临床护理文书管理制度.doc

临床护理文书管理制度4

临床护理文书管理制度

临床护理文书办理准则（1）临床护理文书办理的基本原则1）护理部依据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量点评内容修正和完善本医院的护理文书质量点评规范，危重患者护理记载随时查看，确保记载的真实性。2）护理文书质量办理施行分级办理准则。要注重护理的书写和表达才能的培育。注重护理文书书写进程质量操控。护理文书的质量操控权限下放到组长。高档责任护理﹑专科护理﹑护理长要及时检查和修正下级护理书写的护理记载。3）护理应了解初次护理记载单﹑护理记载单﹑专科护理单等各类护理文书的运用范围﹑运用护理层级（权限）、书写内容和办法。4）护理文书是处理医疗事故争议的重要依据，每个护理要注重自己的法令权力，做好住院病历的办理。病历车加锁，留意避免病历材料被偷盗﹑争夺。5）护理文书是处理争议进程中的重要举证材料。护理文书或记载有必要依照《医疗机构病历办理规则》的要求严格办理，健全相关材料的保存准则，禁止任何人涂抹﹑假造﹑藏匿﹑毁掉﹑争夺﹑盗取病历。坚持其精确性﹑完整性﹑真实性，归入病案材料同时保存。①住院病历：一般由医院办理，患者有权复印其间客观部分的材料，片面部分的材料在发作争议时，一起封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。

6）供给法令凭据的护理材料的复印：可复印体温单﹑护理记载单﹑手术专科护理记载单，不行复印初次护理记载单﹑专科护理单﹑接班本等。7）各病区要妥善保管医嘱履行单，严格履行“谁履行谁签名”的规则，各种履行单保管时刻为一年，依照时刻次序放置，以利于查询。8）各护理单元科依据专科特色，提出修正护理文书书写格局的要求，通过医院护理部护理质量办理委员会

和专科护理委员会赞同并存案后，方可在临床运用。（2）临床护理文书质量的分级办理1）临床护理文书质量施行分级办理。2）临床护理文书质量的层级办理安排是由责任护理﹑护理组长或护理长﹑护理质量办理与继续改善委员会和专科护理办理委员会及专科护理小组（由专科护理担任）一起组成的三级安排架构。各层级对护理文书承当不同的责任。①责任护理的责任是把握患者病况，运用医学护理学常识和技术，正确采纳护理办法，对实践护理进程予以精确及时的记载。②护理长﹑护理组长要对患者状况及护理的作业质量进行点评判别，剖析影响护理文书的质量要素是护理才能﹑支持系统﹑执行训练或其他，特别要从临床护理的实践作用或临床护理质量的视点来剖析和点评护理记载。要依据护理文书呈现的问题，不断审视护理对调整本专科中心准则的了解，调整作业流程，修正﹑弥补及完善作业指引。③医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理中心准则执行状况，同意修正﹑弥补及

完善后中心准则的施行。宏观调控护理质量的现状，做出包含对共性的护理文书办理相关准则的品种和内容的调整。3）各层级人员应对临床护理文书质量进行定时的剖析﹑总结，并提出改善的定见和跟进施行作用。4）各层级人员的责任应在护理施行中得到杰出的表现，并反映在相应的护理文书上。