镇痛镇静在神经重症中的应用

镇静药物
• 苯二氮卓类药物 1.安定：对循环抑制强，半衰期长，应 用少，癫痫持续状态时多用； 2.咪达唑仑：短效制剂；对呼吸循环影 响小，重复用药无蓄积，可滴定式应用。 3.劳拉西泮：起效慢，5-20min，半衰 期长，12-20h，限制了其在神经外科重症 患者中的应用。
镇静药物
• 异丙酚 1.目前ICU最常用的镇静药物。 2.具有强效、快速、短效等特点。 3.高脂溶性，易透过血脑屏障。
镇静药物
• 异丙酚的脑保护作用： 1.Francois等研究显示，开颅术后患者早期应 用异丙酚可减少再出血，降低死亡率。【1】 2.降低颅内压，改善组织灌注。 3.降低脑耗氧量，抑制脑代谢，改善脑氧供 需平衡。 4.目前对于丙泊酚脑保护作用的研究大多局 限于颅脑外科麻醉期间研究，在ICU尚缺乏大规 模多中心的研究。
神经危重症患者镇痛镇静的必要性
• 恰当的镇静是有益的---共识。 • 神经外科医师和ICU医师就镇痛、镇静仍缺 乏共识，存在一定误区。 • 对于神经重症，镇痛、镇静应作为一种治 疗手段，而不是辅助手段。 • 由于镇静影响瞳孔、意识判断---对神经重 症，有必要规范使用。
神经危重症患者镇痛镇静的必要性
镇痛药物
• 阿片类药物 1.哌替啶 较强呼吸抑制作用，代谢产物可引起恐惧、 震颤、谵妄和癫痫发作，神经重症患者应慎用，避免反复 应用。 2.吗啡 强度为哌替啶10倍，其具有呼吸抑制和影响 瞳孔。 3.芬太尼 强度为吗啡的100倍，呼吸抑制轻，已在 ICU广泛应用。 4.舒芬太尼 芬太尼的5-10倍，呼吸抑制小，作用时 间短，适于短期机械通气且需要镇痛的药。泵入用药对脑 血流影响小，呼吸抑制发生率低。 5.瑞芬太尼 新型、短效、选择性高、具有酯类结构 的阿片受体激动剂，起效快，半衰期短，不依赖肝肾功能， 使用时应注意呼吸抑制。
镇静程度评估
• 镇静—激越量表
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级别 临床表现
7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过 床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。 6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。 5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。 4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。 3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱 活动。 2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。 1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。
50%患者对ICU有痛苦记忆 70%患者在ICU时焦虑躁动
• 脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，
降低颅内压，减轻脑水肿；异丙酚具有脑保护作用，其机 制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，减少细胞凋亡，减 轻兴奋性氨基酸的堆积。
• 控制癫痫持续状态 • 低温治疗的辅助用药
镇静药物
• 理想的药物具有以下特点： 1.起效快； 2.半衰期短； 3.滴定式应用---充分镇静时可有效避免过量； 4.降低颅内压和脑代谢； 5.维持脑血管自身调节功能； 6.对呼吸、循环的抑制轻微； 7.经济。
Francois G, et al.The effect of propofol sedation on the intracrsnial pressure of patients with an intracrsnial space-occupying lesion.Anesth Analg,2004,99(2):573-577.
镇静药物
• 巴比妥类药物 硫喷妥钠：短效制剂，可迅速通过血脑 屏障，降低脑代谢，通过多种机制起脑保 护作用，但因其半衰期长，蓄积效用明显， 对血流动力学影响大，呼吸抑制明显，易 引起静脉血栓，动脉注射引起肢体坏死， 限制了其在神经外科重症患者中的应用。
镇静药物
• 右美托咪定 1.a2肾上腺素激动剂，兼具镇痛、镇静作用， 其用于神经外科重症的一个优势为可使患者在接 受镇静治疗的同时能够保持处于被唤醒状态。 2.动物实验证实在短暂脑缺血后，右美托咪 定能改善神经的存活状态，具体机制未知。 3.常规剂量下无呼吸抑制作用，可缩短机械 通气时间。
患者躁动的因素
• • • • • • • 疼痛 缺氧 灌注不足 内环境紊乱 机械通气 脑部原发疾病损伤 其它不适症状的影响
患者躁动的因素
• • • • • 敞开式监护 ICU内各种监护设备报警 有创性检查、治疗 生活节律的破坏 24小时灯光
患者躁动的因素
• 因疾病焦虑、恐惧 • 交流能力 的丧失 • 与亲属长期隔离
镇静药物
• 依托咪酯：
具有镇静、催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松， 可降低颅脑损伤和颅脑肿瘤的颅内压，但不引起 脑灌注压下降，因具有抑制肾上腺皮质和肾损伤 作用，避免持续使用。
氯胺酮
具有镇痛、催眠作用，因其增加脑代谢率和脑 血流量，限制了其在神经外科重症中应用。
镇痛药物
• 非甾体抗炎药（NSAIDs） 非选择性、竞争性抑制环氧化酶 （COX)达到镇痛效果。易造成消化道出血、 血小板抑制后出血和肾功能不全，不能用 于哮喘和阿司匹林过敏患者。
• －－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续 应用的临床实践指南》
为什么要镇痛镇静
• 重型颅脑损伤发生后，脑水肿、炎症、缺血、 缺氧、释放大量有毒兴奋性神经递质以及神经元 细胞膜离子稳态遭受破坏，导致CNS继发性损害， 临床上，治疗重点通过控制颅内压增高、维持足 够的脑氧合来治疗，常规措施如去骨瓣减压、脱 水、亚低温疗法等治疗。 • 50年代以来，国内外神经外科学者就开始应 用镇痛、镇静药物来作为控制顽固性颅内高压作 为二线疗法，收到关注，然而，很少有文章系统 评估镇痛、镇静药物对颅内压的影响。
镇痛镇静在神经重症中的应用
兰陵县人民医院ICU 宋加友
为什么要镇痛镇静
50%的病人有痛苦的记忆
No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁 动
为什么要镇痛镇静
• “使危重病患者维持在一个理想的舒适和 安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追 求和目标... ... • 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治 疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经 常对机械通气病人实施镇静”
镇痛程度评估
• 疼痛强度的评价量表：
• 这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表 （VAS）、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。
• （1）视觉类比量表（Visual analogue scale, VAS）国内临床上通常 采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm 长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0）和“最剧烈的 疼痛”。患者面对无刻度的一面，本人将游标放在当时最能代表疼痛 程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。 • VAS 无痛│━│━│━│━│━│━│━│━│━│━│最剧烈的痛
• 不规范应用的后果： 1.交感风暴得不到有效遏制，导致神 经源性肺水肿、心衰、心律失常、重要脏 器功能障碍等。 2.疼痛、躁动----颅内压升高、脑出血 等。 3.意外事件增加---意外拔管。 4.有创治疗刺激导致氧耗量增加，脑 代谢失衡，加重脑缺血、缺氧。
神经危重症患者镇痛镇静的适应证
• 降低应激反应
镇痛程度评估
• （2）语言评价量表（verbal rating scale, VRS）是将疼痛用“无痛”、“轻 微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。 0 无痛；1 轻微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 极重度痛（不可忍受的痛）
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（3）数字评价量表（numerical rating scale, NRS）是将疼痛程度用0到10 这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其 中一个数字记号。
患者躁动的因素
• 用药较多，常会产生不可预知的相互作用， 导致烦躁激动和意识紊乱。 • (苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗 胆碱药，抗生素，肌松剂)
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镇痛镇静是ICU常规使用的一项治疗措施。 保证了监测和治疗的顺利进行。 重要性日益受到重视。 神经外科重症患者的镇静不同于其他患者。
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NRS 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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无痛
最剧烈的痛
镇痛镇静应用注意事项
应个体化制定ICU病人 的镇痛、镇静目标，及时评 估镇静、镇静效果 ，避