安全监督手续申请表
建设工程施工安全监督申请表
建设工程施工安全监督申请表监督号：填表事项说明1、工程需详细注明项目所在地址。
2、在上述“□”内按工程所属类别打“√”。
3、安全生产承诺书总共分六类，建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人分别作出承诺，并加盖企业公章。
4、建设单位提供的临时设施费支付计划必须明确支付金额及按进度支付的比例计划。
5、申报表一式四份，其中监督机构两份，建设单位、施工总承包单位各一份。
南昌市建设工程项施工安全监督申请表(房建及市政类)工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：申报日期：南昌市建筑行业安全管理监督站制目一、工程概况工程名称工程地址建筑面积（M2）工程造价（万元）工程类型□房建□装饰□市政□其他工程规模□单体工程□群体工程计划开工合同工期日期年月日 (天) 天建设单位项目负责人电话设计单位联系人电话勘查单位联系人电话施工单位项目经理 B证编号电话 C证编号电话安全员 C证编号电话 C证编号电话监理单位项目总监资格证号安全考核证号总监电话代表资格证号安全安全考核监理员证号电话二、资料审查序号资料名称审查情况 1 中标通知书或依法确定施工、监理单位的相关文书，施工合同、监理合同原件备审，复印件加盖单位公章留存。
□ 2 安全生产承诺书：建设单位法人代表、项目负责人；施工单位法人代表、项目经理；监理单位法人代表、项目总监。
□ 3 施工单位项目经理，安全员安全生产考核证书；监理单位总监、专职安全监理员安全考核证书原件（需压证存档），并提供证书复印件。
□ 4 建筑施工项目工伤保险参保证明□ 5 经安监机构复核同意的建设工程安全生产条件审查表及危险性较大的分部分项工程清单□ 6 建设单位按要求缴纳安全生产文明施工措施费的资料□ 7 建设单位提供临时设施费支付计划及对现场安全生产、文明施工要求和措施的资料□ 三、申报审批施工单位：监理单位：建设单位：申报意见（盖章）（盖章）（盖章）年月日年月日年月日经审查，申报单位申报文件、资料等情况符合建设工程安全监督有关规定，同意建设单位对该工程进行施工安全监督申请。
建设工程质量安全监督申请表[修改版]
![建设工程质量安全监督申请表[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/2fdd96e56c175f0e7dd13741.png)
第一篇：建设工程质量安全监督申请表建设工程质量安全监督申请表1：建设工程质量安全监督申请表2：咸阳市建设工程项目开工安全生产备案登记表3：特重大安全事故应急救援预案4：危险性较大的分部分项工程清单及安全管理措施5; 安全生产目标责任书6：安全施工措施7：深基坑支护方案8：专家论证方案第二篇：建设工程质量安全监督站***建设工程质量安全监督站：2013年8月27日，你们对我公司施工的1栋工程践行了检查，检查中对我们的工程质量管理、安全管理、施工技术方面提出了宝贵的意见，纠正了我们以后在工程管理方面的的不足和漏洞。
在接到贵站签发的不良记录告知书后，我公司领导高度重视，认识到这件事情的严重性，立即召开了公司管理人员和各项目部管理人员会议，认真学习和反思存在的问题，对我们存在的安全漏洞和隐患要全面的整改，确保工程的质量。
确保安全生产。
对你们在告知书所提的问题我们要限期整改，并对以上问题对项目相关责任人作出相应的处罚。
1，根据现行的法律法规国家标准、行业规范、操作规程对重大危险员进行辨识并制定控制措施，对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应该采取的应急措施。
2，对于不落实上级监管部门的通知，我们对相关责任人作出了严厉的处罚，杜绝以后再也不能出现这种鲁莽的行为，3，基础工程未验收进行下一道工序问题，这个因为与相邻施工的工程寻在一些问题，我们疏忽，我们愿意接受采取补救措施，确保工程质量安全。
在以后的施工中我们汲取教训，狠抓落实，严格按照规范和标准组织生产，并引以为戒。
谢谢工程有限责任公司年月日第三篇：甘肃省水利工程质量监督申请表(封面)甘肃省水利工程质量监督申请表工程名称：靖远县三滩农村饮水安全工程工程地点：靖远县三滩乡项目法人：靖远县农村饮水安全项目建设领导小组申请时间：2013年3月22日甘肃省水利厅水利工程建设质量与安全管理中心印制第四篇：建设工程竣工验收监督申请表建设工程竣工验收监督申请书乌鲁木齐市建设工程质量监督站：我单位建设（开发的）星汇立方居住小区6#住宅楼工程，已完成工程设计和合同约定的各项内容，施工单位提交工程竣工报告，监理单位提交质量评估报告，勘查、设计单位提出了各自的质量检查报告。
安全监督附件2、附件4、附件5范本
附件2编号：FJZLAQJD-059 - - -福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：××公司法定代表人：蔡××填表日期：××年××月××日福建省住房和城乡建设厅制填表须知1．编号说明，FJZLAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量安全监督。
区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。
3．证明材料为复印件的，应与原件核对。
4．办理时限：一个工作日。
附件4编号：FJAQJD-059 - - -福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅制填表须知1．编号说明，FJAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程安全监督。
区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。
3．证明材料为复印件的，应与原件核对。
4．办理时限：一个工作日。
附件5福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量安全技术措施审核表。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表申请单位：________________申请日期：________________施工项目名称：________________申请人信息：姓名：________________联系电话：________________施工安全监督申请表1. 施工单位基本信息1.1 单位名称：________________1.2 所在地点：________________1.3 统一社会信用代码：________________1.4 法定代表人姓名：________________1.5 经营许可证号码：________________2. 工程概况2.1 工程名称：________________2.2 工程地点：________________2.3 工程类型：________________2.4 工程规模：________________2.5 工程施工时间：________________3. 施工计划3.1 施工内容：________________3.2 施工方式：________________3.3 施工进度计划：________________3.4 施工队伍组成及人员数量：________________3.5 施工材料及设备清单：________________4. 安全措施4.1 施工安全管理机构设置情况：________________ 4.2 安全生产责任制度落实情况：________________ 4.3 安全教育培训情况：________________4.4 现场安全防护措施：________________4.5 施工现场应急预案：________________5. 施工安全监督5.1 安全监督机构名称：________________5.2 安全监督人员数量及资质：________________5.3 安全监督实施方案：________________5.4 监督频次和检查内容：________________5.5 监督记录和整改情况：________________申请单位声明：本人郑重声明，上述申请材料真实、完整，愿意接受监督执法机构的检查和调查，对虚假申报和违法违规行为承担相关法律责任。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表[公司名称][公司地址][联系电话]工程施工安全监督申请表编号：【填写编号】日期：【填写日期】一、基本信息1. 项目名称：【填写项目名称】2. 建设单位：【填写建设单位】3. 施工单位：【填写施工单位】4. 监理单位：【填写监理单位】5. 工程地点：【填写工程地点】6. 工程概况：【填写工程概况】7. 工程时间计划：【填写工程时间计划】8. 工程预算：【填写工程预算】9. 联系人及联系方式：【填写联系人及联系方式】二、施工方案在此说明施工方案，并注明主要的施工工艺、设备、安全防护措施等。
三、安全生产责任制度阐述建设单位、施工单位和监理单位的安全生产责任制度，包括各个角色的职责和义务。
四、安全生产措施1. 安全管理组织机构：说明安全管理组织机构的设置、人员职责等情况。
2. 安全检查与监督：描述安全检查与监督的具体内容、频率和流程。
3. 安全教育培训：说明施工人员的安全教育培训计划和措施。
4. 安全技术保障措施：列举各种安全技术措施，如防火、防爆、防坍塌等。
五、安全风险评估对本工程的施工过程中可能存在的安全风险进行评估，并提出相应的风险防范措施。
六、施工安全监督要求根据相关规定和标准，说明对施工安全监督的要求，包括监督人员的资质、监督频次等。
七、申请说明请在此部分提供其他与工程施工安全监督相关的申请说明。
八、申请人信息1. 申请人姓名：【填写申请人姓名】2. 申请人职务：【填写申请人职务】3. 申请人联系方式：【填写申请人联系方式】以上是工程施工安全监督申请表，请按照要求填写完整，并提供相关的附件资料。
申请递交后，我们将尽快进行审核并进行施工安全监督工作。
注：本表一式两份，建设单位、施工单位和监理单位各一份，均需在申请时递交。
工程安全监督备案申报表
一建设工程安全监督备案申请表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：天兴旺商住楼建设单位：淮安市商贸有限公司申报单位：江苏省淮晟建设有限公司申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备应满足建质【2008】91号文件要求。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书淮安市淮安区建筑工程管理局（安监机构）：今有我单位建设的天兴旺商住楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日１-２工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：茭陵乡中心幼儿园建设单位：淮安市茭陵乡中心小学施工单位：江苏省华晟建设有限公司项目经理：李飞监理单位：江苏万源工程咨询有限公司项目总监：苏继茂注：1、本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
江苏省建设工程安全监督备案申请表版附全套资料
监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
广州市建设工程质量安全监督申报表完整
广州市建设工程质量安全监督申报表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）广州市建设工程质量安全监督申报表工程明细表广州市园林绿化工程质量安全监督登记和开工报告合并办理工作指引一、工作目标为推动政府职能向减审批、强监管、优服务方向转变，按“一次申报、同步审核”的原则，将政府投资的园林绿化工程质量安全监督登记工作与开工报告合并办理，以简化办事流程，整合审核事项，明晰各方权责。
二、适用范围市财政投资且依法必须招标的园林绿化专业工程，可按本指引要求合并办理施工许可手续（开工报告）及质量安全监督登记。
园林绿化专业工程是指按照相关管理要求，执行园林绿化初步设计评审、招投标监管和安全质量监督等建设工程基本程序的园林绿化工程。
其他建筑、市政、交通、水务等项目配套的附属绿化工程，不独立招标的，其施工许可手续和质量安全监督登记按相关行业管理规定执行。
三、工作职责（一）质量安全监督登记市财政投资且依法必须招标的园林绿化专业工程由广州市林业和园林局委托广州市园林绿化工程质量监督站负责安全和质量监督工作，开展质量安全监督登记。
其他园林绿化专业工程，安全和质量监督工作由项目主管部门负责组织开展。
（二）施工许可手续园林绿化工程的施工许可手续使用经审批的开工报告。
开工报告执行业主负责制，由建设单位负责审批。
使用市本级财政资金的，还需由项目主管部门出具审核意见。
（三）合并办理由市林业和园林局负责组织建设的园林绿化工程，符合质量监督登记受理条件后，可通过市政务窗口信息平台申请合并办理施工许可手续及质量安全监督登记。
由其他单位组织建设的园林绿化工程，需办理质量安全监督登记的，可直接提供经项目主管部门审核同意的开工报告后，办理质量安全监督登记手续。
四、市区分工各区园林绿化主管部门可参照本工作指引，规范各区园林绿化工程办理施工许可手续及质量安全监督登记工作，明确园林绿化工程的质量安全监督受理机构。
具备条件的，应将开工报告和质量监督登记合并办理。
安徽省工程质量、安全报监申请表
项目编号：：备案编号安徽省建设(建筑)工程质量监督申请表申请单位名称:(公章)填表日期:安徽省建设厅制建设(建筑)工程质量监督申请表（表1）监督注册号工程地点工程名称单位名称法定代表人建设通迅地址姓名单位项目负责人联系电话邮政编码电话工程工程名称工程地点层数结构类型预算造价建筑面积基础类型万元m2概况计划开工日期预计竣工日期建筑物总高度m进深m面宽建设工程规划许可证号工程简况：施工许可证号(补填)申请单位对监督站的要求：（公章）填表日期年月日设单位名称法定代表人及计电话通迅地址邮政编码资质等级专业证书编号项目负责人证书编号电话号码勘单位名称法定代表人及电话察通迅地址邮政编码单位资质等级项目负责人单位名称专证编业书号证书编号法定代表人及电话号码监电话理通迅地址邮政编码单资质等级专业证书编号位项目总监证书编号电话号码单位名称法定代表人及电话施通迅地址邮政编码工单位资质等级质量部门负责人及电话专业证书编号技术部门电话项目经理资质等级证书编号电话审批意见初审：审核：审批：(公章)年月日收费标准按工程总造价款转开户行‰收费金额帐号元建设（建筑）工程质量监督申请表（表1.1）监督注册号工程名称序资料名称料核查意见号分数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 1415 16申请表（一式四份）立项批文建设工程规划许可证施工图纸，折叠装袋（档案盒）施工图审查报告（已进行备案登记）施工总承包合同施工合同及中标通知书分包合同勘察单位资质、勘察合同（需备案）设计单位资质、设计合同（需备案）施工单位资质分包单位资质监理单位资质、监理合同、总监及现场监理证、监理细则总监、总监代表任命文件、监理人员一览表项目经理资质、B证项目地质勘查报告17 18住宅工程质量通病防治措施建筑节能专项方案核查人签字结论1：符合要求，同意监督站长签字：复核人签字结论1：不符合要求，退回重新申报公章年月日资料审阅齐全后，装订成册。
安全监督申请表模板
一、基本情况二、项目经理简况三、技术负责人简况工作简历:签章：年月日四、项目安全负责人情况A/rΛ⅛∙.佥早: 五、预防主要伤害发生的措施六、特殊工种人员名单注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。
七、施工机具一览表注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。
八、项目审查情况附：填表说明一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏是指“全民”、“集体”、“股份”、“个体”企业;三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。
安全生产十项注意事项：一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
建设工程质量安全监督申请表
建设工程质量安全监督申请表1. 申请人信息
•申请人姓名：
•联系电话：
•电子邮件：
•单位名称：
•单位地址：
2. 申请工程信息
•工程名称：
•工程地址：
•工程类型：
•工程规模：
•工程预算：
3. 施工单位信息
•施工单位名称：
•施工单位地址：
•施工单位负责人：
•联系电话：
4. 设计单位信息
•设计单位名称：
•设计单位地址：
•设计单位负责人：
•联系电话：
5. 监理单位信息
•监理单位名称：
•监理单位地址：
•监理单位负责人：
•联系电话：
6. 工程概况
在此处请提供工程的详细概况，包括但不限于工程的用途、建设原因、工期安排、技术要求等。
7. 监督要求
在此处请提供监督机构需要注意的事项或要求，包括但不限于验收标准、质量控制要求、安全预防措施等。
8. 申请理由
在此处请提供申请质量安全监督的理由，包括但不限于施工方面的技术能力、监理方面的经验能力等。
9. 相关附件
在此处请列出所有与申请相关的附件，包括但不限于图纸、设计文件、合同文件等。
请在完成以上申请表后，将表格发送给相关监管部门，并在发送前确保所有信息的准确性和完整性。
注：此文档为建设工程质量安全监督申请表的模板，申请人可以根据实际情况进行修改和填写。
建设工程质量安全监督注册申报表
监督注册号：建设工程质量安全监督注册申报表工程名称：建设单位：（盖章）填表日期：填表说明1、工程名称应以建设工程规划许可证中工程名称为准。
2、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式四份原件（建设单位、建设行政主管部门各1分，监督站两份）。
3、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。
4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。
5、超限高层建筑工程范围，按《广东省实施〈高层建筑混凝土结构技术规程〉(JGJ 3—2002)补充规定》DBJ/T5－46－2005附件《广东省超限高层建筑工程抗震设防审查细则》，请填报前认真核对。
6、本表可在顺德区国土城建和水利局网站（/）“首页 >> 资料下载（点击“表格下载”） >> 施工报建资料>>“建设工程质量安全监督注册申报表格”下载，采用A4纸格式。
一、工程概况二、建设单位工程项目质量安全管理组织架构三、其他质量安全责任主体机构资质、人员资格情况四、施工单位工程项目质量安全管理组织架构□总包□分包分包单位可在以后补报。
五、监理单位工程项目质量安全管理组织架构六、注册资料（按办事指南要求提交）（一）建设单位开工前安全施工措施现场核查表；（二）工程建设重大危险源申报表；（三）工程施工监理单位人员情况登记表；（四）建设工程报监报建流程登记表；（五）建设单位安全生产管理目标责任书；（六）建设工程规划许可文件；（七）施工图设计文件审查合格书；（八）勘察、设计、施工、监理中标通知书（限依法应当进行招投标工程项目）；《工程招标核准意见表》或建设单位出具的投资性质以及股东发包工程决议书文件；（九）勘察、设计、施工、监理、劳务、施工图审查、工程质量检测合同；（十）勘察、设计、施工、监理、施工图审查、工程质量检测单位资质（资格）证书；（十一）施工、监理单位派驻项目施工管理、监理人员的任命（聘任）文件和执业资格证书；（十二）施工组织设计和监理规划；（十三）已通过审查并盖有施工图审查专用章的施工图设计文件（原件）、《施工图设计文件审查备案表》（复印件，原件核对）、《民用建筑节能设计审查备案登记表》（复印件，原件核对）；（十四）由建设单位或监理单位确认的《顺德区建设工程送检见证人员授权书》；（十五）建设、勘察、设计、施工、监理单位项目负责人签署的工程质量终身责任承诺书及法定代表人授权书；（十六）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；（十七）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（十八）应当提交的其他资料。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表一、基本信息申请单位：（填写申请施工安全监督的单位名称）项目名称：（填写项目的名称）立项单位：（填写项目的立项单位）项目负责人：（填写项目负责人姓名）联系电话：（填写项目负责人的联系电话）施工单位：（填写负责具体施工的单位）施工单位负责人：（填写施工单位负责人姓名）监理单位：（填写项目监理单位）监理单位负责人：（填写监理单位负责人姓名）二、施工现场信息施工地点：（填写施工项目的具体地址）工程类别：（填写项目所属的工程类别）工程规模：（填写工程的规模，如建筑面积、用地面积等）工程周期：（填写项目的预计施工周期）拟动工日期：（填写计划的开工日期）竣工验收日期：（填写计划的竣工验收日期）三、安全管理措施1. 施工安全组织机构项目负责人：（填写项目负责人姓名）主要负责工作：（简要描述项目负责人的主要工作职责）安全专责：（填写安全专责的人员姓名）2. 安全管理制度（在此列举项目中的安全管理制度，如施工现场管理规定、安全生产责任制等）3. 安全教育培训（描述项目中对施工人员进行安全教育培训的措施，如定期组织安全培训、举办安全知识考试等）4. 安全设施与防护（描述项目中设置的安全设施和防护措施，如安全警示标示牌、安全带等）5. 施工现场安全管理（描述项目中的施工现场安全管理措施，如定期组织安全检查、落实质量监督等）四、施工安全风险评估（描述对项目进行施工安全风险评估的措施和结果，如分析项目可能存在的施工安全风险、提出相应的防控措施等）五、申请理由请简要阐述为什么需要进行施工安全监督，并说明申请施工安全监督的具体理由和依据。
六、申请事项请列明具体的申请事项，如施工现场安全监督、安全管理的协助等。
七、申请人签字申请单位负责人签字：________________日期：________________施工单位负责人签字：________________日期：________________监理单位负责人签字：________________日期：________________以上内容为工程施工安全监督申请表，请各方负责人认真填写，确保信息真实准确。
施工安全监督申请表2023
□中止□恢复□终止施工安全监督申请表
建设工程施工结束证明
（监督机构：）
由我单位建设的2023 由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。
特此证明。
建设单位意见：
项目负责人（签字）：建设单位（公章）：
年月日
施工单位意见：
项目经理（签字）：施工单位（公章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（公章）：
年月日
注：1.本证明一式四份，监督机构、建设、施工、监理单位各一份；
2.本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。
项目安全生产标准化自评材料
注：1、本表应由施工单位填写，评价等级填写（优良/合格/不合格）
2、总得分80分以上的评价为优良，70~79分之间的评价为合格，69分以下的评价为不合格。
河南省建设工程施工安全监督申请表
1-3河南省建设工程施工安全监督申请表施工单位：中建二局二公司郑州分公司工程名称：建业新天地1 #楼地址：郑汴路与建业路交叉口附：填表说明一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏指企业性质；三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度；四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河南省建设厅监制年月日一、基本情况二、项目安全负责人简况三、特种工人员名单四、预防主要伤害发生的措施五、施工准备安全管理基本情况统计表六、主要施工机具一览表备注：塔吊、卷扬机、电焊机、砼沙浆机、打夯机、桩机等。
1-3河南省建设工程施工安全监督申请表施工单位：中建二局二公司郑州分公司工程名称：建业新天地3＃楼地址：郑汴路与建业路交叉口附：填表说明一、表一式三份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏指企业性质；三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度；四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河南省建设厅监制2003年9 月18 日一、基本情况二、项目安全负责人简况三、特种工人员名单四、预防主要伤害发生的措施五、施工准备安全管理基本情况统计表六、主要施工机具一览表备注：塔吊、卷扬机、电焊机、砼沙浆机、打夯机、桩机等。
1-3河南省建设工程施工安全监督申请表施工单位：中建二局二公司郑州分公司工程名称：建业新天地5＃楼地址：郑汴路与建业路交叉口附：填表说明一、表一式三份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏指企业性质；三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度；四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河南省建设厅监制2003年9 月18 日一、基本情况二、项目安全负责人简况三、特种工人员名单四、预防主要伤害发生的措施五、施工准备安全管理基本情况统计表六、主要施工机具一览表备注：塔吊、卷扬机、电焊机、砼沙浆机、打夯机、桩机等。
工程施工安全监督申请表
工程施工安全监督申请表登记号注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。
工程基本情况表注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。
建设单位法定代表人安全生产承诺书我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。
二、履行法定基本建设程序。
及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。
三、依法发包。
遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。
工程中标后严格执行合同约定。
对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。
四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。
六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。
七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。
承诺人（签字加按指纹）：单位（盖章）：年月日建设单位项目负责人安全生产承诺书本人经单位法定代表人授权为（项目名称）工程建设项目负责人，将认真履行下列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。
一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责。
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3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明。
安全生产许可证
编号
资质证书号
资质等级
法定代表人
安全生产考核
证书编号
单位技术负责人
安全生产考核
证书编号
单位分管安全
负责人
安全生产考核
证书编号
项目负责人
姓 名
联系电话
资格等级
证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全生产考核
证书编号
安 全 员
安全生产考核
证书编号
安 全 员
安全生产考核
证书编号
安 全 员
安全生产考核
证书编号号
其 他 相 关 单 位
1
单位名称
地 址
资质证书编号
资质等级
安全生产许可证编号
联系电话
项目负责人
安全生产考核
证书编号
2
单位名称
地 址
资质证书编号
资质等级
安全生产许可证编号
联系电话
项目负责人
安全生产考核
证书编号
3
单位名称
地 址
资质证书编号
资质等级
安全生产许可证编号
联系电话
项目负责人
安全生产考核
证书编号
企业分管安全
负责人
安全生产考核
证书编号
项目负责人
姓 名
联系电话
资格等级
证书号
安全生产考核
证书编号
项目技术负责人
安全生产考核
证书编号
安 全 员
安全生产考核
证书编号
安 全 员
安全生产考核
证书编号
安 全 员
安全生产考核
证书编号
安 全 员
安全生产考核
证书编号
主
要
专 业 承 包
单
位
单位名称
地 址
组织机构代码证
证书编号
4
单位名称
地 址
资质证书编号
资质等级
安全生产许可证编号
联系电话
项目负责人
安全生产考核
证书编号
5
单位名称
地 址
资质证书编号
资质等级
安全生产许可证编号
联系电话
项目负责人
安全生产考核
证书编号
6
单位名称
地 址
资质证书编号
资质等级
安全生产许可证编号
联系电话
项目负责人
安全生产考核
证书编号
1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；
一建设工程安全监督申报表
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明施工
创建目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构/层次
建筑面积(㎡)工程造价Βιβλιοθήκη (万元)建设
单
位
单位名称
地 址
法定代表人
组织机构 代码证
项目负责人
联系电话
监
理
单
位
单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构 代码证
项目
总监
姓 名
联系电话
执业资格证书号
总监
代表
姓 名
联系电话
执业资格证书号
监理
工程师
姓 名
执业资格证书号
姓 名
执业资格证书号
姓 名
执业资格证书号
姓 名
执业资格证书号
姓 名
执业资格证书号
姓 名
执业资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
单位名称
地 址
组织机构代码证
安全生产许可
证书编号
资质证书编号
资质等级
法定代表人
安全生产考核
证书编号
企业技术负责人
安全生产考核