2018年院质量与安全管理委员会会议记录(上半年)
院质量与安全管理委员会会议记录上半
东莞友华医院质量与安全管理委员会会议暨质量与安全工作专题研讨会会议记录（2018年）时间：2018年6月19日会议地点：医院一楼会议室参加人员：总经理副总院长、专员、医院质量与安全管理委员会成员主持人：院长会议内容（摘要）：一、医院各职能科室做2018年上半年工作总结及下半年计划。
（一）医务科：2018年结合医院实际修订完善医疗质量相关文件、制度，根据医院人事变动修订医疗委员会成员进一步修订职责等。
2018年按照医疗质量管理实施方案，每月组织医疗质量检查并负责汇总各职能科室检查情况进行质量通报。
截止6月进行医疗质量检查及通报各5次，将质量问题与医院绩效考核进行挂钩，对责任人按要求进行处罚，医疗质量整体情况有一定持续改进。
按要求落实医疗不良安全实际收集及整理，截止今日接到上报不良事件共3例，均按要求妥善处置，未造成不良后果。
按照医院投诉管理办法对投诉进行日常管理，截止目前接到投诉共3起，其中市卫计局转发一起，经妥善沟通解决，未发展成医疗纠纷，得到投诉方满意。
下一步计划结合医院实际进一步修正完善医院医疗管理制度，加强日常管理督查，及时提出问题并整改，途径严重医疗问题发生，杜绝医疗纠纷的发生。
（二）护理部：护理质量整体较上年有持续改进，主要在病历管理和记录方面问题较多，治疗服务中有不足，也接到患者投诉服务态度不好等。
下一步工作中，要求各科室护士长加强管理，加强培训，落实护理制度等，避免医疗质量问题发生，杜绝医疗事故发生。
（三）院感科：针对上半年院感质量检查做简要汇报，并针对个别问题较多科室进行批评，提出整改措施并进一步加强督查。
下一步工作继续落实医院院感相关规章制度，加强医院医务人员培训工作，针对个别科室如外科、妇科等手术科室加强管理。
（四）药剂科：左右莎代表药事管理小组对上半年药事管理工作进行简要汇报。
药事委员会严格按照文件要求落实工作制度、职责，定期召开会议，针对检查问题做探讨、剖析及整改落实。
对科室申请新药品及药械严格按照程序进行讨论。
2018年院质量与安全管理委员会会议记录(上半年)
东莞友华医院质量与安全管理委员会会议暨质量与安全工作专题研讨会会议记录（2018 年）时间： 2018 年 6 月 19 日会议地点：医院一楼会议室参加人员：总经理副总院长、专员、医院质量与安全管理委员会成员主持人：院长会议内容（摘要）：一、医院各职能科室做 2018 年上半年工作总结及下半年计划。
（一）医务科： 2018 年结合医院实际修订完善医疗质量相关文件、制度，根据医院人事变动修订医疗委员会成员进一步修订职责等。
2018 年按照医疗质量管理实施方案，每月组织医疗质量检查并负责汇总各职能科室检查情况进行质量通报。
截止 6 月进行医疗质量检查及通报各 5 次，将质量问题与医院绩效考核进行挂钩，对责任人按要求进行处罚，医疗质量整体情况有一定持续改进。
按要求落实医疗不良安全实际收集及整理，截止今日接到上报不良事件共 3 例，均按要求妥善处置，未造成不良后果。
按照医院投诉管理办法对投诉进行日常管理，截止目前接到投诉共 3 起，其中市卫1计局转发一起，经妥善沟通解决，未发展成医疗纠纷，得到投诉方满意。
下一步计划结合医院实际进一步修正完善医院医疗管理制度，加强日常管理督查，及时提出问题并整改，途径严重医疗问题发生，杜绝医疗纠纷的发生。
（二）护理部：护理质量整体较上年有持续改进，主要在病历管理和记录方面问题较多，治疗服务中有不足，也接到患者投诉服务态度不好等。
下一步工作中，要求各科室护士长加强管理，加强培训，落实护理制度等，避免医疗质量问题发生，杜绝医疗事故发生。
（三）院感科：针对上半年院感质量检查做简要汇报，并针对个别问题较多科室进行批评，提出整改措施并进一步加强督查。
下一步工作继续落实医院院感相关规章制度，加强医院医务人员培训工作，针对个别科室如外科、妇科等手术科室加强管理。
（四）药剂科：左右莎代表药事管理小组对上半年药事管理工作进行简要汇报。
药事委员会严格按照文件要求落实工作制度、职责，定期召开会议，针对检查问题做探讨、剖析及整改落实。
医院质量与安全管理会议记录
医疗、护理、院感等自查工作汇报
医疗方面
(一）存在问题：科室搬换较频繁，医护之间不协调，个别临时药物应用较慢，医嘱执行稍微慢
(二）原因分析：科室挪动快，病号多，医护人员沟通不到位。
(三）改进措施：加强医护沟通，做好协调
会议主题五：
主任/护士长总结
1.近日病号增多，新冠感染较多，做好保护医护工作后，认真落实自己工作，对于挪动科室后医护人员加强沟通，做好协调。
1.住院患者抗菌药物使用率较上月提高，具体指标未出，目标值≤60%
2.手卫生依从率90%，目标值≥75%
二、异常指标原因分析：手卫生依从性上升：
3.整改：抗菌药物应严格执行使用标准，不能滥用抗生素。
会议主题三：
不良事件
一、事件汇报：无
二、原因分析：暂无
三、改进措施：暂无
(内容可根据科室实际工作增加）
消化内科
时间
地点
参与人员
出勤情况
应到人数
主持人
实到人数
记录人
会议主题一：
上月重点工作回顾
一、工作量统计：入院人次前半月较少，后半月突然增多，药占比有所升高，抗菌药物使用率上升等。
二、完成抗生素培训学习
1.特殊使用级审批流程
2.抗生素应用指正，血液培养、尿培养等
会议主题二：
科室医疗质量管理指标
一、质量指标：
2.对于需要特殊需要执行的药物医生应及时告知护士，做好医疗安全。
会议主题六：
下月重点工作安排
1.对于下个月春节放假应落实值班及听班人员，做到24，必要时多科会诊等。
16-18我院质量与安全管理委员会会议记录
2016年质量与安全管理委员第一次会议时间: 2016年1月6日会议地点:四楼会议室参加人员:质量与安全委员会成员，全院各科室主任、护士长及主要职能负责人主讲人:李成俊院长会议内容:张爱昌主任:1.基础建设方面:我院污水处理系统规划设计方案已评审通过，国外贷放购置医疗设备等相关材料已报国家发改委。
国外政府贷款购置医疗设备招投标工作完成。
2. 完善糖尿病专科建设任务，继续争取国家级继续教育项目，不断提高专科知名度:2016年将对重点专科继续进行重点扶持，主要抓好以下工作:一是抓好专科建设，发挥专科特色。
按照省中医药管理局重点专科建设要求，加强管一加大考核，高起点，严要求，不断整改，完成糖尿病专科建设任务。
医院加大资金投入扶持糖尿病专科建设，在糖尿病科研及慢性病建设管理上给予大力支。
二是狠抓人才培养，增强医院的后劲。
深入开展并不断完善青年医师导师制工作，完成名中医的带教传承工作，定期考核，严格管理，真正达到传、帮、带的目的。
王勇副院长:医疗质量方面: 1.加强辅诊质量控制，对医技科室，要求做到检查及时、操作规范、结果准确、报告质量高。
医院质控委员会不定期对医技科室工作流程、操作规范、报告质量、室间质控、会诊制度进行检查，对仪器保养、医学计量进行抽查。
建立临床预警、专家信息反馈、会审制度，以提高辅诊质量和鉴别诊断能力。
2、抓好疑难、危重病人诊治。
疑难疾病的诊断水平和质量的标志。
提高医务人员业务水平平积极开展病例讨论、学术交流、专家讲座，以提高疑难病的诊治水平和危重病人的抢救能力，凡遇疑难病例均应组织全院专家会诊或请外院专家教授指导，有效提高疑难病诊治质量；遇重大抢救和重大手术时分管副院长应亲临现场指挥，全力协调，有效的的完成院内外急诊救治任务，保证医疗质量，防止医疗事故的发生。
护理部主任谢有凤:护理质量方面:开展中医护理工作，按照《中医医院护理指南》开展护理工作，明确护理部管理职能和职责，开展中医护理技术项目，每个科室不少于2项，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导，将具有中医特色的护理技能如穴位按压、耳火压豆、艾灸、中药敷贴、中药重洗等渗透于临床工作中。
医院质量与安全管理组织会议记录800字
医院质量与安全管理组织会议记录800字医院是一个重要的公共场所，其质量和安全管理是至关重要的。
为了提高医院质量和安全管理水平，医院质量与安全管理组织会议是必要的。
本文将记录医院质量与安全管理组织会议的过程和结果。
一、会议内容1.医院质量管理部门报告医院质量管理部门报告了最近一段时间医疗事故的情况。
报告指出，虽然发生的医疗事故数量有所减少，但严重程度有所增加。
此外，医院质量管理部门还提出了一些改进医疗质量的建议，并希望得到全院员工的支持。
2.医院安全管理部门报告医院安全管理部门报告了最近一段时间医院内的安全状况。
报告指出，虽然医院内的安全事件数量有所减少，但仍存在一些安全隐患。
针对这些安全隐患，医院安全管理部门提出了一些改进措施。
同时，医院安全管理部门还强调了全院员工对安全管理的重要性。
3.医疗服务质量评估报告医疗服务质量评估报告显示，医院的医疗服务质量存在一些问题。
评估报告提出了一些改进建议，并希望得到医院领导的支持与推动。
4.员工培训计划为提高全院员工的专业水平和服务质量，医院制定了一份员工培训计划。
培训内容包括医疗技能培训、服务态度培训、安全意识培训等。
会议强调全院员工必须参加培训，并且要认真负责。
二、会议结果1.立即改进医院安全和质量管理医院领导强调，医院的安全和质量管理必须立即改进。
医院领导要求医院质量管理部门、安全管理部门、医疗部门等相关部门团结协作，共同制定一份全面的改进计划，并且落实到位。
2.培训全院员工为提高全院员工的专业水平和服务质量，医院领导强调全院员工必须参加培训，并且要认真负责。
医院领导还要求各部门要根据员工的不同情况，制定不同的培训计划，让员工能够得到更好的专业指导。
3.加强沟通和协作会议强调沟通和协作是医院改进医疗服务质量和安全管理的关键。
医院领导要求各部门之间要加强沟通和协作，共同制定全面完善的改进计划，做好改进工作的落实。
4.加强信息管理和监管医院领导要求医院信息管理部门要加强对医院质量和安全管理的监管工作，确保医院的数据安全和信息系统的完善性。
医院质量与安全管理会议纪要
医院质量与安全管理会议纪要
会议时间：[填入具体会议时间]
会议地点：[填入具体会议地点]
会议目的：
本次会议旨在讨论和决策医院质量与安全管理相关事宜，以提升医院的服务质量和患者安全。
与会人员：
- [填入与会人员姓名和职务]
- [填入与会人员姓名和职务]
- ...
会议议程：
- [填入具体议程事项和时间安排]
- [填入具体议程事项和时间安排]
- ...
会议讨论及决策结果：
1. [填入第一项讨论的内容和决策结果]
2. [填入第二项讨论的内容和决策结果]
3. ...
重要决策事项：
1. [填入重要决策事项1]
- [填入决策原因和相关细节]
- [填入落实责任人和时间节点]
- ...
2. [填入重要决策事项2]
- [填入决策原因和相关细节]
- [填入落实责任人和时间节点]
- ...
下一步行动：
1. [填入下一步需要采取的行动]
- [填入行动责任人和时间节点]
- ...
2. [填入下一步需要采取的行动]
- [填入行动责任人和时间节点]
- ...
其他事项：
- [填入其他需要记录的事项]
会议结束时间：[填入具体会议结束时间]。
2018年上半年医疗质量与安全工作会议纪要
会议纪要号xx县人民医院 XX年X月X日XX县人民医院XX年上半年医疗质量与安全委员会会议纪要会议日期：XX年X月X日会议地点：会议室参加人员：医疗质量与安全管理管理委员会成员。
X月X日下午XXX副院长主持召开了XX县人民医院XX年上半年医疗质量与安全工作会议，医疗质量与安全管理管理委员会成员参加会议。
会议议程和纪要：一、各临床医技科主任和护士长结合等级医院的评审准备，简要汇报上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
二、质控科汇报了今年上半年质控科工作的持续改进情况进行了总结发言：1、对上半年各项工作数据进行总结汇报；2、对上半年各项质控情况进行总结汇报（具体数据见上半年质控通报）；3、特别指出：（1）、病历书写：各科室对病历书写的大体框架、格式有了更好认识，大部分病历的书写规则、形式能达到要求。
但在记录危急值记录、会诊记录、有创操作记录、抢救记录时常未标明标题和参与人员，部分病历无记录者签名。
归档病历情况：首页填写缺项情况明显较前减少。
诊断编码不够准确。
外科术前沟通表填写有漏项；药物过敏史漏填。
部分病历首页的主要诊断选择不准确，首页无编码员签名。
（2）、输血病历：部分输血记录不及时、不正规，无输血后评价。
内科死亡病人2例XXX，抢救记录和死亡讨论较简单，XXX，死亡讨论、死亡记录书写不及时。
（3）、精麻处方：上半年两张处方有资质医生漏签，一张麻醉处方无临床诊断。
围手术期检查：手术安全核查表、手术与病房交接表、手术同意书、术前小结及手术计划核准书、麻醉前访视、术后访视、麻醉记录、麻醉同意书均有不同程度缺项。
（4）、药剂科：处方的调剂、审核无上级药师签字。
每月抽查门急诊处方合格率和合理用药率均达标。
存在问题：部分疾病选药不合理，特别是抗菌药物的选药和联合用药存在不合理情况，使用抗菌药物病历均无抗菌药物48-72小时有效性评价。
医院质量与安全管理研讨会记录
医院质量与安全管理研讨会记录日期：[填写日期]地点：[填写地点]会议议程：1. 开场致辞2. 主题演讲3. 分组讨论4. 结论和总结---会议记录：1. 开场致辞会议于[填写时间]准时开始。
[填写姓名]代表组织者致开场致辞，欢迎与会嘉宾和专家参加本次研讨会。
[填写姓名]简要介绍了本次研讨会的主题、目的和议程安排。
2. 主题演讲[填写姓名]作为主讲人，就医院质量与安全管理方面的重要性进行了深入讲解。
他强调了医院质量与安全管理对患者安全和医疗服务质量的影响。
讲座内容涵盖了以下几个方面：- 法律法规对医院质量与安全的要求；- 医疗事故案例分析和教训；- 提高医院质量与安全管理的有效策略。
3. 分组讨论根据议程安排，与会人员分成若干小组进行讨论。
每个小组讨论了当前医院质量与安全管理中面临的挑战和问题，并提出了解决方案和建议。
以下是每个小组的讨论要点：分组一：- 讨论主题：医院质量监管的法律法规与实践应用；- 议题讨论：如何更好地落实和执行医院质量监管的法律法规；- 建议和解决方案：加强政府监管力度，定期检查和评估医院的质量与安全管理情况。
分组二：- 讨论主题：医疗事故的预防和处理；- 议题讨论：如何减少医疗事故的发生，以及事故发生后的处理方式；- 建议和解决方案：加强医院内部培训，提高医生和护士的专业能力；完善医疗事故报告和处理流程。
分组三：- 讨论主题：医患关系和医疗纠纷解决机制；- 议题讨论：如何改善医患关系，防止医疗纠纷的发生；- 建议和解决方案：加强医患沟通和反应机制，提高患者满意度。
4. 结论和总结研讨会结束时，[填写姓名]对会议内容进行了总结。
他重申了医院质量与安全管理的重要性，并强调了改善医疗服务质量和患者安全的迫切需求。
他感谢与会嘉宾和专家对本次研讨会的支持和贡献，并号召大家共同努力，推动医院质量与安全管理工作的进一步发展。
---会议相关文件：- [填写文件1]- [填写文件2]- [填写文件3]。
医院安全生产会议记录
医院安全生产会议记录
会议时间：2018年11月8日
会议地点：医院教室
召开单位： XX医院安全管理部
参会人员：XX医院安全管理部及各科室领导及安全负责人
会议概况：
本次安全生产会议旨在检视医院安全生产管理情况，加强安全技术管理，及时治理责
任人，制定安全规程，减少安全事故发生，促进医疗机构安全生产技术建设。
会议纪要：
1、安全要点：安全管理不能做到以人为本，建立完善的安全制度和各项条例，尽量
减少安全事故的发生。
2、安全职责：本院安全管理部依据医院领导的指示，制定安全制度，建立安全责任制，强化职责和管理细节，控制安全风险，及时处理安全事故。
3、安全教育：对责任人加强安全管理教育，提升个人责任意识和安全技术能力，强
化医院安全生产工作技术能力和医护技能升级，做到有效安全管理。
4、技术保障：充分的技术手段、方案、风险识别与预防，必要的装备和维护，及时
发现和治理危险。
5、安全检查机制：定期进行安全检查，严格执行政府部门规定，确保环境安全无害。
会议结论：
会议讨论达成共识，通过意见汇总形成技术支持，以倡导优先安全的原则，安全生产
的技术装备、技术融入等。
会议结束时间：X点XX分。
医疗质量与安全管理会议记录
危急值的处理及时，未发现漏报、漏登、漏处理情况
精麻处方管理
未发现不规范用药及相关处方。
转科制度
能按转科要求，及时登记记录。
3.住院患者质量与安全指标：
死亡例数
2例。235986张**，肝癌、阻塞性黄疸晚期，治疗无效死亡；237258张**，男，肺癌晚期并多处转移，治疗无效死亡。
住院超过30天例数
危重病人抢救制度
本月有2例危重患者，均为肿瘤晚期临终关怀治疗的病人。在临终前给予了适当的抢救性治疗，但均是因肿瘤晚期、多器官功能衰竭，未投入大量的人力、物力进行积极抢救性治疗，符合规范。作为病人家属理解、接受并同意相关处理。
死亡讨论制度
2例。235986张**，胰腺癌并肝脏、腹膜后转移、阻塞性黄疸晚期，治疗无效死亡；237258张**，男，肺癌晚期并多处转移，治疗无效死亡。按规定均进行死亡病例讨论。，未发现乙级病历及丙级病历。
病历按时上交
本月病历均能及时上交，未发现延期上交病历。
运行病历检查
未发现
终末病历检查
未发现明显异常病病历
手卫生检查
正常
压疮发生例数
无
跌倒发生例数
无
坠床发生次数
无
不良事件上报例数
无
医疗纠纷投诉例数
无
4.本月合理用药情况：
抗生素使用情况
医患沟通制度
本月医患沟通制度基本落实到位，未因医患沟通不到位出现纠纷或不满。
分级护理制度
本月患者根据病情执行分级护理制度，并规范执行，未发现不足之处。
临床输血管理制度
本月有4例患者因贫血给予输血治疗，输血适应症合理，成分血选择合理，输血过程中无明显不良反应。输血相关检查及告知及时完成，输血前评估及输血后疗效评价规范合理。
2018年上半年医院质量与安全工作会议纪要
2018年上半年医院质量与安全工作会议纪要会议纪要〔2018〕22号XX县人民医院二〇一八年七月二十日XX县人民医院2018年上半年医院质量与安全委员会会议纪要会议日期：2018年7月20日会议地点：住院综合楼3楼会议室参加人员：医院质量与安全管理管理委员会成员。
7月20日下午xxx院长主持召开了XX县人民医院2018年上半年医院质量与安全工作会议，医院质量与安全工作管理委员会成员参加会议。
会议议程和纪要：一、外科、妇产科、内儿科、门诊、急诊、医技、检验、麻醉、药剂、护理、院感、信息、病案、医务、质控、院办、设备等科主任结合“二甲”医院的评审准备，简要汇报上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
二、医务科科长xxx汇报了今年上半年医疗技术委员会、伦理委员会的工作情况，并对医务科、质控科工作的持续改进情况进行了总结发言：1、对上半年各项工作数据进行总结汇报；2、对上半年各项质控情况进行总结汇报（具体数据见上半年质控通报）；目前已增加工作和年终考核的形式。
一些常见的且反复发生的问题得到了良好控制，取得一定成效。
3、我院于3月开始进行临床路径、单病种管理。
6月对临床路径、单病种进行了增加和修订，病种由原来的5种增加到20种，医务科联合信息科对全院临床科室进行了培训。
4、针对6月2日火灾，医务科、质控科就此次事件进行了督查，总体情况良好，但部分流程和细节存在缺陷，已提出具体的整改意见及建议。
三、护理部主任xxx：护理部从四月份开始，对各科人员进行护理操作系统培训，在5.12国际护士节前后有序开展了“xxx”为主题的护理技能操作竞赛活动：分别为静脉输液，单人CPR,双人CPR；并结合医院创等达标工作，全院参加开展了“应知应会”知识竞赛及创新洗手舞表演。
同时规范了各科的治疗室、办公室及库房物品陈设，加强了药品管理。
医院质量与安全管理会议记录
满洲里市第一医院
医疗质量与安全管理专题会议记录
和投诉接待工作，把提高医疗质量与安全管理贯穿在我们整个医疗服务中。
最后许晓航院长指出：刚才职能科室主任对本部门工作进行了汇报总结，通过持续改进有些工作得到完善，但对当前存在的医疗安全隐患问题，要及时督导整改。
要求科室主任不断提高医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理职责。
更好地发挥科室的二级质控作用，使不安全因素及早发现及时改进。
把医疗安全管理落实到位。
医院质量与安全管理会议记录
医院质量与安全管理会议记录会议记录会议名称：医院质量与安全管理会议会议时间：XX年XX月XX日会议地点：XX医院会议室参会人员：1.主持人：XXX2.参会人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX等会议议程：1.会议主题确定2.前期工作总结与反馈3.医院质量与安全管理现状分析4.问题探讨与解决方案5.下一步工作计划制定会议记录：1.会议主题确定主持人对会议的主题进行介绍，即医院质量与安全管理。
他强调了医院质量与安全管理对医院的发展至关重要，并提醒与会人员在讨论过程中要紧扣主题，共同探讨问题，并提出解决方案。
2.前期工作总结与反馈与会人员对前期工作进行了总结和反馈。
通过分析，大家认为医院质量与安全管理在一些方面还存在不足，如人员培训不够到位、设备维护不及时等问题。
3.医院质量与安全管理现状分析与会人员对医院质量与安全管理的现状进行了分析。
大家认为，医院质量与安全管理需要全员参与，仅有上层管理人员的努力是不够的。
同时，医院应建立完善的安全管理制度，定期进行评估和改进，以确保医疗过程中的安全。
4.问题探讨与解决方案会议期间，针对前期反馈提出的问题，与会人员进行了深入的探讨，并提出了以下解决方案：(1)人员培训问题：完善人员培训机制，建立培训档案，定期开展安全培训，提高全员的专业知识和安全意识；(2)设备维护问题：加强设备维护管理，建立设备维修制度，确保设备定期检测和维护；(3)安全管理制度问题：优化医院安全管理制度，增加相应规章制度的权威性和可操作性。
5.下一步工作计划制定根据问题探讨与解决方案，与会人员制定了下一步的工作计划(1)组织开展员工培训活动，提高医务人员的专业能力和安全意识；(2)加强设备维修管理，确保设备的正常运行；(3)重新优化并完善医院安全管理制度，确保规章制度的权威性和可操作性。
会议总结：本次医院质量与安全管理会议针对医院在质量与安全管理方面存在的问题进行了深入分析，与会人员积极提出了解决方案，并制定了下一步的工作计划。
第三季度院感质量管理委员会会议记录
第三季度院感质量管理委员会会议记录2018年第三季度院感质量管理委员会会议记录时间：2018年9月28日地点：会议室参加人员：各科室负责院感质量管理人员主讲人：66本次会议主要内容是医院感染管理知识与技能年度培训，包括手卫生管理、安全注射管理、重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用、无菌医疗用品管理、消毒药械管理、工作人员标准预防及职业安全防护，以及重点科室、重点环节医院感染管理等相关内容。
会议总结了第三季度院感质量检查，对全院科室院感管理质量进行了检查指导，并反馈给各科室。
大部分科室医护人员都能够认真落实医院感染各项工作制度，严格执行各项技术操作规范，院感资料记录及时完整，但还存在一些问题。
通过检查，发现主要问题存在于消毒灭菌、医疗废物和手卫生方面。
消毒灭菌方面存在止血带未做到一人一用一灭菌、个别医务人员院感知识掌握不全面，以及加药注射器重复使用等问题。
医疗废物方面存在分类不清，有医疗垃圾和生活垃圾混装现象。
手卫生方面存在个别医务人员七步洗手法操作不熟练，以及手卫生依从性差，个别医务人员为多位患者操作之间有不洗手现象。
针对以上问题，提出了以下整改措施。
首先，要求全院各科室负责人要确实认识到院内感染的重要性，必须按照《院感管理规范》《消毒灭菌规范》和《医院感染评审标准实施细则》的有关要求切实履行监管职责，结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生，提高医疗质量。
其次，医院感染管理工作已不再是单纯的消毒隔离，还包括院感的目标性监测、手术室、病房、化验室和供应室等重点科室的管理、员工职业安全、抗生素合理使用管理等等。
这需要全院医务人员共同努力、配合院感科人员完善各项工作。
各科室院感负责人要与院感科多联系、多沟通，为降低院内感染的发生而通力合作。
通过此次会议，希望促进医院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，从而真正达到“院感控制，你我共同参与”的目标。
医疗质量与安全管理委员会会议记录
医疗质量与安全管理委员会会议记录为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。
议程：1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。
3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。
在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、加强临床抗菌药物的合理使用；六、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。
医疗质量与安全管理委员会会议记录
医疗质量与安全管理委员会会议记录为了加强医疗安全管理工作，提高医疗服务水平，我们完善了医疗安全管理组织，并定期召开相关医疗安全专业委员会会议。
今天，我们召开了下半年的医疗安全管理委员会会议。
会议议程包括三个部分。
首先，各位科主任简要汇报了上半年的科室工作，并针对等级医院评审准备、医疗安全、医疗质量以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施进行了交流性发言。
其次，医务科主任总结了上半年的医疗安全管理工作，并提出了具体的整改意见和建议。
最后，医院管理委员会成员发言，医院管理委员会主任总结了会议内容，并强调医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。
在大家的共同努力下，医疗安全管理工作有所提高。
今年，我们结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
2012年，各科室都布署了关于医疗安全的相关工作。
首先，医务工作的相关人员必须时刻牢记法规意识，熟练掌握院内的规章制度，注重协同配合，共同营造和谐发展的良好环境。
其次，要强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量。
此外，医院“二甲”评审工作迫在眉睫，医务科科长将主抓医疗安全工作的开展。
同时，医院管理年工作也要继续深入开展。
加快临床药物实验基地建立的申报工作也是必须要做的。
而将质控工作常态化，则是建立初步的质控体系，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，尽量做到公正、公平。
要积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量。
同时，要加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质。
最后，质量就是稳定，管理就是沟通，各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。
2018年第二季度护理质量与安全管理委员会会议记录
2018年第二季度护理质量与安全管理委员会会议记录时间：2018年8月15日地点：第二会议室主持人：毕东军参加人员：朱玲凤程凤敏王卫珍王楠冯杏君冯静吕秀燕杨伟英陈建萍陈彩云陈彩花胡金芝洪春英缪滔陈正雯会议主题：一、护理质量与安全管理委员会组成人员调整二、等级医院评审护理组相关改进措施实施情况和下一步改进计划三、2018版普通病房护理质量评价标准修订四、新版护理管理制度汇编内容讨论定稿五、第二季度护理质量和不良事件分析及下季度重点改进项目讨论六、2018年第二季度护理相关安全医疗积分扣分情况讨论七、规范住院患者外出（自行留宿院外）管理改进项目讨论主要内容：一、护理质量与安全管理委员会组成人员调整程凤敏：因人事调整和工作需要，医院对医院学术委员会等53个专业管理委员会（小组）组成人员进行调整、充实。
调整后护理质量与安全管理委员会组成人员名单具体见台医〔2018〕39号文件。
毕东军：新的护理质量与安全管理委员会人员调整是基于各位成员的工作能力和业绩综合考虑，结合专业特点择优选择的，希望各位成员能积极参与医院质量管理，履行各项职责，促进医院质量的提升。
二、2018年等级医院评审护理管理自查改进措施实施情况和下一步改进计划王卫珍：护理管理类项目自评不能达到C的条款如下王卫珍：请各位围绕上述质量问题进行讨论，对其中需要统一规范的项目提出整改措施。
王楠：麻醉药品的管理中存在的麻醉药品交接、点交记录不规范，与介入、内镜等科室使用麻醉药品流程不规范有关，目前的操作流程是病区提前领药，介入或内镜治疗时带入，领药和使用不在同一科室，导致使用程序繁杂，领用和使用药品数量不相符合，多余药品未能及时退回药房等缺陷。
冯静：介入、内镜等医技科室使用药品流程不规范有关，接下来需要联系信息中心从系统对药品使用进行流程优化，从而规范医技科室医嘱开具和用药程序。
毕东军：因为这项改进涉及医生站、护士站以及医技系统多项程序，短时间还没法实现，可以从重点药物着手，先规范麻醉药物等重点药物，再扩展到所有用药。
院质量与安全管理委员会会议记录上半年
东莞友华医院质量与安全管理委员会会议暨质量与安全工作专题研讨会会议记录（2018年）时间：2018年6月19日会议地点：医院一楼会议室参加人员：总经理副总院长、专员、医院质量与安全管理委员会成员主持人：院长会议内容（摘要）：一、医院各职能科室做2018年上半年工作总结及下半年计划。
（一）医务科：2018年结合医院实际修订完善医疗质量相关文件、制度，根据医院人事变动修订医疗委员会成员进一步修订职责等。
2018年按照医疗质量管理实施方案，每月组织医疗质量检查并负责汇总各职能科室检查情况进行质量通报。
截止6月进行医疗质量检查及通报各5次，将质量问题与医院绩效考核进行挂钩，对责任人按要求进行处罚，医疗质量整体情况有一定持续改进。
按要求落实医疗不良安全实际收集及整理，截止今日接到上报不良事件共3例，均按要求妥善处置，未造成不良后果。
按照医院投诉管理办法对投诉进行日常管理，截止目前接到投诉共3起，其中市卫计局转发一起，经妥善沟通解决，未发展成医疗纠纷，得到投诉方满意。
下一步计划结合医院实际进一步修正完善医院医疗管理制度，加强日常管理督查，及时提出问题并整改，途径严重医疗问题发生，杜绝医疗纠纷的发生。
（二）护理部：护理质量整体较上年有持续改进，主要在病历管理和记录方面问题较多，治疗服务中有不足，也接到患者投诉服务态度不好等。
下一步工作中，要求各科室护士长加强管理，加强培训，落实护理制度等，避免医疗质量问题发生，杜绝医疗事故发生。
（三）院感科：针对上半年院感质量检查做简要汇报，并针对个别问题较多科室进行批评，提出整改措施并进一步加强督查。
下一步工作继续落实医院院感相关规章制度，加强医院医务人员培训工作，针对个别科室如外科、妇科等手术科室加强管理。
（四）药剂科：左右莎代表药事管理小组对上半年药事管理工作进行简要汇报。
药事委员会严格按照文件要求落实工作制度、职责，定期召开会议，针对检查问题做探讨、剖析及整改落实。
对科室申请新药品及药械严格按照程序进行讨论。
2018上半年护理质量管理委员会会议记录
2018上半年护理质量与安全管理委员会会议记录时间：2018年6月20日地点：行政办公楼二楼会议室参会人员：委员会全体成员主持人：张建会议内容：一、通报2018上半年护理质量检查情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施。
二、通报2018上半年护理文件书写检查情况。
三、护理部上半年护理工作总结及下半年工作计划。
四、通报2018上半年护理缺陷（差错）情况，并对存在问题进行原因分析，提出整改措施2018上半年发生护理缺陷有：1.输液缺陷:执行“三查七对”不够，误将输液瓶签贴错或不贴瓶签；输液巡视卡上的滴速与实际滴速有相差；有的没有认真交班把多配液体造成浪费。
2.配置药物的缺陷：还有个别的护士抽取药液不干净，造成用药剂量不够准确，也有遗漏加药；3.护理观察及记录缺陷：有的出入量记录未填写到体温单相应栏内；有的皮试结果没有及时记录在体温单栏内。
4.消毒隔离缺陷：有的科室周消毒液更换做的不及时；有的科室无菌物品浸泡消毒液面不够；有的紫外线灯管接触不良未及时更换。
5.护理应急能力：有的病人输液出现药物反应时不能准确判断，应急能力较差；个别护士发生化疗外渗出不能准确判断及汇报处理。
综上所发现的护理缺陷原因分析：1.护士长检查督促不够：科室发生缺陷与督促有关，护士长平时未能认真检查落实，对存在问题没能责任到人。
2.与临床经验少，业务水平低有关：本院年轻护士多，学历低，基础差，工作缺乏经验，容易发生问题。
3.护士长对重复发生的问题重视不够:护士长对科室发生的问题处理轻描淡写，以致有的护士不重视而重复发生。
4.少数护士“三查七对”流于形式：护士执行“三查七对”制度不严格。
整改措施1.护理部进一步组织学习护理工作核心制度，并进行认真考核。
2.各科室要继续执行护理安全隐患排查制度，每月无论有无缺陷都要人人进行排查，及时发现隐患，尽力将缺陷消除在事前。
3.护士长要认真履行岗位职能，勤检查，勤督促，对差错隐患早发现，早杜绝。
医院质量与安全管理组织会议记录
医院质量与安全管理组织会议记录及制度医院质控科工作职责制度提要：；负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室；医院质控科工作职责制度；医疗质量控制科科长工作制度；1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织；2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建；3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案；4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教；5.组织修订全院临床、医技科医院质控科工作职责制度提要：负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。
医院质控科工作职责制度医疗质量控制科科长工作制度1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。
2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。
3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。
4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。
5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。
6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。
7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。
8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。
9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。
10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。
医疗质量控制科科员工作制度1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。
2.服从科长领导，执行科长的决定。
3.负责完成科室各项日常工作和事务。
4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。
5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。
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东莞友华医院质量与安全管理委员会会议暨质量与安全工作专题研讨会会议记录
（2018年）
时间：2018年6月19日
会议地点：医院一楼会议室
参加人员：总经理副总院长、专员、医院质量与安全管理委员会成员
主持人：院长
会议内容（摘要）：
一、医院各职能科室做2018年上半年工作总结及下半年计划。
（一）医务科：2018年结合医院实际修订完善医疗质量相关文件、制度，根据医院人事变动修订医疗委员会成员进一步修订职责等。
2018年按照医疗质量管理实施方案，每月组织医疗质量检查并负责汇总各职能科室检查情况进行质量通报。
截止6月进行医疗质量检查及通报各5次，将质量问题与医院绩效考核进行挂钩，对责任人按要求进行处罚，医疗质量整体情况有一定持续改进。
按要求落实医疗不良安全实际收集及整理，截止今日接到上报不良事件共3例，均按要求妥善处置，未造成不良后果。
按照医院投诉管理办法对投诉进行日常管理，截止目前接到投诉共3起，其中市卫
计局转发一起，经妥善沟通解决，未发展成医疗纠纷，得到投诉方满意。
下一步计划结合医院实际进一步修正完善医院医疗管理制度，加强日常管理督查，及时提出问题并整改，途径严重医疗问题发生，杜绝医疗纠纷的发生。
（二）护理部：护理质量整体较上年有持续改进，主要在病历管理和记录方面问题较多，治疗服务中有不足，也接到患者投诉服务态度不好等。
下一步工作中，要求各科室护士长加强管理，加强培训，落实护理制度等，避免医疗质量问题发生，杜绝医疗事故发生。
（三）院感科：针对上半年院感质量检查做简要汇报，并针对个别问题较多科室进行批评，提出整改措施并进一步加强督查。
下一步工作继续落实医院院感相关规章制度，加强医院医务人员培训工作，针对个别科室如外科、妇科等手术科室加强管理。
（四）药剂科：左右莎代表药事管理小组对上半年药事管理工作进行简要汇报。
药事委员会严格按照文件要求落实工作制度、职责，定期召开会议，针对检查问题做探讨、剖析及整改落实。
对科室申请新药品及药械严格按照程序进行讨论。
每月同医务科进行处方点评，抗生素合理使用，针对问题处方进行通报。
下一步将继续按文件落实工作，进一步提高药事管理工作。
二、各科室主任针对上半年的科室质量安全管理工作进行汇报并做下半年工作计划。
各科室依次发言，均对科室自身质量问题进行深入剖析，并做出整改承诺。
对自身科室发展情况进行简要汇报，下半年工作继续按医院要求落实，严格落实质量与安全管理，配合各职能科室督查，针对问题及时整改，落实质量持续改进。
三、各科室负责人针对各自和同事发言认真讨论管理方面欠缺和更好的管理方式、方法。
四、院长（分管医疗）：听了各职能科室负责人和各科室主任发言，我院质量与安全管理工作较以往有了一定持续改进，但存在的问题仍较多，希望各科室履行职责，加强科室管理，加强培训工作。
各职能科室加强日常督查，努力做到医院质量与安全工作持续改进。
各科室在完成日常工作时，按照2018年卫计局医疗质量检查标准做好相关迎检资料。
五、总经理：各科室负责人在落实医疗、院感等质量工作时，还应该组织学习非医疗安全管理要求，特别是防火、防盗，医院按照要求配备了消防器械，各科室应尽快组织培训并学会掌握。
六、副总：听取了各位总结计划，医院整体管理有新的进步，对问题及时落实整改，特别医疗质量，严格按照医保相关协议进行落实。
七、院长：
刚才，听取各位的发言，医院整体发展良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，医院整体质量管理工作有所提高。
医疗质量是医院管理的永恒不变的主题，是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好医院和科室的出发点和归宿。
虽然整体有提高，但通过每月医疗质量检查通报，问题仍较多，个别问题突出并与上级部门医疗、医保规定是不符的，一旦出现问题后果时非常严重的。
做出如下要求：
1、加强学习，科主任、护士长加强管理方面学习，对医务人员加强三基培训考核，加强对法律、法规、规章制度学习，并严格落实。
重点还应加强医保政策学习并落实。
2、认真落实岗位职责，职能科室认真负责落实日常检查。
科室做好质控管理工作，特别是病历、处方质量，做到持续改进。
3、在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性。
4、医院需进一步加强人才引进和培养，各科室应结合科室特色进行专科培训，朝三级医院目标前进、奋斗。
记录：医务科
2018-12-19。