管准确特别对于Ⅲ、Ⅳ脑室内血肿也能准确穿刺引流避免长时间颅高压状态下所致脑组织功能的不可逆损伤。

围手术期处理:高血压脑出血是一个全身性的病理改变同时累及多个器官脏器因此围手术期处理尤其重要。

术后应注意维持血压稳定脑出血后血压升高既是血肿增大导致颅内压增高的结果也是血肿增大的促进因素。

积极降低血压后可减少再出血和防止血肿增大一旦手术清除血肿解除占位效应后血压更容易得到有效控制。

同时应积极控制脑水肿改善局部脑血流;保持呼吸道通畅预防肺部感染;预防消化道出血;注意引流管护理预防感染;注意水电解质平衡加强基础护理等。