2341医院转诊知情同意书#

北集坡街道社区卫生服务中心

120院前急救转诊、转院知情同意书

患者姓名__________性别 ________ 年龄 ________岁住址主要病情：

_________________________________________________________________________初步诊断：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处

理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情

况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：

转院原因：

______________________________________________________

______________________________________________________ 转往医

院：

患者在转院途中可能出现的风险：

1.呼吸、心跳停止死亡。

2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；

5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；

7、其他风险：

_________________________________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________ 时间：

_______年_______月_______日_______时_______分医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。

患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分