临床护理文书管理制度.doc
护士文书管理制度
护士文书管理制度一、总则为规范护士文书管理工作，提高护理质量，保障患者安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护士，包括在编、临时、派遣等各类护士。
三、文书管理基本原则1、准确性：文书必须真实、准确，不得造假、夸大，应表述明确、简练。
2、规范性：文书书写应符合规范格式，不得错漏、混乱。
3、时效性：文书应及时、及时地记录就诊信息，保证及时、准确的交流。
4、机密性：文书内容应保密，避免泄露患者隐私。
5、连续性：文书应有一定的连续性，包括记录完整、清晰。
6、一体化：护士文书与其他医疗文书应有机联系，形成完整的病例。
四、文书管理内容1、常规文书：（1）出入院记录：记录患者入院和出院的情况，包括入院时病情评估、医嘱、手术记录等。
（2）护理记录：记录护理过程、护理措施、患者情况变化等。
（3）个人护理记录：记录患者个人生活情况、喂饭、洗澡、换洗等。
（4）病程记录：记录患者病情变化过程，包括入院至出院的整个过程。
2、特殊文书：（1）手术护理记录：记录手术前后护理情况，包括术前准备、手术过程、术后护理等。
（2）急诊护理记录：记录急诊护理过程，包括急救措施、药物使用等。
（3）输液记录：记录输液情况，包括输液种类、剂量、时间等。
（4）输血记录：记录输血情况，包括血液种类、接收者信息、输血反应等。
五、文书管理流程1、记录：护士应及时、准确地记录患者信息，包括护理措施、病情变化等。
2、归档：各类文书应按照规定存档，归档应有编号，方便查询。
3、审核：文书应定期进行审核，发现错误应及时更正。
4、整理：文书应整理有序，便于查阅。
5、借阅：借阅文书应遵守规定，不得擅自移动、涂改。
六、文书管理责任1、护士长负责护士文书管理工作，确保文书管理规范。
2、护士应按照规定正确记录，不得造假、隐瞒。
3、医疗记录室负责文书的归档、整理、借阅等工作。
4、护士文书出现问题时，需及时向上级报告，并配合处理。
七、文书管理评估1、定期对文书管理工作进行评估，发现问题应及时改进。
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
护理文书管理制度
护理文书管理制度
1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。
2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。
3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求.
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。
实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。
带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。
9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。
10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。
11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。
医院临床护理文书管理制度
医院临床护理文书管理制度1. 引言医院临床护理文书是临床护理工作中必不可少的一部分，它记录了患者的诊疗过程、护理措施以及效果评估等重要信息。
临床护理文书的管理对于提高医疗效果、保障患者安全至关重要。
为了规范医院临床护理文书的编写、归档、查阅等相关操作，制定本文档，以确保临床护理文书的真实性、准确性和完整性。
2. 适用范围该文档适用于医院内所有临床护理工作相关人员。
包括但不限于护士、护理主管、临床护理部门负责人等。
3. 临床护理文书的分类和要求3.1 分类•护理评估表：记录患者基本信息、生命体征、病情评估、危险因素评估等内容。
•护理计划与实施记录：记录制定的护理计划、实际护理措施和效果评估等信息。
•护理交班记录：记录护理工作交接班的重要事项和患者状况变化。
•护理记录：记录患者的护理过程、药物使用情况、卫生状况等具体内容。
•特殊护理操作记录：记录特殊护理操作如管道拔除、护士术前准备等情况。
•护理研究与评价：记录护理研究和评价的结果。
3.2 要求•所有文书要求采用规范的格式和标准化术语。
•内容要完整、准确、真实，不得涂改或删除重要信息。
•文书必须经过患者本人（或家属）签字或盖章确认。
•不得使用缩写和不明确的词语，要采用通俗易懂的表达方式。
4. 文书的编写4.1 护理评估表•根据患者情况，填写患者基本信息、生命体征、病情评估等内容。
•评估结果要详细、具体地描述，不得使用模糊不清的词语。
•根据需要，及时更新评估表，记录患者的变化情况。
4.2 护理计划与实施记录•根据患者护理评估的结果，制定具体的护理计划。
•护理计划的编写要有可操作性，明确护理目标和实施措施。
•实施护理过程中，及时记录护理措施的具体情况和效果评估结果。
•对于未完成的护理计划，要及时注明原因和后续处理措施。
4.3 护理交班记录•交班记录要详细、准确地描述交班过程中的重要信息。
•记录患者状况变化，特别是涉及到治疗方案、用药变化等重要事项。
•交班记录应及时完成，确保信息的连续性和及时传递。
临床护理文书管理制度
临床护理文书管理制度（一）医院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理文书质量标准。
《临床护理文书规范》（2009）可以作为专业参考书。
（二）护理文书质量管理实施分级管理制度[见《临床护理文书规范》（2009）]。
要重视护士的书写和表达能力的培养。
重视护理文书书写过程质量控制。
护理文书的质量控制权限下放组长。
高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
（三）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单（手术清点记录）等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
（四）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
（五）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。
护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
1、住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
2、门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
（六）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、病区护理交接班志等。
（七）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查询。
（八）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
（九）临床护理文书质量的分级管理。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书管理制度
护理文书管理制度在医疗保健领域中，护理文书管理制度是非常重要的一项工作。
护理文书是记录患者信息、护理措施和处理结果的文件。
良好的护理文书管理制度能够确保患者的医疗信息准确无误地记录下来，并能有效地进行管理和查询。
本文将介绍护理文书管理制度的必要性、制定过程和实施效果。
一、护理文书管理制度的必要性护理文书是医疗保健团队中重要的信息交流工具，对于提供连贯和协调的护理服务至关重要。
良好的护理文书管理制度能够确保以下方面的需求得到满足：1.信息准确性：通过护理文书，医护人员可以准确地了解患者的病情、护理措施以及处理结果。
这对于医疗团队的决策和进一步的治疗非常重要。
2.沟通协作：护理文书是医疗团队成员之间沟通的重要工具。
良好的护理文书管理制度可以确保团队成员之间的信息传递和沟通顺畅，避免信息的遗漏和误解。
3.法律依据：护理文书是记录患者诊疗过程的重要依据。
当出现医疗纠纷时，护理文书能够提供法律保护，帮助医疗团队证明诊疗的合理性和准确性。
二、护理文书管理制度的制定过程制定有效的护理文书管理制度需要经过以下几个步骤：1.明确目标：首先，需要明确护理文书管理制度的目标和目的，例如提高护理质量、确保信息的准确性等。
2.确定要求：根据目标，制定明确的护理文书管理要求，包括文书格式、填写规范、审核流程等。
3.培训和指导：制定护理文书管理制度后，需要对医护人员进行培训和指导，确保他们了解文书填写的规范和要求，并能够正确地操作。
4.监督和评估：制定好的制度需要进行监督和评估，及时发现和解决问题。
可以通过定期的文书抽查、质量评估等方式来监督制度的执行情况。
三、护理文书管理制度的实施效果良好的护理文书管理制度能够带来以下几方面的实施效果：1.提高护理质量：护理文书的准确性和完整性可以提高护理质量，避免因信息不准确或不完整而导致的误诊或延误治疗。
2.加强信息共享：通过规范的护理文书管理制度，医护人员可以更好地共享和传递患者信息，提高团队合作和协同工作的效率。
护理文书管理制度
护理文书管理制度1. 前言护理文书是指记录患者在医院生活和治疗过程中的各项数据、情况和护理措施的文件和信息。
护理文书的管理对于医疗质量的提高和医疗事故的预防具有至关重要的作用，因此，建立一套完善的护理文书管理制度是非常必要的。
2. 护理文书的内容和要求2.1 护理记录护理记录是医务人员为了记录护理内容、反映病情变化和评价护理效果而制作的文书，它所包含的内容应当具备客观性、准确性、完整性和及时性。
具体要求包括：•记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、床位号等•记录患者入院时的病情、体征和检查结果•记录患者住院期间的重要体征、生命体征、用药情况等•记录患者的护理措施、疾病变化情况和护理效果评价•记录有关医嘱和医师的治疗措施的情况•记录患者出院时的情况和建议2.2 病例记录病例记录是为了记录患者在医院期间的病情、治疗过程和效果而制作的文书。
病例记录应当反映患者的病情变化和治疗情况，包括：•患者的基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等•就诊信息：入院时间、主诉、专科、转科、转院、出院时间等•疾病史和既往史：病情的起病时间、治疗史、药物过敏史、手术史等•疾病诊断：包括初步诊断和鉴别诊断等•治疗方案：包括药物治疗、手术治疗和护理措施等•治疗效果：包括疾病情况改善、检查结果和实验室检查结果等3. 护理文书管理流程3.1 护理记录的管理流程•患者每日的护理记录由责任护士进行填写，并在每日交班时进行传递和交接•在转科或转院时，责任护士应当将患者护理记录移交给接班护士或新的医疗机构•患者出院时，责任护士应当将患者的护理记录移交给患者或其家属，并在病历中标明交接情况3.2 病例记录的管理流程•医院应当建立患者病历档案管理制度，对患者的病历档案进行规范的管理和保密处理•病历档案部门应当对患者病历档案进行管理，并负责向其他科室和医疗机构移交档案•医务人员应当根据患者病历档案制作病例记录，并在制作病例记录时注意保护患者隐私4. 护理文书管理的注意事项4.1 对护理文书的规范化管理•护理文书应当规范进行填写，确保内容准确、完整、清晰；•护理文书应当依据患者的实际情况进行制定；•医务人员应当在护理文书上签名、注明时间、部门和姓名。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写质控管理制度
4.2.2 运行病历：护士长、病历质控员对科室的运行护理病历进行 全程督查，对病历完成的及时性、规范性进行检查，特别是危重疑 难病历、急诊抢救病历进行重点检查，按时将检查好的病历质量检 查评分提交护理管理系统。 4.3 病历质量检查信息反馈： 4.3.1 护理病历书写质量控制小组检查的病历结果，通过护理管理 系统及时反馈，护士长负责落实整改措施。
4.1.2 护理病历书写质量控制小组成员每月定期检查各科病历的质 量，填写护理病历质量检查评分表，每月向质控组组长和科室护士 长反馈检查结果，由护理部干事负责收集病历质量检查评分表汇总 、分析，并负责每季度汇总、分析，提出整改措施，每季度向护理 质量与安全管理委员会汇报并提出整改意见，院质控组成员负责督 促落实整改措施。 4.1.3 科室护士长确立本科室护理病历质量管理目标，对本科室护 理病历质量进行全程监控，并提出整改意见。
《护理文书书写质控管理制度》
护理部
1 目的 为规范护理文书书写行为，提高病历质量，保障护理质量及护理安全。 2 参考文献 无 3 名词定义
无 4 内容 4.1 质控成员主要职责： 4.1.1 护理病历书写质量控制小组负责确立病历质量管理目标：对全院 护理病历质量进行全程监控，对重大病历质量问题进行研究处理，病历 质量进行督查并提出改进意见。
4.2.1.2 护士长每月随机抽取本科出院病历4份，选择内科住院七天 以上、外科术后三天以上的病历、当月死亡病历、癌痛病历、有危 急值报告病历等，填写病历质量检查评分表，把检查评分表作为科 室病历质控台账资料保存，备院质控组成员检查。护士长和质控护 士选择的病历重复出院病历、1份在架病历（其中 一份为护士长检查的病例）进行检查。院级质控不定期抽查科室质 控病历的质控情况，院级质控及时反馈存在问题，督查整改情况。 按时将检查好的病历质量检查评分提交护理管理系统。
护理文书书写制度
护理文书书写制度一、概述护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗工作质量的重要体现。
良好的护理文书书写规范能够提高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。
为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。
所有护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。
三、护理文书的分类根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：1. 护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措施、护理效果等信息。
2. 护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需求等。
3. 护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，以满足其特殊需求。
四、护理文书的书写要求1. 清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用铅笔书写。
2. 符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。
缩写应当是已经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范的缩写。
3. 内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程和护理效果，不得遗漏重要信息。
每次护理操作都应当有相应记录，包括时间、护理措施和效果。
4. 准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，不得故意隐瞒或夸大病情。
书写过程中不得随意猜测或推断患者的症状和反应。
5. 时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记录的真实性和可信度。
6. 保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外借或泄露患者的个人隐私。
在护理记录中涉及患者隐私的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和具体信息。
五、护理文书的归档和保存1. 护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文书柜中。
2. 归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分类，便于查阅和管理。
3. 护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限由医院相关规定决定。
六、违规处理任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行处理。
护理文书相关管理制度
护理文书相关管理制度护理文书是记录护理过程和术后病情变化的重要文件，对于保障患者权益、促进医疗质量、降低医疗纠纷都具有重要的意义。
因此，建立护理文书相关管理制度是医院护理质量管理的必要措施之一。
一、制定护理文书相关管理制度的必要性1、确保护理质量。
建立护理文书相关管理制度能够规范护理文书的填写和归档，减少因人为疏忽和不规范记录而造成的误诊、失误和疏漏，确保护理质量。
2、提高卫生质量。
通过建立护理文书相关管理制度，能够对患者的病情进行及时监测、记录和反馈，从而提高治疗效果，减少住院时间，防止交叉感染等问题的出现，提高卫生质量。
3、保护医护人员的合法权益。
在建立护理文书相关管理制度的过程中，应明确护理文书的归档时限和保密要求，保护医护人员的合法权益，防止信息泄漏和滥用。
4、减少医疗事故和纠纷的发生。
建立护理文书相关管理制度，不仅能够提高护理的规范化和标准化程度，确保护理质量，还能够规范医护人员的工作行为和责任认定，减少医疗事故和纠纷的发生。
二、护理文书相关管理制度的内容1、护理文书的种类和格式。
应明确不同类型护理文书的名称、用途、填写方式、基本格式等标准，确保填写及归档的准确性和规范性。
2、护理文书的填写规范。
应规定护理文书的必要内容和填写方法，包括病人基本信息、主要护理合同、护理计划、护理实施、护理评价、病情变化和护理措施等。
3、护理文书的审核和签字。
应规定护理文书的审核和签字的要求和程序，明确护理记录的真实性和准确性。
4、护理文书的归档和保管。
应规定护理文书的归档时间和方法，设置保管时间和方式，以防止护理文书遗失或损毁，保证患者信息的保密性。
5、护理文书质量监测与评价。
建立护理文书质量监测机制，对各科室的护理文书进行定期审查，发现问题及时纠正并提出改进意见。
定期对各科室护理文书填写情况进行评价，提高护理文书记录质量。
三、护理文书相关管理制度的实施措施1、加强培训。
医院应根据实际需要，对医护人员进行护理文书相关知识和技能的培训，提高医护人员的记录和审核能力，保证护理记录的真实性和准确性。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《河北省病历书写规范》护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《河北省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（河北省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。
二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。
2. 护理记录应当详实、真实、准确。
3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。
4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。
5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。
6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。
7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。
8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。
9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。
三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。
2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。
3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。
4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。
5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。
四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。
2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。
3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。
五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。
2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。
3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。
六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。
2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。
七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。
临床护理文书书写制度(医院护理管理制度)
临床护理文书书写制度（一）临床护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》，护理文书必须遵循以下基本规则和要求：1、符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）等。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7、调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8、调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理和小组责任制的全人护理工作模式。
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11、健全临床护理文书书写和管理制度。
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
（二）临床护理文书书写的基本要求1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文书书写基本规范及管理制度
护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首
次护理评估单、护理记录单、手术护理记录单等。
二、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、使用电子病历信息系统书写的护理文书应表述准确，语句通顺，标点正确，书写完毕后应及时检查，确认无误后保存，保存之后，记录者本人不得修改，各科护士长有对电子病历书写审签及修改权限，修改时，电子病历系统自动进行身份识别，并保留历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。
四、手工书写护理文书应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双横线划在错字上，在旁侧进行修改，并签名、签时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
五、护理文书应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，护生书写的文书应当由带教护士审阅、修改并手工或电子确认签名。
六、进修护士进入临床后，应在带教护士指导下书写护理病历，
2 周后经护士长考核、护理部认可后可独立书写护理病历。
七、高年资护士有审阅、修改低年资护士手工书写的护理文书
的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记
录清晰、可辨。
八、抢救记录应当在抢救结束 6 小时内由相关护士据实补记，
并加以注明。
九、手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并存放于患者的病历中。
十、制定并落实护理文书书写检查标准及奖惩细则。
十一、电子病历信息系统书写护理文书，满页后应及时打印。
十二、护理文书出科前，护士长应对护理文书书写质量进行全面检查，发现问题及时修改。
护理文书书写制度
护理文书书写制度
一、目的
护理文书是医院和病人重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，它可以提供信息、教学与科研资料、提供评价依据及法律依据。
二、定义
护理文书：是护士对病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
护理文书书写制度：是规范护理文书书写及管理，完整的记录患者病情动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方的合法权益而形成的制度。
三、内容
护理文书内容包括：体温单、医嘱单、住院患者入院评估记录单、住院患者护理记录单、手术护理记录单、产科护理记录单、特殊护理记录单、住院病人健康教育评价单、护理会诊单、风险评估单、各种告知同意书。
四、要求
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文书应当使用蓝黑笔，记录者需签全名，实习、进修与未取得职业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确，应用医学术语。
4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制，具体到分钟。
住院文书管理制度
住院文书管理制度一、总则为了规范住院文书管理工作，提高住院患者信息数据的合规性和安全性，提高医疗服务质量，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室的住院患者文书管理工作。
三、文书管理责任1. 住院部门：（1）加强对住院文书管理工作的组织、协调和监督。
（2）根据医院规定的住院文书管理流程，规范住院文书的填写、整理和存档。
（3）建立住院文书管理档案，定期对文书进行清点和整理。
（4）加强对住院文书管理人员的培训和考核。
2. 住院医生：（1）认真负责地填写住院病历，确保内容准确、完整和规范。
（2）及时记录患者的病情变化和治疗情况。
（3）严格遵守住院文书管理制度，不得私自篡改、删减文书内容。
3. 护理人员：（1）认真负责地填写护理记录，包括病情观察、护理措施和患者的反应等。
（2）及时记录患者的生命体征情况和护理措施。
（3）遵守住院文书管理制度，确保文书的真实性和完整性。
4. 医务人员：（1）医务人员包括医生、护士、药师等专业人员，负责向住院患者提供医疗服务。
（2）在提供医疗服务过程中，需严格遵守住院文书管理制度，确保文书的真实和完整。
五、住院文书管理流程1. 住院病历的填写：（1）入院病历：患者入院后，住院医生需填写入院病历，包括主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
（2）入院护理记录：护理人员需在患者入院后，及时填写入院护理记录，包括生命体征、护理措施、患者自述情况等。
（3）日常病程记录：住院医生需根据患者的病情变化，及时记录病程记录，包括患者的病情变化、治疗效果、并发症等。
（4）护理记录：护理人员需根据患者的护理需要，及时填写护理记录，包括患者的生命体征、护理措施等。
2. 住院文书的整理和存档：（1）住院医生、护理人员需在填写完住院文书后，将文书整理并交给住院部门负责人。
（2）住院部门负责人需对收到的住院文书进行整理和存档，确保文书的完整和安全。
（3）住院文书存档期限为患者出院后5年，存档后需定期进行审核和整理。
护理文书规范制度
护理文书规范制度随着医疗事业的不断发展，护理文书作为护理工作中不可或缺的一部分，对于患者的治疗和护理起着至关重要的作用。
为了保障护理质量，规范护理行为，制定和执行护理文书规范制度显得尤为必要。
本文将探讨护理文书规范制度的重要性以及如何有效执行。
一、护理文书规范制度的重要性护理文书规范制度的制定意味着护理工作的规范化、系统化，具有以下重要意义：1. 保证护理信息的准确性：护理文书规范制度明确了护理记录的要求和规范，从而确保护理信息的准确性。
准确记录患者的体征、病情变化等信息，有利于医护人员之间的沟通交流，为患者的治疗提供准确的依据。
2. 提高护理质量：规范的护理文书制度可以使护理工作更加有条不紊，减少操作失误，提高护理质量。
护理记录包括患者的基本情况、护理措施和效果评估等内容，通过对这些信息的清晰记录和及时反馈，有助于护士对患者的情况进行全面评估和分析，从而及时调整护理方案，提高护理质量。
3. 强化责任担当：护理文书规范制度要求护士对自己的行为负责，并确保文书记录的完整性和真实性。
执行规范化的护理文书制度，有助于增强护士的责任感和担当意识，提高医护人员的工作效率，减少纠纷和误诊的发生。
二、护理文书规范制度的执行要点为了有效地执行护理文书规范制度，可以从以下几个方面着手：1. 建立标准化模板：制定规范的护理文书模板，包括护理评估表、护理计划、护理记录等。
模板应该与实际操作相符合，内容科学全面，便于护士进行填写和记录。
2. 培训和教育：护理文书规范制度的有效执行需要护士具备一定的专业知识和操作技能。
医院应该加强护士的培训和教育，使其了解相关法律法规和标准，掌握规范化的护理文书记录要点。
3. 强化质量管理：建立健全的质量管理机制，对护理文书的记录内容和质量进行定期审核和评估。
通过明确的工作标准和责任追究机制，确保护理文书记录的准确性和可靠性。
4. 提高信息化水平：在当前信息化技术飞速发展的时代，将护理文书规范与信息化相结合，可进一步提高护理工作的效率和准确性。
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临床护理文书管理制度4
临床护理文书管理制度
临床护理文书办理准则（1）临床护理文书办理的基本原则1）护理部依据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量点评内容修正和完善本医院的护理文书质量点评规范，危重患者护理记载随时查看，确保记载的真实性。
2）护理文书质量办理施行分级办理准则。
要注重护理的书写和表达才能的培育。
注重护理文书书写进程质量操控。
护理文书的质量操控权限下放到组长。
高档责任护理﹑专科护理﹑护理长要及时检查和修正下级护理书写的护理记载。
3）护理应了解初次护理记载单﹑护理记载单﹑专科护理单等各类护理文书的运用范围﹑运用护理层级（权限）、书写内容和办法。
4）护理文书是处理医疗事故争议的重要依据，每个护理要注重自己的法令权力，做好住院病历的办理。
病历车加锁，留意避免病历材料被偷盗﹑争夺。
5）护理文书是处理争议进程中的重要举证材料。
护理文书或记载有必要依照《医疗机构病历办理规则》的要求严格办理，健全相关材料的保存准则，禁止任何人涂抹﹑假造﹑藏匿﹑毁掉﹑争夺﹑盗取病历。
坚持其精确性﹑完整性﹑真实性，归入病案材料同时保存。
①住院病历：一般由医院办理，患者有权复印其间客观部分的材料，片面部分的材料在发作争议时，一起封存。
②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
6）供给法令凭据的护理材料的复印：可复印体温单﹑护理记载单﹑手术专科护理记载单，不行复印初次护理记载单﹑专科护理单﹑接班本等。
7）各病区要妥善保管医嘱履行单，严格履行“谁履行谁签名”的规则，各种履行单保管时刻为一年，依照时刻次序放置，以利于查询。
8）各护理单元科依据专科特色，提出修正护理文书书写格局的要求，通过医院护理部护理质量办理委员会
和专科护理委员会赞同并存案后，方可在临床运用。
（2）临床护理文书质量的分级办理1）临床护理文书质量施行分级办理。
2）临床护理文书质量的层级办理安排是由责任护理﹑护理组长或护理长﹑护理质量办理与继续改善委员会和专科护理办理委员会及专科护理小组（由专科护理担任）一起组成的三级安排架构。
各层级对护理文书承当不同的责任。
①责任护理的责任是把握患者病况，运用医学护理学常识和技术，正确采纳护理办法，对实践护理进程予以精确及时的记载。
②护理长﹑护理组长要对患者状况及护理的作业质量进行点评判别，剖析影响护理文书的质量要素是护理才能﹑支持系统﹑执行训练或其他，特别要从临床护理的实践作用或临床护理质量的视点来剖析和点评护理记载。
要依据护理文书呈现的问题，不断审视护理对调整本专科中心准则的了解，调整作业流程，修正﹑弥补及完善作业指引。
③医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理中心准则执行状况，同意修正﹑弥补及
完善后中心准则的施行。
宏观调控护理质量的现状，做出包含对共性的护理文书办理相关准则的品种和内容的调整。
3）各层级人员应对临床护理文书质量进行定时的剖析﹑总结，并提出改善的定见和跟进施行作用。
4）各层级人员的责任应在护理施行中得到杰出的表现，并反映在相应的护理文书上。