如何书写中医护理记录
【精】如何书写中医护理记录
低声哼叫。
常用中医术语---意识状态
• 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 • 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 • 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 • 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． • 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。
• 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。
• 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 • 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 • 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 • 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 • 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 • 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 • 表情呆滞：表情呆板呆滞。 • 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 • 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 • 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角 弓状。
• 循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸 床缘的症状。
• 手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。 • 心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医护理病历书写
按照规定的格式和顺序书写病历，如先描述患者的主观症状，再描述客观体征， 最后记录护理措施和效果。在书写过程中，要注意前后呼应，确保病历内容连贯 、一致。同时，要合理安排段落和布局，使得病历整体结构清晰、易读。
重点突出详略得当
总结词
中医护理病历的书写应突出重点，详略得当，重点记录与患者护理和治疗相关的信息，避免过多冗余和无关的内 容。
康复锻炼
针对患者的具体情况，提出合适的康复锻炼 方案。
生活指导
提出适合患者的生活方式和生活习惯的建议。
注意事项
提醒患者需要注意的事项，如避免过度劳累、 保持心情愉悦等。
中医护理病历书写技
03
巧
语言简练准确
总结词
在书写中医护理病历时，语言应简练准确，避免冗长和复杂 的句子结构，尽量使用简短、清晰的语言表达护理过程和病 情变化。
详细描述
使用专业术语和规范表达方式，准确描述患者的症状、体征 、护理措施和效果，避免使用模糊或含糊不清的措辞。同时 ，要避免使用个人主观判断和情感色彩的描述，保持客观、 中立的书写晰、条理分明的原则，确保病历内容能够清晰 地反映患者的病情变化和护理过程。
护理措施
根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，包括饮食调护、运动锻炼、心理调适等方面的指导。
案例二：糖尿病患者的中医护理病历书写
总结词
糖尿病患者的中医护理病历书写需要关注患者的病情状况、病因、症状、体征、诊断、治 疗和护理措施等方面，同时要结合中医理论和实践，体现个体化的护理方案。
详细描述
糖尿病患者的中医护理病历书写应包括以下几个方面
实践场所
提供专门的实践场所，模 拟真实工作场景，提高学 员实际操作能力。
培训效果评估与反馈
中医护理病历书写
书写不规范
总结词
书写不规范是指病历中的文字书写不清晰、格式不统一、符号使用不当等问题。
详细描述
由于书写技能不足、格式要求不明确或疏忽大意，可能导致病历书写不规范。这 不仅影响病历的可读性，还可能影响病历的保存和利用价值。
书写不规范
总结词
书写不规范是指病历中的文字书写不清晰、格式不统一、符号使用不当等问题。
护理计划和注意事项，包括饮食调理、起居调理、情志调理等方面的护理建议。
病人的诊断与治疗
病人的初步诊断和鉴别诊断。 治疗方案，包括药物治疗、针灸治疗、推拿治疗等中医治疗方法。
护理计划和注意事项，包括饮食调理、起居调理、情志调理等方面的护理建议。
03
中医护理病历书写的技巧与注意事项
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中医护理病历书写的技巧与注意事项
案例三：一份改进后的中医护理病历书写
总结词
内容丰富、条理清晰、专业性强、人文关怀
详细描述
该病历书写在原有基础上进行了改进，不仅 详细记录了患者的病情、中医护理措施和护 理效果评估等内容，还增加了患者的主观感 受和家属的意见反馈。同时，病历书写中还 注重使用专业术语和表述方式，体现了中医 护理的专业性和科学性。此外，还加强了与 患者及家属的沟通，充分体现了人文关怀。
保障患者权益
病历是患者医疗信息的记录，通过病历书写可以保 障患者的知情权、隐私权等合法权益。
促进学术交流
病历书写可以为教学和科研提供宝贵的数据资料， 促进学术交流和医学发展。
病历书写的历史与发展
古代中医病历书写
电子化中医护理病历书写
古代中医以口述传承为主，病历书写 简单，主要记录患者症状和治疗方案。
详细描述
由于医护人员询问不仔细、患者表述不清或记录错误等原因，可能导致病历中 的信息不准确。这可能导致后续治疗和护理的失误，甚至引发医疗纠纷。
中医护理记录辩证施护的书写
中医护理记录辩证施护的书写中医护理记录辩证施护是中医护理工作中的重要组成部分，对于提高患者的康复效果和健康管理起着关键的作用。
下面将以一位患者的实际案例进行阐述，来展示中医护理记录辩证施护的书写方法。
患者信息：男性，50岁，主诉腹痛、反酸、嗳气。
辩证分析：1. 脾胃虚弱：患者多年来饮食不规律，长期暴饮暴食、寒凉食物过多，导致脾胃功能衰弱，出现腹痛、反酸等症状。
2. 阳虚：患者年龄逐渐增长，阳气逐渐衰退，导致肾阳虚弱，出现嗳气等症状。
护理计划及实施：1. 药膳调理：为患者制定糯米红枣粥、山药薏仁粥等温补脾胃、健脾化湿的药膳，提高脾胃功能。
指导患者每日三餐规律，少食多餐，避免寒凉食物，增加对脾胃的保护。
2. 针灸疗法：采用足三里、关元、中脘等穴位进行温阳补肾的针灸，增强肾阳功能，改善嗳气症状。
每周进行一次针灸治疗，持续一月。
3. 草药汤剂：开具加味附子汤、参苓白术散等中药处方，强壮脾胃、温补肾阳。
每日一剂，连续服用两周。
4. 饮食调控：指导患者忌烟酒刺激，减少辛辣、油腻食物的摄入，多吃易消化、温热食物，如姜、葱、银耳等，促进脾胃消化功能恢复。
5. 心理疏导：针对患者焦虑、紧张的情绪，进行心理疏导，减轻其心理负担，增强对疾病的信心。
6. 运动锻炼：推荐适量的运动锻炼，如太极拳、散步等，增强体质，促进气血流通，提高阳气。
7. 定期随访：每周进行一次电话随访，了解患者症状的变化、药物服用情况等，及时调整护理计划。
通过以上的护理措施的实施，报道患者逐渐好转的情况，腹痛、反酸、嗳气症状减轻，精神状态改善。
并在随访中及时调整针对不同阶段病情的护理计划，使疾病得到有效的控制和管理。
通过此次案例，我们可以看到中医护理记录辩证施护的书写对于护理人员来说是非常重要的。
只有全面详细地记载病人的辩证分析和护理措施的实施情况，才能为患者提供更加有效的中医护理服务。
同时，护理记录也对下一次护理提供了有价值的参考，为其他类似疾病的患者提供了借鉴和指导。
中医护理文书书写规范及要求
中医护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录患者病情变化、治疗方案和 护理措施的重要依据，也是评价护理质量、总结护理经验的重要资料。
文书种类与格式
文书种类
包括中医护理计划单、中医护理 记录单、医嘱单、体温单、护理 评估表等。
格式要求
各类文书应统一格式，包括标题 、日期、内容等，应符合国家相 关规定和标准。
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、住院号、 床号等。
会诊意见和建议
记录医生的会诊意见和建议，包 括诊断、治疗方案、护理措施等。
会诊记录的书写要求
书写规范
会诊记录应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰，语言简练。
及时记录
会诊结束后，应尽快将记录整理完毕，并签名确认。
准确性
记录的内容应准确无误，不得随意涂改或遗漏重要信息。
交接班记录的书写要求
书写规范
交接班记录应使用规定的格式和字体，字迹 清晰，易于辨认。
及时记录
交接班记录应在交接完成后及时填写，确保 信息的及时性和准确性。
内容真实
交接班记录应真实反映患者情况和护理措施， 不得虚构或隐瞒。
重点突出
对于重要或特殊的情况，应重点突出，详细 描述，以便接班护士全面了解情况。
中医护理文书书写规 范及要求
目录
• 中医护理文书概述 • 中医护理病历书写规范 • 中医护理交接班记录书写规范 • 中医护理查房记录书写规范 • 中医护理会诊记录书写规范
01
中医护理文书概述
定义与作用
定义
中医护理文书是指在中医护理工作中所用的文字资料，包括护理计划、护理记 录、交接班报告、健康教育资料等。
手术记录
包括手术名称、手术日期、手 术者、麻醉方式、手术过程、 手术并发症及处理等内容。
如何书写中医护理记录资料
常用中医术语---二便
• 五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由 肾阳虚、脾阳不振所致。 • 小便清长：小便色清而量多。 • 小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。 • 尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急 迫想解。 • 癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。 • 遗溺：指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
常用中医术语---寒热
• • • • • • • 发热恶寒：发热怕冷。 寒热往来：发热与发冷交替。 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 手足不温：手足扪之较凉。 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热 的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分 的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久 则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证 、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。 ‘ • 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔 同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。 • 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来， 常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。 。 • 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面 ，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上 升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜 。
中医护理文书书写范文
中医护理文书书写范文护理记录姓名：患者A 性别：男年龄：50岁入院日期：2021年5月1日主诉：右侧腹部疼痛3天，伴有恶心呕吐，食欲下降。
入院情况：患者A入院时神志清楚，表情痛苦，皮肤苍白，体温37.2℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
右上腹压痛明显，未见明显肿块，无肌紧张，肝脾未扪及。
护理措施：1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率和呼吸频率，并记录。
2. 观察疼痛情况：询问患者疼痛程度和疼痛性质，并根据VAS量表评价疼痛程度，每4小时记录一次。
3. 卧床休息：患者A需要卧床休息，保持静卧，避免剧烈活动。
4. 提供舒适环境：调节室内温度和湿度，确保患者的舒适感。
保持病房内安静，避免噪音和干扰。
5. 注射止痛药：按医嘱给予患者A静脉注射硝酸甘油10mg，每6小时1次，缓解疼痛。
6. 观察排尿情况：记录患者A的尿量和排尿情况，观察尿液颜色和性状。
每4小时记录一次。
如出现尿潴留或尿量明显减少，及时报告医生。
7. 定期喂食：医生嘱患者A忌口，但需提供清淡易消化的食物。
每天定时给予小量、多次的饮食。
8. 观察并记录恶心呕吐情况：询问患者A的恶心呕吐情况，记录呕吐次数和呕吐物性状，及时通知医生。
9. 保持片刻宁静：在医生问诊、检查或治疗时，保持病房内的宁静，确保患者A的休息。
10. 注射抗恶心药物：按医嘱给予患者A静脉注射酮吗啡等抗恶心药物，缓解恶心呕吐症状。
护理效果：患者A在护理措施的共同作用下，疼痛得到一定程度的缓解，恶心呕吐症状明显减轻，尿量正常，食欲稍有好转。
患者A的一般情况稳定，生命体征平稳。
护士签名：护理时间：2021年5月1日。
中医护理文书书写规范及要求
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
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4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
中药养护记录
中药养护记录
以下是一份中药养护记录的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。
**中药养护记录**
日期：[具体日期]
养护药品：[药品名称]
养护方法：
1. 检查储存环境：确保中药储存的环境温度、湿度适宜，避免阳光直射和潮湿。
2. 外观检查：仔细检查中药的外观，包括颜色、形状、气味等，是否有变质、霉变、虫蛀等现象。
3. 清理灰尘：使用干净的湿布或吸尘器轻轻清除中药表面的灰尘，保持药品的清洁。
4. 防潮措施：对于易受潮的中药，如党参、当归等，可以使用干燥剂或密封袋进行保护。
5. 防虫处理：定期检查是否有虫害，并采取适当的防虫措施，如放置防虫剂或使用熏蒸方法。
6. 分类存放：将不同种类的中药分开存放，避免相互影响。
7. 记录养护情况：详细记录中药的养护操作、发现的问题及处理方法。
养护结果：
1. [具体药品名称 1]：外观良好，无明显变质迹象。
2. [具体药品名称 2]：发现有轻微霉变，已及时清理并采取防潮措施。
3. [具体药品名称 3]：储存环境适宜，无虫害现象。
4. [其他药品情况……]
总结：通过本次养护，大部分中药处于良好状态。
对于发现问题的中药，已及时进行处理。
将继续关注中药的存储条件，确保其质量和药效。
这份中药养护记录旨在记录对中药的保养和维护工作，以确保中药的质量和安全性 你也可以告诉我一些关于中药养护的具体要求或注意事项，我可以为你提供更详细的记录内容。
中医护理文件书写规范
• (一)粘贴式 • 1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、
页数。 • 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和
姓名，必要时注明给药速度。 • 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医
嘱执行单上予以保存。 • （二）表格式 • 1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水
第12页/共25页
• (十一)¡°过敏药物¡±栏 • 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。 • (十二)页码 • 用蓝黑或墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 • 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 • (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
第13页/共25页
• 5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后 一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自 行停止。
• 6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护 理记录单上做好记录。
第19页/共25页
• 附2：临时医嘱单书写要求 • 1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签
名，记录执行时间。 • 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得
第15页/共25页
• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者 指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间 后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要 时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在 “护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱 内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。
• 4. 停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者 签全名。
• 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔 时间。
第22页/共25页
中医护理记录单范文
中医护理记录单范文日期：___________________患者姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________主治医生：___________________诊断：___________________护理人员：___________________一、病情观察：1.患者精神状态：___________________（如：精力充沛/乏力/疲倦等）2.患者体温：___________________（单位：摄氏度）3.患者呼吸情况：___________________（如：正常/异常/深浅等）4.患者脉搏情况：___________________（如：正常/快/慢等）5.患者血压情况：___________________（如：正常/高/低等）6.患者舌苔颜色：___________________（如：淡白/黄腻/厚薄等）7.患者舌质颜色：___________________（如：淡红/绛紫/青黑等）8.患者尿量：___________________（如：正常/多/少等）9.患者大便情况：___________________（如：正常/干燥/稀溏等）10.其他特殊情况：___________________二、护理内容：1.穴位按摩：按摩患者特定穴位___________________，按摩时间______________。
2.灸疗：进行灸疗，灸疗穴位___________________，疗程______________。
3.推拿：进行推拿手法，操作部位和方式___________________，推拿时间______________。
4.中药煎服：将中药煎煮，服药剂量和频次___________________。
5.中药外敷：将中药外敷，外敷部位和方式___________________，外敷时间______________。
中医护理文书书写规范及要求
信息遗漏可能导致医疗过程的不连贯 和医疗决策的失误。例如，未能记录 患者的病情变化或护理效果，可能导 致后续治疗措施不当或延误。
格式不规范
总结词
格式不规范是指中医护理文书的书写格式不符合统一的标准 和要求，包括排版、字体、字号、段落格式等。
详细描述
格式不规范可能会影响文书的易读性和美观度，降低文书的 质量和使用价值。同时，不规范的格式也可能会给后续的文 书管理和数据分析带来困难。
规范，易于理解。
动态记录
护理记录应随患者的病情变化 及时更新，保持动态记录，为 后续治疗和护理提供依据。
05
中医护理文书书写实例
病例报告书写实例
总结词
详细、准确、及时
准确描述
病例报告的描述应准确客观，避免主观臆断和猜 测，特别是对于病情变化和治疗效果的描述，更 要严谨准确。
详细描述
病例报告应包括患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案 和护理措施等内容，书写时应详细记录，不遗漏 任何重要信息。
表格中的数据应使用阿拉伯数 字表示，并按照规定的单位进 行标注。
记录书写规范
记录应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、患者信息、护理措施等部分。
记录内容应真实、准确、完整，避免出现虚假和遗漏。
记录中的数据应使用阿拉伯数字表示，并按照规定的单位进行标注。同时，对于一 些特殊情况，如患者病情变化、突发状况等，应及时记录并注明时间。
及时记录
病例报告应在观察到病情变化或采取治疗护理措 施后及时书写，确保记录的时效性，为后续治疗 和护理提供依据。
护理计划书写实例
总结词
针对性、具体性、可操作性
详细描述
护理计划应根据患者的具体情况制定，包 括护理目标、护理措施、护理评价等内容 ，要具体明确，具有可操作性。
中医护理病历书写
中Hale Waihona Puke 护理病历的书写存在的问题 5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。
没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以 及饮食的宜忌等。
中医护理病历的书写存在的问题
6.中医术语欠准确，
不能熟练运用中医术语 书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护 理问题。
中医护理病历的书写存在的问题
7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在
中医护理病历的书写存在的问题分析
3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作
的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因 之一。
中医护理病历的书写存在的问题分析
4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一
步深化改革，实行经济责任制，科室要完成 医院的经济指标，如果增加人员，就给科室 增加支出，而中医护理病历的书写又不能收 费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也 是影响中医护理病历书写质量的一个重要因 素。
中医护理病历的书写规范
五、出院记录
指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则， 针对每个患者的不同特点，从生活起居，情 志调节，饮食调理，用药指导，特殊指导等 方面提出简明扼要的指导内容。
中医护理病历的书写存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询
问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书 写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
中医护理病历的书写规范
二、护理记录单 （一）记录频次 1、对于危重患者、ICU、CCU的患者必须每班进 行评估；新患者及术后患者连续评估记录3天； 2、一级护理患者每周评估2－3次； 3、二级护理患者每周评估1次； 已建立危重病护理记录的，不需重复记录，复印危 重病护理记录单即可。
中医护理病历的书写规范
中医护理病历
中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。
患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。
失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。
乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。
既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
曾有过一次感冒，但未就医治疗。
个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。
眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。
呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。
中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。
头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。
治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。
2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。
3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。
4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。
随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。
同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。
以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。
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• 花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称 为“花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。
• 地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎” 。
常用中医术语---舌脉
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚。 • 自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时出汗，动则更甚，常因气虚所致。 • 汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性状如油样黏腻。 • 冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。 • 动则汗出：稍活动后汗出较多。 • 黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。
• 2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理记录需要 护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。 必须加强对护理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课 ，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理记录书写水平。
为虚寒。 • 数脉：一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)。主热证，有力为实热，无力为虚
热。
常用中医术语---舌脉
• 虚脉：三部脉举之无力，按之空虚。主虚证。 • 实脉：三部脉举按均有力。主实证。 ’ • 弦脉：端直而长，如按琴弦，挺然指下。主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。 • 促脉：脉来数而时一止，止无定数。主阳盛实热、气血痰饮、宿食停滞，亦主肿痛。 • 结脉：脉来缓而时一止，止无定数，主阴盛气结、寒痰血瘀、瘕瘕积聚。 • 代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。主脏气衰微、风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤。
手向上，拇指和食指不断地捻动，称“撮空理线”。
常用中医术语---意识状态
• 目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视，目睛无神之状。 • 意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。 • 目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷脱证。 • 牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。 • 精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善骂，终夜不休之神志逆乱状态。 • 昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。 • 闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地低声哼叫。
不安，甚至谵妄。
常用中医术语---寒热
• 发热恶寒：发热怕冷。 • 寒热往来：发热与发冷交替。 • 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 • 四肢厥冷：四肢冰冷。 • 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 • 手足不温：手足扪之较凉。 • 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄 为热结。 ‘
• 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证， 也见于寒湿证。
• 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为 热极，或为寒盛。 。
常用中医术语---意识状态
• 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 • 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 • 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 • 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． • 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、惊悸、
性化脓性疾患。疽分为有头疽和无头疽，有头疽即发于肌肉间的急性化脓性炎症，易向 深部及四周扩散；无头疽相当于急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。 • 疔疖：突起根浅，色红而痛，出脓即愈者为疖。形小根深坚硬如钉者为疔。 • 臌胀：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。 • 一身尽肿：全身水肿。
常用中医术语---疼痛
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 • 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 • 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 • 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 • 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 • 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 • 表情呆滞：表情呆板呆滞。 • 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 • 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 • 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
常用中医术语---呼吸
• 动则喘甚：活动后气喘加剧。 • 少气：即气虚不足。表现为气息低微，说话时感觉气不够用、懒言、倦怠、脉弱。 • 短气：呼吸短促而不相接续之意。 • 气急发喘：呼吸急促而张口抬肩。 • 呼吸衰微：呼吸无力而微弱。 • 点头呼吸：呼吸困难，吸气时头稍抬，呼气时头稍低，如点头样。 • 张口抬肩：呼吸时口张开，两肩抬起，是气喘的表现。 • 心悸：自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主。
常用中医术语---饮食
• 烦渴不止：心中烦热，口渴不止。 • 食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。 • 泛恶吞酸：恶心吐酸水。 • 漾漾作恶：胃中常常泛泛恶心样。 • 纳后痞闷：进食后胃中感到胀闷。 • 嘈杂干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕。
常用中医术语---夜寐
• 卧不入寐：睡在床上而不能人睡。 • 彻夜不寐：整夜睡不着。 • 时寐时醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得不熟。 • 少寐梦多：睡着的时间少，而睡着时做梦较多。 • 梦多易醒：睡觉时多梦而且容易醒。 • 少睡即醒：睡着时间少，一会儿就醒来。 • 躁扰不卧：烦躁不安，不能入睡 。
• 目赤肿痛：眼睛发红，眼睑肿胀疼痛。 • 头项强痛：头部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。 • 头重如裹：头部自觉重坠，并觉头如被布带捆裹的感觉。 • 头痛绵绵：痛势不剧，但持续疼痛。 • 头昏目眩：头晕眼花。 • 项背强硬：颈项连及背部强直不适。 • 胸闷胸痛：胸部闷胀疼痛。 • 胸胁胀痛：胸胁部胀满疼痛。 • 胸脘痞闷：中上腹部胀满发闷 。
常用中医术语---二便
• 便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。 • 里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫“里急”。大便时窘迫，但排出不畅
，肛门有重坠的感觉，叫“后重”。 • 虚坐努责：便意频繁，但却排不出大便。 • 大便难行：有便意感但解不出。 • 泻下清稀：大便泄泻如稀水。 • 完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。 • 下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣，无粪臭味。 • 大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。
常用中医术语---疼痛
• 心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。 • 腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。 • 腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按之。 • 痛无定处：疼痛无固定的位置。 • 乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。 • 腹部板硬：腹部坚硬如板状。 • 绕脐而痛：环绕脐周疼痛。 • 嗳腐泛恶：消化不良，嗳出酸臭味或有恶心。 • 腹痛肠鸣：腹部疼痛，肠道蠕动作。
常用中医术语---疼痛
• 少腹急痛：下腹部疼痛较剧。 • 腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。 • 腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。 • 屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。
常用中医术语---咳嗽与痰
• 痰多喘息：痰多同时出现张口抬肩，呼吸短促。 • 咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。 • 咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。 • 咳痰不利：痰不易咳出。 • 久咳不愈：咳嗽时间很长，仍未痊愈。 • 痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困难。 • 痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、稠厚。 • 喉中痰鸣：喉中有痰声鸣响。 • 痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。 • 咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。
如何书写中医护理记录
• 入院评估单 • 护理记录单
主要涉及的护理文件
存在的问题
• 1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或 凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
• 2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录 病情变化和治疗、用药后的效果。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形如粟米，高出皮肤为疹。 • 丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。 • 疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。 • 紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。 • 痈疽：痈分内痈和外痈，内痈相当于西医各脏器的脓肿，如肺痈；外痈相当于体表的急
• 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸 腾胃中腐浊邪气上升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜。
常用中医术语---舌脉
• 腻苔：苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状黏液，称为“腻苔 ”。其主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。
• 3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理记录单。 • 4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特色。 • 5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼方法
，以及饮食宜忌等。 • 6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性
。
对策
• 1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关 系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理记录。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角弓状。 • 循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸床缘的症状。 • 手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。 • 心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫“躁”。 • 神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。 ． • 撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿东西样的症状，称“撮空”。如二