承诺医疗协议书范本

承诺医疗协议书范本
甲方（医疗机构）：_____________________
乙方（患者或其法定代理人）：_____________________
签订日期：____年____月____日
鉴于甲方为一家合法注册并运营的医疗机构，乙方为需要医疗服务的
患者或其法定代理人，双方本着平等、自愿的原则，就医疗服务的提
供与接受达成如下协议：
第一条服务内容
1.1 甲方承诺为乙方提供以下医疗服务：_____________________
1.2 甲方应保证所提供的医疗服务符合国家及地方的医疗标准和规范。

第二条服务费用
2.1 乙方同意按照甲方公布的收费标准支付相应的医疗服务费用。

2.2 乙方应在每次服务结束后的____天内支付费用。

第三条甲方的权利和义务
3.1 甲方有权要求乙方按时支付医疗服务费用。

3.2 甲方有义务为乙方提供安全、有效的医疗服务。

3.3 甲方应尊重乙方的隐私权和知情同意权。

第四条乙方的权利和义务
4.1 乙方有权获得甲方提供的医疗服务。

4.2 乙方有义务按时支付医疗服务费用。

4.3 乙方应如实告知甲方自己的健康状况和病史。

第五条保密条款
5.1 甲方应严格保密乙方的个人隐私和医疗信息。

5.2 未经乙方书面同意，甲方不得向第三方透露乙方的医疗信息。

第六条违约责任
6.1 如甲方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。

6.2 如乙方未能按时支付医疗服务费用，应承担逾期支付的违约责任。

第七条争议解决
7.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

7.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条其他
8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________
法定代表人（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
法定代理人（签字）：_____________________
注：本范本仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律规定进行调整。