病案分级管理制度
病历质量分级管理制度
（一）一级管理：
运行病历质量控制——病区主治医师
主治医师对住院医师书写的各种病历记录进行质量检查，是保证病历质量的关键，也是主治医师日常工作之一，重点检查以下内容：
1.首次病程记录。是否在8小时内完成并检查是否有病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。
2.入院记录。是否在24小时内完成并检查主诉、现病史、查体、专科情况、初步诊断、医师签名。
3.病程记录：是否按时书写病程记录，病程中是否记录了对疾病诊断、治疗、用药、手术方式等分析判断。是否真实、完整地记录了上级医师的查房记录。
4.术前小结。重点检查术前准备，术中注意事项。
5.术前讨论记录。检查书写格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。
6.手术同意书。向患者或家属交代的记录，患者或家属的意见，双方签字。
7.手术记录。手术记录要客观、真实、全面、详细记录手术过程。
8.术后病程记录。检查术后病程记录，及术后连续三天的病程记录。
9.各种检查、治疗、操作的记录质量。
10.各种检验报告单的粘贴质量。
11.病理结果的记录情况。
12.会诊记录。单人会诊、集体会诊、科室会诊、院外会诊的书写格式，记录和执行情况。
13.出院记录。检查书写质量，诊断要和首页保持一致，出院医嘱要详细，检查签名情况。
14.病案首页。首页是患者出院时填写的，首页是医疗信息的综合，项目要填全，首页填写不全的不能送病历，主治医师要重点检查。
15.疑难病历讨论。检查格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。
16.死亡病历讨论。检查是否及时完成，格式是否正确，记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。
17.输血病例。要注意检查输血前的必要检查，要记录血型，有无输血反应。
18.每月抽查10份病历，将检查记录报给本科室主任，由科主任上报医务科。
（二）二级管理：
运行病历质量控制——病区主任、副主任医师
1.有选择的检查住院医师的病历，审核主治医师对住院医师病历质量检查情况。
2.检查方法包括查房检查和专门质量检查。
3.重点检查急、危重、疑难、抢救病历和单病种病历。
4.检查各种病例讨论的情况。
5.检查手术相关记录。
6.检查病程记录。重点检查主治医师查房记录。
7.出院诊断是否正确，包括3日内确诊率。
8.每月抽查5份病历，将检查记录报给本科室主任，由科主任上报医务科。
（三）三级管理：
出科病历质量控制——科主任质控医师
1.按照《省住院病历书写质量评估标准》检查。
2.出科病历检查100%。
3.每一份出科病历附“住院病历书写质量评估标准”检查表一份。
（四）四级管理：
运行病历质量控制——医务科
1.重点检查核心制度落实及病历书写质量。
2.每月每个专业检查5份病历，检查结果形成质量报告，上报主管院长，同时将结果反馈给科室。
3.组织培训：教育全体医师写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。
组织病历质控医师培训：内容重点为卫计委《病历书写基本规范》、《省住院病历书写规范细则》、“病历书写规定”；《省住院病历书写质量评估标准》。
（五）五级管理：
终末病历质量控制——病案室
外部质量检查
1.病案首页：病案首页主要项目填写的完整性。重点控制以下内容
（1）控制病案号的唯一性和正确性。
（2）患者姓名和个人信息。
（3）转科情况。
（4）门（急）诊诊断；入院时情况。
（5）入院诊断；入院后确诊日期。
（6）出院诊断；包括其他诊断、院内感染、损伤、中毒的外部原因。
（7）出院情况（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。
（8）ICD-10，主要诊断的选择监控。
（9）手术、操作名称及相关情况的填写。
（10）病理诊断的填写
（11）药物过敏。
（12）HbsAg HCV-Ab HIV-Ab。
（13）诊断符合情况，与医院统计有关的内容：门诊与出院，入院与出院，术前与术后，临床与病理，放射与病理。
（14）三级医师签字：这是重中之重，主任医师不签字不归档。
2.病历中整页项内容的完整性，如：入院记录、出院记录、病程记录、医嘱单、体温单等；如果是手术病历还要有：麻醉记录、手术记录、手术护理记录。
3.迟到报告单的归档。
4.病历表格标准化、规范化的质量控制。
病案的质量控制是医疗文书书写质量的控制，是数据信息资料质量的控制，是日常工作，出院病历质检率100%。
内部质量控制
1.按照《省住院病历书写质量评估标准》检查，填表。
2.出院病历检查率大于30%。
3.检查结果上报医务科，上报主管院长，在院周会上公布。
（六）六级管理：
医院病案委员会控制
1.定期分析病案质量情况。
2.制定整改措施。