二级中医医院等级评审临床部分
详细准备清单：二级医院等级评审台账
详细准备清单：二级医院等级评审台账一、前言为了全面提高我国二级医院的管理水平和服务质量，确保医院各项工作的规范化、科学化，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（试行）》，特制定本详细准备清单。
本清单将帮助医院全面了解评审要求，确保在等级评审过程中各项指标达到规定要求。
二、评审台账目录1. 医院基本情况台账- 医院简介- 组织架构- 人员配置- 设施设备2. 医疗服务台账- 诊疗科目- 医疗质量与安全- 医疗技术- 护理服务3. 中西医结合台账- 中医药特色- 中西医结合诊疗- 中医药人才培养- 中医药科研与教育4. 医院管理台账- 人力资源管理- 财务管理- 资产管理- 信息管理5. 医疗环境台账- 基础设施- 环境卫生- 医疗安全- 患者满意度6. 党建工作台账- 党组织建设- 党风廉政建设- 意识形态工作- 群团工作7. 社会责任台账- 公共卫生服务- 疫情防控- 健康教育- 扶贫攻坚三、具体内容1. 医院基本情况台账医院简介- 医院历史沿革- 医院规模与实力- 医院发展规划组织架构- 领导体制- 管理部门设置- 临床科室设置人员配置- 医护比例- 高级职称人员比例- 人才引进与培养设施设备- 医疗设备- 信息化建设- 科研教学设施2. 医疗服务台账诊疗科目- 临床科目设置- 医技科目设置- 特色科室与项目医疗质量与安全- 医疗事故与差错- 医疗质量监控- 患者安全管理医疗技术- 核心技术- 微创技术- 医疗新技术应用护理服务- 护理团队建设- 护理质量与安全- 护理教育培训3. 中西医结合台账中医药特色- 中医药诊疗项目- 中医药制剂- 中医药文化建设中西医结合诊疗- 中西医结合科室设置- 中西医结合诊疗方案- 中西医结合研究成果中医药人才培养- 人才培养计划- 师承教育- 中医药继续教育中医药科研与教育- 科研项目与成果- 学术论文与著作- 中医药教育与培训4. 医院管理台账人力资源管理- 人员招聘与培训- 绩效考核与激励- 人才梯队建设财务管理- 财务制度与规范- 预算管理与审计- 资金筹集与使用资产管理- 资产配置与监管- 资产保值增值- 信息化管理信息管理- 信息化建设规划- 信息系统运行与维护- 信息安全保障5. 医疗环境台账基础设施- 医疗用房- 医疗设备- 院内环境环境卫生- 环境卫生管理- 感染控制- 绿色环保医疗安全- 医疗事故与差错- 应急预案与演练- 患者安全管理患者满意度- 患者满意度调查- 患者投诉处理- 服务质量改进6. 党建工作台账党组织建设- 党组织架构- 党组织活动- 党员队伍建设党风廉政建设- 廉洁自律规定- 反腐倡廉教育- 违纪违法行为处理意识形态工作- 意识形态责任制- 理论武装与教育- 网络舆论引导群团工作- 工会工作- 共青团工作- 妇女工作7. 社会责任台账公共卫生服务- 传染病防治- 慢性病管理- 健康档案管理疫情防控- 疫情防控制度- 防控措施与成效- 疫苗接种与健康教育健康教育- 健康教育活动- 健康教育宣传- 健康教育成果扶贫攻坚- 扶贫政策与措施- 扶贫成效与案例- 扶贫工作总结四、结语本详细准备清单旨在帮助二级医院全面了解国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（试行）》的要求，为医院等级评审提供参考。
二甲中医医院评审细则
二甲中医医院评审细则为了保障中医医院的医疗质量和服务水平，提高中医医院的管理水平，制定了以下评审细则。
一、医疗质量评审1.医疗设备评审：评审医院是否配备了符合规范的中医医疗设备，并对设备的技术性能和安全性进行评估。
2.医疗流程评审：评审医院的医疗流程是否规范，包括患者就诊、诊断、治疗和随访等环节，评估医院的科学性和严谨性。
3.医疗纪录评审：评审医院的医疗纪录是否规范，包括病历记录、诊断报告、医嘱和处方等，评估医院的信息完整性和准确性。
4.医疗质量评估：评估医院的医疗质量，包括手术成功率、药物治疗效果和治愈率等指标，评估医院的临床疗效和患者满意度。
二、医院管理评审1.医院组织架构评审：评审医院的组织架构是否合理，包括部门设置、职责分工和人员配备等，评估医院的管理有效性和协调性。
2.医院规章制度评审：评审医院的规章制度是否健全，包括行政管理、医疗服务和卫生安全等，评估医院的管理标准化和规范化。
3.医院财务管理评审：评审医院的财务管理是否规范，包括财务预算、成本核算和财务报告等，评估医院的经济效益和财务风险。
4.院内培训评审：评审医院的内部培训机制是否健全，包括医生培训、护士培训和管理人员培训等，评估医院的人才培养和提升机制。
三、服务水平评审1.门诊服务评审：评审医院的门诊服务流程是否规范，包括患者登记、候诊和就诊等，评估医院的服务效率和便捷性。
2.住院服务评审：评审医院的住院服务流程是否规范，包括患者入院、护理和康复等，评估医院的服务规范和人性化。
4.病房环境评审：评审医院的病房环境是否卫生安全，包括病房整洁度、床位舒适度和空气质量等，评估医院的环境舒适度和净化程度。
四、综合评估评审综合考虑医疗质量、医院管理和服务水平等因素，给予综合评估结果，评定医院的等级和信誉。
总结通过制定上述评审细则，可以对二甲中医医院进行全面评估，以促进医院的进一步发展和提高。
这有助于提高中医医院的行业竞争力，增加患者的信任和满意度，推动中医事业的发展。
二级中医医院评审标准实施细则ppt课件
不定期抽查
对二级中医医院进行不定期抽查，以发现和纠正医院存在的问题。
整改要求
对监督检查中发现的问题，要求医院进行整改，并跟进整改情况。
持续改进
反馈机制
01
建立有效的反馈机制，收集患者、医务人员等利益相关方的意
见和建议，为医院持续改进提供依据。
重点专科人才队伍建设
加强重点专科人才队伍建设，提高中医药服 务能力。
重点专科科研能力
重点专科具备科研能力，能够开展中医药科 学研究。
中医药特色优势发挥
中医药诊疗方案制定与实施
中医药参与公共卫生事件处置
制定符合中医药特点的诊疗方案，并能够 得到有效实施。
在公共卫生事件处置中发挥中医药特色优 势。
中医药健康教育与宣传
促进医院规范化管理
提升医院品牌形象
通过评审，提升医院品牌形象，增强 患者对医院的信任度。
通过评审，推动医院规范化、标准化 管理，提高医院整体运营效率。
评审依据和原则
依据国家相关法律法规、政策文 件和行业标准，结合二级中医医
院实际情况制定评审标准。
坚持客观、公正、科学、规范的 原则，注重医疗质量和安全，突
质量监测
02
对医院的服务质量、医疗质量等进行监测，及时发现和解决潜
在问题。
培训与教育
03
加强医务人员的培训和教育，提高医疗技术和服务水平，推动
医院持续发展。
THANKS
谢谢
受理流程
评审机构对申请材料进行 审核，确定是否受理评审 申请，并向申请机构发出 受理或不予受理通知。
评审实施
组建评审专家组
评审机构根据评审标准和医院具 体情况组建评审专家组，确保专 家组成员具备相应的专业知识和
二级中医、中西医结合医院等级评审实施细则(标准版)
二级中西医结合医院评审标准实施细则（国家中医药管理局版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中西医结合服务功能（650分）第一章发挥中西医结合特色优势的措施（50分）123第二章队伍建设（95 分）45注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者：①具有中医类别中西医结合专业医师资格。
②具有中西医结合专业技术职务任职资格。
③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。
6第三章临床科室建设（170分）78910第四章重点专科建设(100分)111213第五章中药药事管理(80分)14151617第六章中医护理（ 60 分）1819第七章文化建设（55分）2021第八章“治未病”服务（40分）2223第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设臵、功能和任务（7分）24二、医院服务（17分）25262728四、临床医学教育及科研（7分）29第二章患者安全（30分）3031第三章医疗质量（170分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）32二、医疗技术管理（15分）33三、医技科室质量管理（40分）3435（二）医学影像质量管理（20分）36四、其他科室质量管理（85分）3738（二）麻醉治疗管理（15分）39（三）感染性疾病管理(10分)40（四）输血管理（15分）4142（五）医院感染管理(25分)434445五、病历（案）质量管理（20分）4647第四章药事管理（35分）484950。
二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标
二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标二级中西医结合医院是指具备中医和西医技术服务能力，在医疗、科研、教学等方面都具备较高水平的综合医院。
为了评估二级中西医结合医院的等级和质量，国家卫生健康委员会制定了一系列的分等标准和评审核心指标。
以下是2024年版的二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标：1.硬件设施：（1）医院总建筑面积不低于X万平方米；（2）医院床位数不低于X张；（3）医院各类医技设备齐全，满足相关医疗科室的需求；（4）医院有定期维护和更新医院硬件设备的规划和措施。
2.医疗技术能力：（1）医院医疗技术力量雄厚，拥有一支具有中医和西医双重专业技术能力的核心医疗团队；（2）医院提供的中西医结合诊疗服务符合国家法律法规和医学伦理要求；（3）医院制定中西医结合治疗方案，推广和应用具有自主知识产权的中西医结合技术和药物；（4）医院具备开展中西医结合临床试验和科研工作的能力。
3.质量管理：（1）医院建立完善的质量管理体系，具有较高的质控能力；（2）医院参与相关质量评价活动，并取得良好的成绩；（3）医院建立和完善患者安全管理制度，确保医疗安全；（4）医院具备严谨、科学的医疗记录和信息管理能力。
4.教学科研：（1）医院具备对医学本科生、研究生进行规范教学的条件和能力；（2）医院具备开展中西医结合医学研究的条件和能力；（3）医院具备为参与中西医结合医学研究的科研人员提供合适的科研场所和设施的能力。
5.服务水平：（1）医院建立和完善患者满意度调查制度，定期开展患者满意度调查；（2）医院具备提供优质医疗服务和人性化服务的能力；（3）医院开展健康教育和疾病预防工作，促进公众健康。
以上是评估二级中西医结合医院等级和质量的标准和指标，医院在评审时需要提供相关的材料和证明文件，通过专家评审来确定医院的等级和质量。
这些标准和指标的制定旨在提高二级中西医结合医院的医疗服务水平和质量，为人们的健康提供更好的保障。
最新二级医院等级评审-第一章医院功能任务
学习-----好资料【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：(1)医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30~1.40；300-500床位的按1 :1.40~1.50；500 床位以上的按1 :1.60~1.70。
(2) 每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4 :1。
重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1，手术室护士与手术台≥3:1。
至少有3名具有高级职称医师。
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80% 。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93% 。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
二级中医医院等级评审实施细则(2018版)
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14
构建合理高效的医院感染管理机制
• 医院感染管理涉及多领域、多学科、多专业、多主体、多环节、 多时段和多重目标
• 创新管理机制——基于标准化、结构化、规范化的数据采集、分 析、反馈；基于管理资源整合、功能整合和数据信息共享基础上 的管理规则；基于上下联通监测管理模式。
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15
医院感染管理——本质上是风险管理
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13
理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责
• 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程 中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪 评价，并反馈给对应的专业管理职能部门
• 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的 专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作 整体能力、水平和效果提升
• 第七章 文化建设（30分）
• 第八章 “治未病”服务（30分）
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3
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第二部分 综合服务功能（400分）
• 第一章 基本要求和医院服务（40分） • 第二章 患者安全（30分）
• 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）
• 第三章 医疗质量（200分）
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10
2017年发生的重大医疗安全事件院感警示
• 2017年1月19日，山东省青岛市城阳区人民医院报告，该院血液 透析室9名患者感染乙肝病毒，经调查认定为一起因违反操作规 程导致的严重的医院感染事件。
• 2017年2月浙江省中医院一位技术人员在治疗过程中违反“一人 一管一抛弃”的操作规程，在操作时重复使用吸管造成交叉污染， 导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故，经疾控中 心检测，确诊5例。
二级中医院评审细则
二级中医院评审细则1.总则评审细则旨在规范和指导二级中医院的运营和管理，确保医院在医疗质量和服务水平方面达到一定标准。
评审应以科学、公正、公正为原则，充分考虑社会和患者的需求。
2.评审内容评审内容包括医疗质量管理、医疗技术水平、医院管理、医院设施和环境等几个方面。
2.1医疗质量管理评审将对医院的质量管理体系、医疗过程管理、危急病和急诊救治、院内感染控制、药品管理、医疗安全等进行评估，重点考察医院是否建立了完善的质量管理体系，是否有科学的医疗过程管理和控制措施，以及医疗安全和感染控制等方面的管理情况。
2.2医疗技术水平评审将对医院的医生和医技人员的专业素质进行评估，包括医生的临床技术水平、医技人员的操作技能、医疗技术的设备和使用情况等。
评审还将考察医院的诊疗流程和规范化管理情况，以及医院是否具备新技术和新设备的引进和应用能力。
2.3医院管理评审将对医院的管理体系、人才管理、信息管理、财务管理等进行评估，重点考察医院的组织结构和管理模式是否合理、人才队伍建设是否到位、信息管理是否规范和有效、财务管理是否透明和规范。
2.4医院设施和环境3.评审方法评审将采用定量和定性相结合的方法进行，包括文件资料审查、现场检查和专家评审。
评审单位将根据评审内容制定评估指标和标准，评分分为几个等级，对医院的各个方面进行打分，并进行综合评价。
4.评审结果和改进措施评审结束后，评审单位将根据评审结果给予医院评价和等级，并提出改进意见和措施。
医院应结合评审结果制定改进计划，并在一定时间内完成改进任务。
评审单位将定期进行跟踪评估，确保医院改进措施的落实和效果。
以上是2024年版二级中医院评审细则的主要内容，评审细则的建立和完善有助于提高医院的管理水平和服务质量，为患者提供更好的医疗保障。
等级医院评审临床组检查流程
六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时) 评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》.（病历检查表单）2．各项核心条款.3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度.（4.5.1。
1)（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4。
5.3.2)6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导.（4.5。
3。
2)(4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（4.5.4。
1）8．重大手术报告审批管理制度。
(4。
6。
4.1)9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4。
6。
5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。
(4.6.7。
2）11．根据病情选择适宜的检查（4。
5。
2.2）三、临床路径检查(见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
(3.6）2．患者参与医疗安全.(3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3)医疗技术风险处置与损害处置预案.（4.3。
3。
1)申请新技术、新项目的流程。
（4。
3.3.2）科研技术的审批与管理。
（4。
3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。
（4.3.5。
1）相应的资格许可授权程序及考评标准。
（4。
3。
5。
2)4．临床路径（4。
4)询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。
（4。
5.1。
1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。
中医医院等级评审材料准备清单临床科室
中医医院等级评审材料准备清单（临床科室部分）所有临床科室部分一、（制作目录，要有电子版）（具体项目参见附录）二、三、（要有中医内容、讨论记录、记录本、病例内容）四、3.3、★（电子版、纸质版）五、六、七、八、九、3.4、十、十一、十二、3.5、十三、3.6、十四、十五、3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。
考核3名医师：科主任、主治医师、医师各一名。
十六、3.88十七、3.9、（具体项目参见附录）重点专科另需准备部分重点专科包括：针灸科、脑病科、糖尿病科1一、二、三、四、五、4.2、六、七、八、九、4.3、十、十一、★十二、十三、4.4、4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料十四、4.5制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2《XX科中药制剂研究计划》附录：中医特色服务项目：◆4项：血液病科◆5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科◆6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科◆7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科◆8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、老年病科、神志病科◆9项：儿科、针灸科◆10项：妇科、肛肠科◆15项：眼科◆17项：耳鼻咽喉科◆18项：外科中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。
中医诊疗设备种类：◆诊断类◆针疗类◆灸疗类◆中药外治类◆推拿类◆牵引类◆中医光疗类◆中医电疗类◆中医超声治疗类◆中医磁疗类◆中医热疗类◆中医其他类重点专科中医诊疗设备要求：中医诊疗设备分类目录：14类病房基本设备：必配14种，选配8种中医医疗技术目录（十类96种）：◆一、针刺疗法技术（27种）◆二、灸类疗法技术（7种）◆三、刮痧疗法技术（3种）◆四、拔罐疗法技术（7种）◆五、中医微创类技术（8种）◆六、推拿类疗法技术（9种）◆七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）◆八、骨伤类疗法技术（8种）◆九、肛肠类技术（5种）◆十、其他类技术（14种）。
二级中医医院等级评审实施细则院感
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第二部分 综合服务功能（400分）
• 第一章 基本要求和医院服务（40分） • 第二章 患者安全（30分）
• 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）
• 第三章 医疗质量（200分）
• ㈢感染性疾病管理（10分） • ㈤医院感染管理（30分）
• 第四章 药事管理（40分） • 第五章 护理质量管理（40分） • 第六章 医院管理（50分）
理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责
• 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程 中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪 评价，并反馈给对应的专业管理职能部门
• 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的 专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作 整体能力、水平和效果提升
练？演练后的评价？..........等
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.4.3.2.1根据相关 查阅相关资料，未独立设置感染性疾病科，不得分；
法规要求设置感染 并实地考查 布局不合理，或三区划分不符合要求，
性疾病科，其建筑
每项扣0.5分；无独立的挂号收费室、
规范、医疗设备和
候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、 1
二级中医医院分等标准
• 二级乙等中医医院应满足以下条件：
• 1. 第一部分和第二部分得分总分≥750分； • 2.第二部分得分≥280分； • 3. 第三部分得分≥90分 • 4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能
部分核心指标符合要求数≥5 • 5. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级乙等中医医院的要求
二级中医医院等级评审病历书写重点要求
针推科病历书写要求
（迎评要点）
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
1．查房制度
2．医院指定黄兵副主任医师指导查房
3．科主任查房
4．查房记录要有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
1．疑难病历讨论制度
2．疑难病历讨论记录本
3．中医内容
★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
1.制定中医诊疗方案
2.基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）
3.国家中医药管理局印发的诊疗方案
4.体现本科临床实际和特色
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
1．临床路径表单
2．执行临床路径或诊疗方案
3.5.1入院记录四诊资料完整。
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
针推科：张欢
2012．11．25。
二级中医医院评审实施方案
页眉内容凤庆县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《云南省中医医院等级评审标准（2012年版）》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照云南省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。
通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。
2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《云南省中医医院等级评审标准（2012年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
二级中西医结合医院等级评审材料准备
二级中西医结合医院等级评审材料准备引言近年来，随着医学科技的飞速发展和健康意识的不断提高，越来越多的健康问题需要中西医结合治疗。
国家卫健委也随之发布了一系列文件，鼓励扶持和发展中西医结合医疗行业，其中包括中西医结合医院等级评审制度。
本文将介绍二级中西医结合医院等级评审所需准备的材料。
评审申报材料清单1.《二级中西医结合医院等级评审申报表》该表是评审的必备材料，需要在规定的时间内提交。
该表对医院的基本信息、医院内科室和科室的数量、设施设备、技术标准、医疗质量管理等方面进行了详细的要求和规定。
2.医院概况资料申报表要求提交的医院概况资料包括医院简介、医院的历史、人才队伍及其构成、学术成果、医疗服务特色等等。
概况资料是评审材料的一个重要组成部分，很大程度上决定了评审结果。
因此，需要认真整理和清晰地表述，突出医院的特色、优势和特点。
3.医院人才队伍资料人才队伍对一个医院的发展至关重要，是医院长远发展的保障。
因此，需要对医院的人才队伍情况进行介绍和评价。
人才队伍资料主要包括医生、护士和管理人员的情况，涉及到人员的素质和数量、学历、职称和任职情况等等。
4.医院质量管理体系医院质量管理体系是评审材料的重要组成部分。
医院需要提交医疗质量管理制度、管理体系、管理标准等内容，以及具体的病案审核、医疗纠纷处理、不良事件监测等方面的制度和措施。
同时，还需要提供医疗质量检查、评估和考核的结果和证明。
5.医疗设备、器械和管理制度对于医疗设备和器械，需要提交相应的设备资料和设备管理制度。
医院需要提供设备的采购、验收、维护和更新情况，并提供设备使用的详细情况、使用效果和使用手册。
此外，还需要提交器械的采购、管理和使用标准和流程。
6.临床病例材料临床病例材料往往是评审的重要依据之一。
需要选择相关科室代表性的疑难、疑似、复杂、重症等病例，介绍病史、诊断、治疗过程和效果等情况。
同时，还需要证明诊断和治疗的准确性和科学性。
7.科室内务材料科室内务管理制度和科室管理人员的基本信息、职务等情况也是评审材料之一。
等级资料盒医务科部分
2013版二级中医医院等级评审资料准备临床科室建设及医疗安全医疗质量部分1、第一部分第三章临床科室建设3.1.1-3.2.32、第一部分第三章临床科室建设3.2.53、第一部分第三章临床科室建设3.2.64、第一部分第三章临床科室建设3.3.1，3.3.55、第一部分第三章临床科室建设3.3.46、第一部分第三章临床科室建设3.4.17、第一部分第三章临床科室建设3.5-3.68、第一部分第三章临床科室建设3.8-3.9.39、第一部分第三章临床科室建设3.9.2 -3.10.310、第一部分第四章重点专科4.1 .111、第一部分第四章重点专科4.1 .1-4.1.712、第一部分第四章重点专科4.2.1-4.2.413、第一部分第四章重点专科4.3.1-4.3.414、第一部分第四章重点专科4.4. 1-4.4.315、第一部分第四章重点专科4.5.1-4.5.317、第二部分第二章患者安全2.2.1-2.2.218、第二部分第二章患者安全2.3.1-2.3.219、第二部分第二章患者安全2.3.321、第二部分第三章一医疗质量3.1.122、第二部分第三章一医疗质量3.1.223、第二部分第三章一医疗质量3.1.325、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.226、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.1-3.2.3.227、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.129、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.130、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.2.1-3.4.1.2.331、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.3.133、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.434、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.5.235、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.137、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.1.238、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.2.1-3.4.2.339、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4-3.4.2.4.140、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4.341、第二部分第三章五、病历质量管理3.5.2.3。
河南省中医管理局关于中医医院等级评审有关问题的通知
河南省中医管理局关于中医医院等级评审有关问题的通知文章属性•【制定机关】河南省中医管理局•【公布日期】2015.03.17•【字号】•【施行日期】2015.03.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文河南省中医管理局关于中医医院等级评审有关问题的通知各省辖市和省直管试点县（市）卫生局（中医管理局），省直中医医疗机构：为保证新一轮中医医院评审工作稳步推进，按照2013年我省中医工作会议和《河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》精神，现就等级评审有关问题通知如下：一、申报范围全省二、三级中医医院、中西医结合医院、中医专科医院。
二、申报程序（一）以省辖市、省直管县为单位，以四年为评审周期，确定中医医院等级评审工作规划。
（二）各医院根据评审工作总体要求和医院实际，开展院内广泛动员、全员培训、自查自纠。
（三）自查自纠结束后，通过市卫生局（中医管理局）向省中医管理局提交专家咨询申请书（详见附件1），申请专家咨询（咨询专家由省中医管理局从河南省中医医院评审专家委员会中指定，各医院邀请），各医院根据专家咨询意见整改到位后向市卫生局（中医管理局）提交相关材料和书面申请。
（四）市卫生局（中医管理局）组织初评后，以正式文件（附初评报告）向省中医管理局提交等级评审申请及相关资料。
（五）省直中医医院直接向省中医管理局提交创建计划，完成自评等程序后提出评审申请。
（六）省中医管理局收到正式评审申请后，审查程序及相应支撑材料后，统筹安排，委托河南省中医医院评审专家委员会评审。
三、提交材料（一）《中医医院等级评审申请书》（附件2）一式两份；（二）自查报告、自查评分表、初评报告各一份；（三）《专家咨询意见书》（附件3）和整改情况各一份。
各评审单位同时报送纸质材料和电子文档。
工作中有何意见和建议，请及时与我局业务处联系。
联系人：翟照永张莉联系电话：*************电子邮箱：******************附件：1、《中医医院等级评审专家咨询申请书》（略）2、《中医医院等级评审申请书》（略）3、《中医医院评审专家咨询意见书》（略）河南省中医管理局2015年3月17日。
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二级中医医院等级评审临床部分
第一部分中医药服务功能
第三章临床科室建设（170 分）
第四章重点专科建设（100 分）第二部分综合服务功能
第三章医疗质量（170 分）几点注意事项
1、所有科室都要参与。
2、所有医师都要参与。
3、全面准备，以评促建。
4、材料详实，支撑有力。
5、业务技能，反复强化。
6、对照细则查缺补漏，逐项落实。
7、病历准备要充分。
容易出现的问题的点
1、诊疗方案
2、临床路径
3、病历
4、医师考核
核心指标
★ 3. 1 . 2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三不得出现其他命名。
★ 3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2
个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）核心指标★ 3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》10%。
★ 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例》60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例》30%。
核心指标★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
★ 4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
临床科室的准备
1 、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径
方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。
2、中医诊疗设备及其应用记录。
3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。
临床科室的准备
病历准备：
5份3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本年度归档病
历）。
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5
份讨论病例）。
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3 份运行或归档病历）。
3.3.5手术科室制定至少1 个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5 份手术病历）。
3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2 份运行或归档病历）。
3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）
临床科室的准备
4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到
100%（科室10 份病房运行病历或10 份门诊病历）
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3 份运行病历）医师培训
熟练掌握本科室诊疗方案。
熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。
熟练掌握中医诊疗设备操作规范。
熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。
重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。
第二部分第三章医疗质量逐项建立完善、翔实的资料档案相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。