2016年《医疗器械广告审查申请表》——官方版
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细)审查对象：医疗器械广告审查日期：[填写日期]审查人员：[填写姓名]审查背景：医疗器械广告是一种重要的推广手段，可以让受众了解到新型的医疗器械产品，并促使其购买和使用。
然而，由于广告具有宣传性质，容易引发消费者的误导和虚假宣传。
为了保护广大消费者的利益，本审查表将对医疗器械广告进行详细审查，检查其是否符合相关法规和伦理要求，并提出必要的修改建议。
审查内容：I. 广告基本信息1. 广告名称：[填写广告名称]2. 广告商/制造商：[填写广告商/制造商名称]3. 广告发布平台：[填写广告发布平台，如电视、电台、网络等]4. 广告发布日期：[填写广告发布日期]II. 广告内容1. 广告详情描述：[填写广告的具体描述，包括产品功能、特点、适用对象等]2. 主要宣传手段：[填写广告中使用的主要宣传手段，如文字、图像、声音等]3. 宣传效果预期：[填写广告宣传效果的预期]III. 法规和伦理要求审查1. 广告涉及的医疗器械是否已获得相关批准文件？2. 广告中的产品功能、特点是否符合实际情况？3. 广告中是否存在夸大或歪曲产品效果的情况？4. 广告中是否存在虚假宣传的情况？5. 广告是否清晰明确地表示了产品的潜在风险和副作用？6. 广告中是否使用了未经临床验证的数据或研究结果？7. 广告中是否存在对专业医生的误导？IV. 修改建议1. 根据以上审查结果，给出需要修改的具体内容和理由。
2. 提出合适的修正方案，以确保广告更符合相关法规和伦理要求。
3. 对于存在虚假宣传、夸大效果等行为的广告，建议采取相应的法律措施。
4. 鼓励广告商/制造商加强对员工的培训，提高广告宣传素质和职业道德。
V. 审查结论根据以上审查结果，对该医疗器械广告的合规性进行综合评估，给出适当的审查结论。
附录：相关法规和伦理要求1. 《医疗器械广告审查办法》2. 《广告法》3. 《医疗器械管理条例》4. 《医疗器械广告管理办法》5. 《医疗器械广告真实性评价标准》以上内容仅为医疗器械广告审查表的一个示例，具体的审查内容和细节可以根据实际情况进行调整和修改。
医疗广告审查申请表
附件1医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日医疗广告成品样件提交日期：年月日申请受理号_________注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式四份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
影视脚本格式医院:时间: 秒广播文案格式医院:时间: 秒附件2赣州市医疗广告审核表附件3医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1.本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2.医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3.对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4.发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5.发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6.医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7.医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（设区市简称）（中）医广〔批准年份〕第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如南昌市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（洪）中医广〔2007〕第01-30-10号。
8.本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：。
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细) 医疗器械广告审查表(详细)1：基本信息1.1 广告提交单位：1.2 广告提交时间：1.3 广告发布媒体：1.4 广告发布时间：2：广告内容2.1 广告标题/口号：2.2 广告语：2.3 广告图片/视频：2.4 广告文案：3：广告识别码/推广许可证信息3.1 广告识别码：3.2 推广许可证编号：3.3 推广许可证有效期：4：广告主体信息4.1 广告主体名称：4.2 广告主体联系人：4.3 广告主体联系方式：5：广告宣传内容审查5.1 是否存在虚假宣传：5.2 广告中是否含有患者个人隐私信息：5.3 广告是否违反伦理规范：5.4 广告是否存在误导性宣传：6：广告法律合规性审查6.1 广告是否违反国家法律法规：6.2 广告是否违反行业标准：6.3 广告是否含有未经批准的药品/医疗器械宣传： 6.4 广告是否标注医疗器械广告审查许可编号：6.5 广告是否计入医疗器械广告投放比例限制范围：7：广告效果和证据审查7.1 广告宣传效果数据：7.2 广告宣传效果数据来源：7.3 广告宣传效果证明材料：8：广告审查结论8.1 广告是否通过审查：8.2 未通过审查的原因：8.3 是否需要修改/撤回广告：9：审查人员意见9.1 审查人员姓名：9.2 审查日期：9.3 审查意见：附件：附件一、广告截图/视频材料法律名词及注释：1：广告识别码：医疗器械广告在投放前进行备案并获得的唯一识别码。
2：推广许可证编号：医疗器械广告推广所需的审批证书编号。
3：伦理规范：医疗器械广告宣传过程中需遵循的道德规范和行为准则。
4：未经批准的药品/医疗器械宣传：未取得相关资质或未经审批批准的药品或医疗器械的宣传行为。
5：医疗器械广告审查许可编号：医疗器械广告宣传前需获得的审查许可编号。
6：医疗器械广告投放比例限制范围：医疗器械广告投放占比在一定比例以内的限制范围。
医疗广告审查申请表
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：2-2）。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
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（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•单位名称：
•单位地址：
广告基本信息
•广告名称：
•广告类型：
•广告形式：
•广告投放范围：
•广告投放时间：
•广告投放渠道：
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容，确保信息完整、准确、真实，避免误导、虚假宣传等不良行为。
请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果，如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。
请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因，如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。
请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料，如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。
请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式，如电子邮件、电话、快
递等，确保您及时了解审查结果。
请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规，保证提供的信息真实、
准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。
•申请人签名：
•日期：。
《医疗广告审查申请表》(含医疗广告成品样件表)
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
,
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿（光盘一式三份），初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细)医疗器械广告审查表(详细)1.广告概述1.1 广告标题：1.2 广告目标：1.3 广告宣传内容：2.广告审查细则2.1 广告法律法规- 广告法- 医疗器械广告审查管理办法- 其他相关法规2.2 广告内容审查- 广告是否涉及医疗器械类别：是/否- 广告是否宣传医疗器械的疗效、功效：是/否- 广告是否宣传医疗器械的安全性：是/否- 广告是否宣传医疗器械的适用人群和使用范围：是/否- 广告是否宣传医疗器械的特殊功效：是/否3.广告审查流程3.1 提交广告申请材料- 包括广告内容及相关资料3.2 初步审查- 核实广告材料的完整性- 初步判定是否符合广告法律法规3.3 审查会议- 召集广告审查委员会进行集体讨论- 讨论广告合规性、疑点和问题- 作出审批意见3.4 广告审查意见- 根据审查会议结论编写广告审查意见- 明确广告是否符合法规及有哪些需要修改的地方4.广告审查结果4.1 合规通过- 意见：广告符合法规，可以正常发布- 附件：合规通过的广告材料4.2 部分合规- 意见：广告部分内容需要修改，符合法规的部分可以正常发布- 附件：需要修改的广告材料4.3 不合规- 意见：广告不符合法规，不得发布- 附件：不合规的广告材料5.附件附件1：广告内容原始材料附件2：广告修改后的材料6.法律名词及注释- 广告法：指中华人民共和国《广告法》。
- 医疗器械广告审查管理办法：指国家食品药品监督管理局颁布的《医疗器械广告审查管理办法》。
- 其他相关法规：指与医疗器械广告审查相关的其他法规。
注：以上为医疗器械广告审查表的详细范本，仅供参考。
实际使用时，请根据具体情况进行调整和修改。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表、成品样件
表(总2页)
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--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
受理编号：C28-
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
医疗机构第一名称
法定代表人（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生行政部门
校验有效期自年月日起，至年月日止地址
邮编电话
床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式机构类别
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他----------
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请材料目录
1.医疗机构执业许可证副本（复印件）。
2.医疗广告成品样件（粘贴于《医疗广告成品样件表》），电视、广播广告提交脚本和广播文稿。
文稿和声音资料且文稿与声音资料必须一致；平面广告应当提交作品完整样稿。
医疗机构法定代表人签名________________加盖医疗机构公章
年月日。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1：
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准
后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，
且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书。
医疗广告审查申请表
附件1：
医疗告白审查申请表（含医疗广乐成品样件表）
申请日期：年代日受理号
医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章
年代日
医疗广告成品样件
提交日期：年代日申请受理号_________
注:1.广乐成品样件：影视告白供给剧本,平面告白供给小样,广播告白供给案牍,收集告白供给页面样件.应标注医疗告白审查证实文号的地位.情势.
2.申请审批时需提交文本书一式二份.告白样件粘贴处加盖骑缝章.核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗告白审查证实》一并作为核定凭证.。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗器械广告审查表格
医疗器材广告审察表（示范文本）依据《注册证》填写产品的名称医疗器材产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称）广告种类：视声文√.依据《注依据广册证》填写产品揭宣告的商品广告主北京××医疗器材厂种类填填写写填写有）广告申请单位（盖印）北京××医疗器材公司生产公司申请名称单位审察机关北京市药品监察管理局名称填表说明1、本表请打印或许用署名笔填写。
打印不清楚，或许笔迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广揭宣告内容”一栏中，需在广揭宣告内容上加盖审察机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档一份，向上司广告审察机关存案一份，送同级工商行政管理部门一份。
广告审察同意后，经审察机关同意可相应增添份数。
广告主北京××医疗器材厂法定王××代表人北京市××区××街××号地址邮政编码100000电话E-传真范××法定申请单位北京××医疗器材公司代表人地址北京市××区××街××号, 100000（含邮编）经办人刘××电话E –传真医疗器材KTZ型远红外治疗仪产品名称医疗器材商品名称京药管械（准）字 20** 第 226**** 号注册证号广告种类广告时长（视、声）秒文（视、声、文）计划宣告媒体（列出媒体名称）：京华时报，北京晚报等报刊序号证明文件目录（证明文件附后）1. √国产医疗器材生产公司赞同证2. √国产医疗器材生产公司营业执照副本3. √医疗器材注册证（含制造认同表）4. √医疗器材产品使用说明书批件填写营业执照注册地点与拟发布广告的产品《注册证》一致填写拟宣告的媒介5.医疗器材产品使用说明书6. √医疗器材经营公司赞同证7. √医疗器材经营公司营业执照副本8.广告申请单位营业执照副本9.广告经营赞同证10. √医疗器材生产公司拜托书 (非生产公司提出申请时 )11.医疗器材产品标准12. √商标证明文件13.专利证明文件14. √法律法例规定的其余能够确认广告内容真切性的证明文件(1)依据广告拟宣告的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第 14 项中如供给了有关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，能够自行附页。
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表
医疗器械产品名称按注册证填写
（商品名称）按注册证填写，没有可以不填
在此选择广告类别：视声文.
广告主（注册证持有者）
申请单位（盖章）（注册证持有者）
审查机关选广东省食品药品监督管理局
填表说明
1、本表请打印或者用签字笔填写。
打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。
广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
审查意见：
审查机关签章：
日期：
英文名称：没有可以不填商标名称：没有可以不填
产品性能结构及组成：
产品适用范围：
禁忌：。
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受理日期： 年 月 日
广东省医疗器械广告审查
申 请 表
申报单位
广东省食品药品监督管理局制
申请人
（广告主）
法定
代表人
地址
邮政编码
电话
传真
具体经办人
联系电话
医疗器械
产品名称
批准证号
广告类别
广告时长
（视、声）
计划发布
媒体
申 请 单 位 保 证 书
本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章： 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日
申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□1、国产医疗器械生产企业许可证；
□2、国产医疗器械生产企业营业执照（含副本）；
□3、医疗器械注册证（含登Байду номын сангаас表）；
□4、医疗器械产品使用说明书批件；
□5、医疗器械产品使用说明书；
□6、医疗器械经营企业许可证；
□7、医疗器械经营企业营业执照（含副本）；
□8、代办人的营业执照（含副本）或主体资格证明文件；
□9、医疗器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时）；
□10、医疗器械产品标准；
□11、商标证明文件；
□12、专利证明文件；
□13、法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件。