失业保险待遇核定表(新)
中山市失业保险待遇申请表(按月和一次性)
失业保险经办业务告知承诺书
一、根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发<人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案>的通知》（人社厅发〔2019〕71号）精神，为落实便民服务要求，在试点事项基础上增加部分承诺制事项，本失业保险经办业务实行告知承诺制。
中山市失业保险待遇申请表
姓名
性别
公民身份号码
（或社会保障卡号）
失业金领取方式
（非本省户籍填写）
□按月领取
□一次性领取
户籍性质
□非农业
□农 业
领取方式
□社会保障卡
□个人银行账户（开户行：
账号：）
是否曾在外费简历申领失业保险待遇
□ 是，先办理失业保险转移后再申领失业保险待遇
承诺人（签名）： 日期：
注意事项：
1.申请人选择电子送达的，手机短信或电子邮件一经发送成功即视为送达，到达该手机号码或预留邮箱的日期为送达日期；因申请人提供的送达地址不准确，地址变更后未及时告知或拒不提供送达地址导致相关文书未能被实际接收的，由申请人自行承担由此可能产生的法律后果。
2.1998年6月30日前参保的国有和县以上集体所有制单位的原干部和固定工，未核定视同缴费年限的，应先到市行政服务中心核定视同缴费年限再核定失业保险待遇，否则将视为个人放弃享受相关待遇的权利。
四、有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的人员，不适用告知承诺制，须按社会保险经办机构相关业务办事指南中的规定办理相关事项。
五、不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的人员，不予进行告知承诺和业务办理。申请人有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，按照《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》，将被列入社会保险领域严重失信人名单,相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。
失业保险待遇期限核定表附领取流程
失业保险待遇期限核定表
缴费年限（年）待遇期限（月）
1-3（不含）年6个月
3-5（不含）年12个月
5-10（不含）年18个月
10年以上24个月
失业保险金领取条件：
(一)失业前所在单位和本人按照规定参加失业保险，且累计缴纳失业保险费满一年;
(二)非因本人意愿中断就业;
(三)已办理失业登记，并有求职要求。
失业人员在领取失业保险金期间，按照规定同时享受其他失业保险待遇。
非因本人意愿中断就业包括下列情形：
(一)依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同的;
(二)由用人单位依照《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同的;
(三)用人单位依照《中华人民共和国劳动合同法》第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一
致解除劳动合同的;
(四)由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的;
(五)劳动者本人依照《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定解除劳动合同的;
(六)法律、法规、规章规定的其他情形。
领取期限。
失业保险稳定岗位补贴申请初审核定表
办理日期： 年 月 日
以下信息由经办机构填写
核定内容（核定结果需经人社部门公示通过后生效）
企业年平均参加失业保险人数（人）
企业领取失业保险金人数（人）
企业裁员率（%）
实际缴纳失业保险费（元）
年度稳岗补贴金额（元）
填报人：复核人：
日期： 年 月 日
注意事项：
1.由单位社会保险专管员本人负责办理，用黑色或蓝色签字笔填写。
4.稳岗补贴默认划入企业的社保缴费账户，账户取消的除外。
佛山市人力资源和社会保障局编制
(仅供参考，以各区人社局网站下载表格为准)
佛山市失业保险稳定岗位补贴申请初审核定表
（申报年度）
企业申报信息（由企业填写）
企业名称
单位社会保险编号
企业性质（单项勾选）
□国有 □集体 □股份 □其他
营业执照号码
法定代表人
工商登记注册地
社会保险专管员
身份证号码
联系电话
年平均用工人数
是否欠缴失业保险费
□是 □否
企业类型
（单项勾选）
□兼并重组 □化解产能严重过剩 □淘汰落后产能
□不属于上述类型
开户名称
开户银行
银行账号
企承诺
本企业生产经营活动符合国家及所在区域产业结构调整政策和环保政策；企业财务制度健全、管理运行规范；在申报年度内足额缴纳失业保险费（无欠费）。以上填报信息真实、有效！否则将承担一切法律后果。
2.企业的裁员率须低于本市城镇登记失业率；裁员率=年领取失业保险金总人数（含领取一次性失业保险金人数）/年平均参加失业保险人数；本市城镇登记失业率：2014年为2.35%，2015年为2.36%。
丹东市失业保险缴费基数核定表
单位名称：丹东海华应用技术开发有限公司
丹东市失业保险缴费基数核定表
单位：人、元
填表日期： 2014 年 6 月13日 说明：1、此表数据中单位编号为单位在就业服务信息系统中编号；单位缴费基数和应缴费额应与在地税核定缴纳数额一致；个人缴费基数应与养老保险核定数额一致。
2、每月15日前，参保单位须首先携本表到失业保险经办机构申报基数，提供电子版一份，打印件一式二份（加盖单位印鉴）禁止手写。
其中失业保险经办机构留存一份，参保单位留存一份，地税经办窗口留存一份。
3、每月30日前，参保单位须携带征收部门缴费发票和本表到“就业登记”窗口办理实缴数据到账和个人账户做实业务。
4、单位类型、单位性质、所属行业须填写对应代码，详见《代码表》。
失业保险待遇核定表(新)
单位社保代码：
性别 个人社保代码 联系电话 出生年月
因__________________________________________ 至 于 年 月 日终止、解除合同年_____个月。
现核发： 1.享受失业保险待遇 ___________元； 2.失业保险基金代缴城镇职工基本医疗保险费______个月。 个月，每月失业保险金标准
注：1.本表个人信息由单位负责填写。 2.本表一式三份。劳动者档案、失业保险经办机构、街道（镇）各存一份。 3.失业原因为：个人解除劳动合同、单位解除劳动合同、终止劳动合同等。 4.失业人员凭已核定的失业保险待遇核定表，到户籍所在街道（镇）劳动保障机构申领失 业 保险金，外省、市失业人员到市社会保障服务中心失业保险经办窗口申领失业保险金。 5.自申领确认的次月起在规定银行按月享受已核定的失业保险待遇。
用人单位公章： 单位经办人： 联系电话： 年 月 日
市人力资源与社会保障部门（章）： 经办人： 年 月 日
失业人员领取失业保险金期间，按规定参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇和医疗 救助待遇，其享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，原按月发放的医疗补助金不再享受。失业人 员应当缴纳的基本医疗保险费（含医疗救助金）由失业保险基金支付，个人不缴费。 失业保险金领取期满或按规定停止领取时，失业人员应在当月20日前及时到我市各公共劳动事务 代理机构办理医疗保险接续手续 。因本人原因未及时办理医疗保险接续手续的，期间发生的医疗保险费 用，由失业人员本人承担。 以上内容已悉，本人愿意委托市失业保险经办机构办理参加城镇职工基本医疗保险手续。 本人签字： 年 月 日
失业人员领取失业保险金期间按规定参加城镇职工基本医疗保险享受基本医疗保险待遇和医疗救助待遇其享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致原按月发放的医疗补助金不再享受
东莞失业保险待遇申请表-新版
东莞失业保险待遇申请表-新版
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 家庭住址：
- 联系
- 邮政编码：
就业信息
- 所在单位名称：
- 单位地址：
- 单位
- 单位邮政编码：
- 职位：
- 入职时间：
- 离职时间：
失业原因
- 请简要说明失业原因：
教育背景
- 最高学历：
- 毕业院校：
- 毕业时间：
就业情况
- 是否正在寻找新的工作：
- 目前是否参加培训或者提高就业能力的课程：
家庭成员信息
- 家庭成员姓名：
- 与申请人关系：
- 家庭成员联系
- 家庭成员在职情况：
申请人声明
本人承诺上述填写内容真实、准确，如有不实之处，愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：日期：年月日
注意：请根据实际情况填写相关信息，并在申请人声明部分签名和填写日期。
这是一份用于申请东莞失业保险待遇的申请表，请在相应的字段中填写个人信息、就业情况、失业原因、教育背景和家庭成员信息等内容。
同时，在申请人声明部分签名并填写日期，确认填写内容的真实性和准确性。
请务必根据实际情况填写相关信息，并确保字数达到800字以上。
失业保险待遇申请表(正反两面)
失业保险待遇申请表提供资料：（注：第2—6项待遇均发放在原领取失业金的存折账户，如需变更请先办理变更手续）1.失业金（含一次性失业金）和求职补贴：（1）填写《失业保险待遇申请表》（（2）《就业失业登记证》（必须对最近的失业情况进行登记）和《广东省失业人员登记表》（两项都在市劳动就业管理中心办理，地址：信安路92区人力资源市场，电话：2786901）；（3）《解除劳动合同证明书》原件；（4）身份证原件及复印件；（5）中国银行活期结算账户原件和账号复印件（需在肇庆市城区内的中国银行开户）；（6）《职工养老保险手册》；（7）户口簿等户籍证明；（8）《劳动合同书》；（9）干部或固定工还须提供本人档案。
2.领取失业金期间生育补贴：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就业件及复印件；（4）婴儿出生证或其他证明生育情况的材料原件及复印件。
3.提前稳定就业一次性失业金：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就原件及复印件；（4）与参保单位一致的劳动合同原件和复印件；（5）重新就业后跨统筹区参加失业保险的，提供在统筹区外参保情况证明。
4.自主创业一次性失业金：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就业失及复印件；（4）营业执照或登记证书原件及复印件；（5）纳税证明原件及复印件；（6）申请人不是营业执照上的法人代表时，还应提供相关的股东证明材料原件及复印件。
5.职业技能鉴定补贴：（1）填写《失业保险待遇申请表》；（2）《就业失业登印件；（4）本省颁发的职业资格证书原件及复印件；（5）当次职业技能鉴定的收费发票（社保局收取发票原件）。
6.失业死亡待遇：（1）填写《失业保险待遇申领表》；（2）死亡人员领取失业》；（3）《死亡证明》、《火化证》原件和复印件各1份；（4）申请人（必须为死者法定继承人）与死亡人员关系的有效证件（如：结婚证、户口簿、公证书等原件和复印件）；（5）申请人和死亡人员的身份证原件和复印件；（6）在我局领取失业保险金期间死亡的失业人员且在我局申办失业死亡待遇，如在多地参保的，需提供其他地区社保机构出具的个人账户储存额退保证明（要注明其退保的参保时间段及是否发放了死亡待遇）。
常州市大龄失业人员延长享受失业保险待遇申请核定表
2.失业保险基金代缴城镇职工基本医疗保险费________个月。
街道(镇）劳动保障服务所（章）：
经办人：
年 月 日
区劳动就业管理处审核意见(章）：
经办人：
年 月 日
市人力资源和社会保障经办部门（章）：
经办人：
年 月 日
注：1.本表一式二份。失业保险经办机构、区劳动就业管理处各存一份。
2.自申领确认的次月起在规定银行按月享受已核定的失业保险待遇。
附件
常州市大龄失业人员延长享受失业保险
待遇申请核定表
姓名
性别
个人社保代码
身份证号码
在领失业金 开户行及卡号
户籍地址
联系电话 (手机)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ根据常人社发〔2013〕244号文件规定，本人现申请自下月起按月延长享受失业保险待遇。
申请人：
申请日期： 年 月 日
经核：
_______________符合常人社发〔2013〕244号文件规定，自下月起按月可享受：
失业保险待遇申请表格式 (11)
失业保险待遇申请表格式失业保险是我国社会保险制度中的一部分，主要是为了保护失去工作的人员的生计，帮助他们度过暂时的难关。
在申请失业保险待遇时，需要填写相应的申请表格并提交材料。
下面我们就来看一下失业保险待遇申请表格式以及填写要点。
一、表格格式失业保险待遇申请表是正面和反面两个页面的。
正面的表格主要是填写个人信息，包括姓名、身份证号、性别、籍贯、文化程度、联系电话等等。
反面的表格则要填写一些具体的信息，包括失业登记日期、单位名称、离职原因、工作经历、收入情况等。
二、填写要点1. 个人基本信息在填写个人信息的栏目时，需注意细节。
例如：姓名应与身份证上的姓名一致，身份证号应准确无误；联系电话一定要填写准确并能够联系到的号码，这样不仅可以保证申请成功率，也可以方便相关部门联系你。
2. 工作经历在填写工作经历时，需要把所有工作信息填写清楚。
对于未满一年的工作，在填写正面表格时需勾选"是否有其他社会保险"，反面表格中如实列明即可。
3. 收入情况在填写收入情况时，需提供证明材料。
一般来说，失业保险待遇的基本标准是按照上一年度个人平均工资的百分之七十计算。
所以，在填写申请表时，需要准确填写你上一年度的工资收入情况。
4. 离职原因填写离职原因时，需注意申请失业保险的条件。
如果你是因为公司经营不善，造成员工大量裁员而失去工作，那么可以申请失业保险。
如果是因为个人原因，如自己主动离职或有较大过错被辞退，那么无法享受失业保险待遇。
5. 需要提供的材料在填写申请表时，需要准备好相关材料。
一般来说，需要提供身份证、离职证明、社保卡、工作履历、银行卡等证明材料。
在填写申请表前，最好把这些材料准备好，以便填写完表格后能够快速提交。
总之，失业保险待遇申请表是申请失业保险的重要文件之一。
填写时，需要仔细核对自己的信息，不能出现错误或疏漏，以免给自己的申请造成不必要的麻烦。
同时，也要注意申请材料的准备和提交，保证顺利完成申请流程，获得应有的失业保险待遇。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-失业保险待遇申请表申请材料：凡申领失业保险待遇的，均需：身份证及社保卡原件及复印件（正反面）；未换领社保卡的，需活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件。
所有复印件均需使用A4纸复印。
1、申领失业保险金的，还需：解除劳动关系证明原件、就业失业登记凭证原件及复印件；外省籍失业人员要求不在参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的,可选择申领外省籍人员一次性失业保险金。
2、申领女性失业期间生育补贴的，还需：出生证原件及复印件。
3、申领稳定就业一次性领取失业保险金的，还需：劳动合同原件及复印件；非东莞市重新就业后参加失业保险的，还需参保地参加失业保险的凭证。
4、申领自主创业一次性领取失业保险金的，还需：营业执照或者登记证书原件、纳税证明原件及复印件。
5、申领职业技能鉴定补贴的，还需：国家职业资格证原件及复印件、当次职业技能鉴定费发票原件。
6、申领失业死亡待遇的，还需：与失业人员关系证明材料、死亡证明、户口本、身份证等原件及复印件，殡仪馆火化发票原件。
温馨提示：一、《劳动合同法》相关条款规定：第三十六条用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。
第三十八条有下列情形之一的，劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：（一）用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护和劳动条件的；（二）用人单位未及时足额支付劳动报酬的；（三）用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的；（四）用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；（五）用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使劳动者在违背其真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；（六）法律、行政法规规定的其他情形。
用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的，劳动者可以立即解除劳动合同，无需事先告知用人单位。
失业保险待遇申请表格式 (3)
失业保险待遇申请表格式失业保险是为解决失业人员的生计问题而设立的一项社会保障制度，申请失业保险是每个失业者必须面对的问题。
而失业保险的待遇申请表格式则是申请该项保险的重要步骤之一，下面就来详细介绍一下该表格的格式。
一、表格基本信息失业保险待遇申请表格式通常都会先列出表格的基本信息，包括表格编号、表格名称、填表时间、填表人等相关信息，以便于申请者正确、快速填写表格。
二、申请人基本信息接下来，表格中将列出申请者的基本信息，这部分信息包括姓名、身份证号码、通讯地址、电话号码等。
这些信息能够直观全面地了解申请者的个人基本情况，为后续的资格审核提供有效的参考。
三、申请人就业状况信息在失业保险待遇申请表中，除了申请者的基本信息，还会列出申请人的就业状况信息。
这部分信息往往包括申请人的原单位、离职时间、原薪资、工龄等相关情况，并列出了申请人该期间内工作的起止时间、所在单位、岗位名称、工作内容、工资等多项详细信息。
这些信息能够帮助相关机构全面、准确地了解申请者的就业历史，估算出申请者的失业保险待遇。
四、申请人家庭成员信息除了申请者本人的信息外，表格中还会包含申请人的家庭成员信息，例如：配偶、父亲、母亲、子女等。
这些信息对于计算申请人在生活费用、医疗费用等方面的支出情况很有帮助。
五、其它需要填写的信息失业保险待遇申请表最后还有一些其他需要填写的信息，例如：是否曾经领取过失业保险等相关信息。
这些信息也很重要，因为通过这些信息相关机构才能够更准确地了解申请人的失业保险历史，为申请流程提供更准确的参考。
总之，失业保险待遇申请表是申请失业保险的重要组成部分，申请人应当仔细填写表格上的每一项信息，确保所有信息都真实准确。
只有通过准确的填写申请表格，才能够让相关机构更好地了解你的个人情况，并及时发放失业保险待遇。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表凡申领失业保险待遇的,均需：身份证及社保卡原件及复印件正反面；未换领社保卡的,需活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件;所有复印件均需使用A4纸复印;1、申领失业保险金的,还需：解除劳动关系证明原件、就业失业登记凭证原件及复印件；外省籍失业人员要求不在参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的,可选择申领外省籍人员一次性失业保险金;2、申领女性失业期间生育补贴的,还需：出生证原件及复印件;3、申领稳定就业一次性领取失业保险金的,还需：劳动合同原件及复印件；非东莞市重新就业后参加失业保险的,还需参保地参加失业保险的凭证;4、申领自主创业一次性领取失业保险金的,还需：营业执照或者登记证书原件、纳税证明原件及复印件;5、申领职业技能鉴定补贴的,还需：国家职业资格证原件及复印件、当次职业技能鉴定费发票原件;6、申领失业死亡待遇的,还需：与失业人员关系证明材料、死亡证明、户口本、身份证等原件及复印件,殡仪馆火化发票原件;温馨提示：一、劳动合同法相关条款规定：第三十六条用人单位与劳动者协商一致,可以解除劳动合同;第三十八条有下列情形之一的,劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：一用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护和劳动条件的；二用人单位未及时足额支付劳动报酬的；三用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的；四用人单位的规章制度违反法律、法规的规定,损害劳动者权益的；五用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使劳动者在违背其真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；六法律、行政法规规定的其他情形;用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者的,或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的,劳动者可以立即解除劳动合同,无需事先告知用人单位;第三十九条劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同：一在试用期间被证明不符合录用条件的；二严重违反用人单位的规章制度的；三严重失职,营私舞弊,给用人单位的利益造成重大损害的；四劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系,对完成本单位的工作任务造成严重影响的,或者经用人单位提出,拒不改正的；五因本法第二十六第一项规定的情形致使劳动合同无效的；六被依法追究刑事责任的;第四十条有下列情形之一的,用人单位在提前三十日内以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后,可以解除劳动合同：一劳动者患病或者非因公负伤,在规定的医疗期满后不能从事原工作,且未能就变更劳动合同与用人单位协商一致的；二劳动者不能胜任工作,经过培训或者调整岗位,仍不能胜任工作的；三劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化,致使劳动合同无法履行,经用人单位与劳动者协调,未能就变更劳动合同内容达成协议的;第四十一条有下列情形之一,需要裁减人员二十人以上或者裁减不足二十人但占企业职工总数百分之十以上的,用人单位应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况,听取工会或者职工的意见后,裁减人员方案经向劳动行政部门报告,可以裁减人员；一依照企业破产法规定进行重整的；二生产经营发生严重困难的；三企业转产、技术革新、经营方式调整,经变更劳动合同后,仍需裁减人员的；四因防治污染搬迁的；五其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化,致使劳动合同无法履行的;第四十四条有下列情形之一的,劳动合同终止：一劳动合同期满的；四用人单位被依法宣告破产的；五用人单位解散、被吊销营业执照或者责令关闭的；二、申领失业待遇需注意事项：1、解除劳动关系证明原件需写明终止或解除劳动关系原因;2、领取失业保险金的月数计算跟失业保险缴费年限直接相关;如您在东莞市外有参加失业保险且需要办理失业保险关系转移的,应当办结转移手续后再提出申请失业保险金;3、按月领取失业保险金的失业人员．．．．．．．．1．．．．．．．．．．．．1．次办理时间：每月．．从办理手续的次月起每月．．．．．．．．．．请．务必．．．．．．．．．．．．．．,．在领取失业保险金期间日至月底．．．．．．．．．．．．．．．．,．到办理领取失业保险金的社会．．．．、失业就业登记凭证等原件及复印件．．．．．．．．．．．．．．．二个工作日前携带身份证．．．．．．．．．．．或社保卡．．．．最后保险经办机构办理领取资格验证手续．．．．．．．．．．．．．．．．;．验证通过的,当月的失业保险金将于次月发放,且当月失业代缴基本医疗保险才会生效,才能享受基本医疗保险待遇；未验证或验证不通过的,停发失业保险金和停缴基本医疗保险费；无正当理由连续两个月不验证的,视同重新就业;4、申领稳定就业一次性领取失业保险金的,只能重新参加失业保险满三个月后才能提出;5、申领职业技能鉴定补贴的,需在职业技能鉴定证书颁发之日起90日内申请；每次领取失业保险金期间,申请次数不能超过两次;。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表基本信息姓名性别手机号码居住地址邮箱户籍地□省内□省外身份证/社会保障号码文书送达地址（常住地址）省市区（县）镇（街）失业登记登记日期：____年____月____日失业登记机构：_____________________________失业登记证编号：_____________________________（如已领取）失业原因□1.劳动合同期满□2.单位破产□3.单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或提前解散□4.用人单位因劳动者过错解除合同□5.用人单位提前通知劳动者或额外支付一个月工资解除合同□6.用人单位依照劳动合同法第四十一条程序裁减人员□7.用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除(仅适用事业单位)□8.双方协商一致，单位提出解除合同□9.用人单位过错，劳动者解除合同□10.其它（因用人单位走逃、失踪等特殊原因，无法由用人单位履行减员申报手续，劳动者提出特殊减员申请的，由劳动者在税务部门提出减员申请减员）申请待遇类型□失业保险金（以及求职补贴）：□失业期间生育一次性加发失业保险金□稳定就业一次性领取失业保险金□失业期间职业技能鉴定补贴□自主创业一次性领取失业保险金□失业期间死亡待遇□非本省户籍人员一次性失业保险金社会保障卡金融账号银行户名银行名称银行账号银行行号（非必填）□是□否曾在本统筹区外（广东省内□广东省外□）参加失业保险且未办理失业保险关系转移个人承诺请认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》后在此页签名：承诺内容：1.本人已认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》及相关规定，对失业保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。
在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。
如本人存在冒领、多领失业保险待遇或经办机构多发错发失业保险待遇的，将按要求退回相关失业保险待遇；逾期未退回的，同意社保经办机构通知相关银行从本人领取失业保险待遇的银行账户中直接扣回相应金额。
失业保险待遇申请表【模板】
失业保险待遇申请表失业保险待遇申请表（背面）劳动合同法》相关条款规定：第三十六条用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。
第三十八条有下列情形之一的，劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：（一）用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护和劳动条件的；（二）用人单位未及时足额支付劳动报酬的；（三）用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的；（四）用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；（五）用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使劳动者在违背其真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；（六）法律、行政法规规定的其他情形。
用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的，劳动者可以立即解除劳动合同，无需事先告知用人单位。
第三十九条劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解决劳动合同：（一）在试用期间被证明不符合录用条件的；（二）严重违反用人单位的规章制度的；（三）严重失职，营私舞弊，给用人单位的利益造成重大损害的；（四）劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响的，或者经用人单位提出，拒不改正的；（五）因本法第二十六第一项规定的情形致使劳动合同无效的；（六）被依法追究刑事责任的。
第四十条有下列情形之一的，用人单位在提前三十日内以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同：（一）劳动者患病或者非因公负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，且未能就变更劳动合同与用人单位协商一致的；（二）劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整岗位，仍不能胜任工作的；（三）劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协调，未能就变更劳动合同内容达成协议的。
第四十一条有下列情形之一，需要裁减人员二十人以上或者裁减不足二十人但占企业职工总数百分之十以上的，用人单位应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见后，裁减人员方案经向劳动行政部门报告，可以裁减人员；（一）依照企业破产法规定进行重整的；（二）生产经营发生严重困难的；（三）企业转产、技术革新、经营方式调整，经变更劳动合同后，仍需裁减人员的；（四）因防治污染搬迁的；（五）其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行的。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表申请人：________________身份证号：________________联系电话：________________一、基本信息1. 姓名：________________2. 性别：____ 男____ 女3. 出生日期：____ 年____ 月____ 日4. 身份证号：________________5. 联系电话：________________二、失业情况1. 失业前单位名称：________________2. 失业前职务：________________3. 失业原因：________________4. 失业时间：____ 年____ 月____ 日三、求职情况1. 失业期间求职次数：____ 次2. 最近一次求职时间：____ 年____ 月____ 日3. 最近一次求职单位：________________4. 求职结果：________________四、失业保险缴费情况1. 失业保险累计缴费年限：____ 年2. 最近一次失业保险缴费时间：____ 年____ 月____ 日五、银行账户信息1. 银行名称：________________2. 银行账号：________________3. 银行地址：________________六、其他事项1. 是否有视同缴费年限：____ 是____ 否2. 是否有特殊原因需申请失业保险待遇：____ 是____ 否申请人承诺：以上信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
申请人签名：________________申请日期：____ 年____ 月____ 日注：本申请表一式两份，申请人一份，失业保险经办机构一份。
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月
日止；连续缴纳_____年_____个月。
现核发： 1.享受失业保险待遇 ___________元； 2.失业保险基金代缴城镇职工基本医疗保险费______个月。 个月，每月失业保险金标准
用人单位公章： 单位经办人： 联系电话： 年 月 日
市人力资源与社会保障部门（章）： 经办人： 年 月 日
常州市失业保险待遇核定表
单位名称：
姓名 身份证号码 户籍地址
该职工与单位签定的劳动合同期限： 自____年____月___日起至____年____月___日止， 经核： 该职工缴纳失业保险时间从 年 月 日
单位社保代码：
性别 个人社保代码 联系电话 出生年月
因__________________________________________ 至 于 年 月 日终止、解除合同。
注：1.本表个人信息由单位负责填写。 2.本表一式三份。劳动者档案、失业保险经办机构、街道（镇）各存一份。 3.失业原因为：个人解除劳动合同、单位解除劳动合同、终止劳动合同等。 4.失业人员凭已核定的失业保险待遇核定表，到户籍所在街道（镇）劳动保障机构申领失 业 保险金，外省、市失业人员到市社会保障服务中心失业保险经办窗口申领失业保险金。 5.自申领确认的次月起在规定银行按月享受已核定的失业保险待遇。
失业人员领取失业保险金期间，按规定参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇和医疗 救助待遇，其享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，原按月发放的医疗补助金不再享受。失业人 员应当缴纳的基本医疗保险费（含医疗救助金）由失业保险基金支付，个人不缴费。 失业保险金领取期满或按规定停止领取时，失业人员应在当月20日前及时到我市各公共劳动事务 代理机构办理医疗保险接续手续 。因本人原因未及时办理医疗保险接续手续的，期间发生的医疗保险费 用，由失业人员本人承担。 以上内容已悉，本人愿意委托市失业保险经办机构办理参加城镇职工基本医疗保险手续。 本人签字： 年 月 日