如何书写中医护理记录
中医护理病历书写.
实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士
长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出
中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导
的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、
与医生沟通等）
2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余
按入院、住院评估 3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等， 并记录
自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）
清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。
③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。 例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水
肿有关）对。（与护士未及时翻身、组织受压有关）错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异
护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。
2、入院评估表：
（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 （2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 （3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断： （1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护
理问题。Fra Baidu bibliotek
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书 写。 （3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出， 必要的护理问题不能少。
中医护理病情描述书写规范
中医护理病情描述书写规范
中医护理是一种综合性的医疗护理方法，旨在通过细致入微的
观察和准确的描述，帮助中医医师了解和判断患者的病情。为了能
够提供准确、清晰的病情描述，以下是中医护理病情描述的规范：
1. 描述要详细
要对病情进行全面描述，包括患者的主诉、病史、症状表现等。描述时要注意事实的准确性和客观性，避免主观臆断和夸大描述。
2. 使用客观的词汇
在描述病情时，应使用客观的词汇和专业术语，不使用模糊的
形容词和感性的词语。例如，使用“头痛”代替“巨大的痛苦”，使用“发热”代替“非常烫”。
3. 描述顺序要有条理
描述病情时要按照时间顺序进行，先描述主诉和既往病史，再
描述当前的症状表现和体征，最后描述治疗情况和效果。
4. 描述要具体细致
尽量描述患者症状的具体表现，包括疼痛的程度、颜色的变化、出现的部位等。例如，描述头痛时可以描述为“持续性跳痛，局限
于额部，伴有恶心”。
5. 使用量化指标
在描述病情时，可以使用一些量化指标来帮助医师了解病情的
变化。例如，体温、脉搏、呼吸等指标的具体数值。
6. 避免主观评价
在描述病情时，应避免主观评价和臆断。只描述病情的事实和
观察到的现象，并尽量不进行推测和解释。
中医护理的病情描述是中医医师进行诊断和治疗的重要依据，帮助医师准确了解患者的病情。遵循上述规范，能够提供清晰、准确的病情描述，为医生提供更好的参考和指导。
中医护理文书书写 规范及要求
在医疗机构推行表栺式护理文书的通知》）文件要求制定本规范。
记录单、手术清点记录单、入院评估表、出院评估表。
24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记彔内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记彔清楚、可辨，并注明修
改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记彔的责仸。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资栺证书或未经注册护士书写的护理记彔，
应由本医疗机构具有合法执业资栺的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入
院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
中医护理文书书写常见的问题分析及其对策
中医护理文书书写常见的问题分析及其对策
中医护理文书是护理工作的重要组成部分，它能够全面、真实、准确地反映患者的病情变化、治疗过程和护理措施，对于提高护理质量、防范医疗纠纷具有重要意义。然而，在实际工作中，中医护理文书书写存在一些常见的问题，影响了其质量和效果。本文将对这些问题进行分析，并提出相应的对策。
一、中医护理文书书写常见问题
1. 中医术语使用不规范
在中医护理文书书写中，部分护士对中医术语掌握不熟练，导致术语使用不规范、准确度不高。如将“气血两虚”误写为“气血双虚”，“肝郁气滞”误写为“肝郁气结”等。这不仅影响了文书的准确性，也给中医诊断和治疗带来了困扰。
对策：加强护士对中医基本理论的学习，提高中医术语的应用能力。开展中医术语培训，使护士掌握中医术语的正确书写和用法。
2. 病情描述不准确
部分护理文书中的病情描述过于简单，缺乏具体、详细的病情变化和治疗、用药后的效果。如将“患者病情稳定”简单重复多次，未能体现患者的具体病情和治疗过程。
对策：护理人员在书写护理文书时，应注重观察患者的病情变化，详细记录治疗、用药后的效果。提高护理文书书写的客观性和真实性。
3. 护理措施难落实
护理文书中的护理措施难以落实，部分原因是护理措施过于繁琐、不合理。如在护理措施中要求每2小时测血压、脉搏、呼吸一次，但实际工作中往往由于工作繁忙，未能按时执行。
护理措施。在保证护理质量的前提下，简化护理措施，提高执行率。
4. 护理记录不全面
护理记录是护理文书的重要组成部分，部分护理记录存在不全面、不连贯的问题。如护理记录中只记录了患者的生命体征，而未能详细记录病情变化、治疗过程和护理措施。
【精】如何书写中医护理记录
常用中医术语---意识状态
• 目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视 ，目睛无神之状。
• 意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。 • 目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷
脱证。 • 牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。 • 精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 • 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 • 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 • 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 • 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 • 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 • 表情呆滞：表情呆板呆滞。 • 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 • 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 • 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护理。
等。 短气：呼吸短促而不相接续之意。
• 6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回 顾性记录，缺乏指导性和时效性。
Fra Baidu bibliotek
中医护理文件书写规范
目前形势
一、
基本规范
w 1.护士需要填写、书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重病 危患者护理记录.
w 2.护理文书均可以采用表格式.
目前形势
一、
基本规范
w 1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文 书.
1
长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上,由护士将医
嘱内容及时分别打印相应治疗单输液单、注射、口服、
其他等,每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、
时间并签名.
医师下达停止医嘱时,护士在长期医嘱单停止栏
2
签全名.医嘱开错或取消时,长期医嘱按停止医嘱
处理.
手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条
3
红线,表示红线以上的医嘱自行停止,在医嘱栏内红线
引流量栏 记录患者前一日24小时的总引流量,以ml计算,用蓝
20 黑或黑墨水笔填写. 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等. 每24小时总结、填写一次,不足24小时的以实际时间 总结、填写.
过敏药物栏
21
用红墨水笔记录患者过敏药物的名称. 页码
wk.baidu.com体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐
页填写.
患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体温
如何书写中医护理记录资料
• 花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称 为“花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。
• 地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎” 。
常用中医术语---舌脉
如何书写中医护理记录资料
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、细致的评估。 • 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、病性、病
位的前提下才能提出更有针对性的护理措施。 • 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应
• 平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至(相当于72～80次／分)。不浮不沉 ，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致。
• 浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余。主表证，亦主虚证。 • 沉脉：轻取不应，重按始得。主里证，有力为里实，无力为里虚。 • 迟脉：脉来迟缓，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。主寒证，有力为寒积，无力
常用中医术语---疼痛
• 少腹急痛：下腹部疼痛较剧。 • 腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。 • 腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。 • 屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。
常用中医术语---咳嗽与痰
中医护理记录模板
中医护理记录模板
中医护理记录模版
1、入院当天患者因主诉于时间步入病房，拟
收住入院，入院时神志中医和西医诊断精神。刻下：T：P：R：BP：舌苔：脉象：二便。护理措施根据病种体现辩证患者于出现症状，根据医2、出现病情变化随时记录：
嘱于时间给予XXX穴位埋籽，介绍埋籽方法及作用3、评价：患者
4、患者因
症状好转
入院，共住天，现症状描述医嘱予明日出院，于时间给予详细出院指导
常用中医术语
1、睡眠好——XXX
2、食欲好——纳可
3、食欲差——纳差
中医护理记录辩证施护的书写
中医护理记录辩证施护的书写
中医护理记录辩证施护是中医护理工作中的重要组成部分，对于
提高患者的康复效果和健康管理起着关键的作用。下面将以一位患者
的实际案例进行阐述，来展示中医护理记录辩证施护的书写方法。
患者信息：男性，50岁，主诉腹痛、反酸、嗳气。
辩证分析：
1. 脾胃虚弱：患者多年来饮食不规律，长期暴饮暴食、寒凉食物
过多，导致脾胃功能衰弱，出现腹痛、反酸等症状。
2. 阳虚：患者年龄逐渐增长，阳气逐渐衰退，导致肾阳虚弱，出
现嗳气等症状。
护理计划及实施：
1. 药膳调理：为患者制定糯米红枣粥、山药薏仁粥等温补脾胃、
健脾化湿的药膳，提高脾胃功能。指导患者每日三餐规律，少食多餐，避免寒凉食物，增加对脾胃的保护。
2. 针灸疗法：采用足三里、关元、中脘等穴位进行温阳补肾的针灸，增强肾阳功能，改善嗳气症状。每周进行一次针灸治疗，持续一月。
3. 草药汤剂：开具加味附子汤、参苓白术散等中药处方，强壮脾胃、温补肾阳。每日一剂，连续服用两周。
4. 饮食调控：指导患者忌烟酒刺激，减少辛辣、油腻食物的摄入，多吃易消化、温热食物，如姜、葱、银耳等，促进脾胃消化功能恢复。
5. 心理疏导：针对患者焦虑、紧张的情绪，进行心理疏导，减轻
其心理负担，增强对疾病的信心。
6. 运动锻炼：推荐适量的运动锻炼，如太极拳、散步等，增强体质，促进气血流通，提高阳气。
7. 定期随访：每周进行一次电话随访，了解患者症状的变化、药
物服用情况等，及时调整护理计划。
通过以上的护理措施的实施，报道患者逐渐好转的情况，腹痛、
反酸、嗳气症状减轻，精神状态改善。并在随访中及时调整针对不同
如何书写中医护理记录资料
常用中医术语---寒热
• • • • • • • 发热恶寒：发热怕冷。 寒热往来：发热与发冷交替。 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 手足不温：手足扪之较凉。 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热 的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分 的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久 则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---意识状态
• 目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视 ，目睛无神之状。 • 意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。 • 目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷 脱证。 • 牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。 • 精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善 骂，终夜不休之神志逆乱状态。 • 昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。 • 闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地 低声哼叫。
主要涉及的护理文件
• 入院评估单 • 护理记录单
存在的问题
• 1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病 史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主 观臆断，所以内容记录不够真实。 • 2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有 的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、 用药后的效果。 • 3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写 护理记录单。 • 4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特 色。 • 5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有 交待复查的具体时间，锻炼方法，以及饮食宜忌 等。 • 6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回 顾性记录，缺乏指导性和时效性。
中医护理文书书写范文
中医护理文书书写范文
护理记录
姓名：患者A 性别：男年龄：50岁入院日期：2021年5月1
日
主诉：右侧腹部疼痛3天，伴有恶心呕吐，食欲下降。
入院情况：患者A入院时神志清楚，表情痛苦，皮肤苍白，
体温37.2℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。右上腹压痛明显，未见明显肿块，无肌紧张，肝脾未扪及。
护理措施：
1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率和呼吸频率，并记录。
2. 观察疼痛情况：询问患者疼痛程度和疼痛性质，并根据
VAS量表评价疼痛程度，每4小时记录一次。
3. 卧床休息：患者A需要卧床休息，保持静卧，避免剧烈活动。
4. 提供舒适环境：调节室内温度和湿度，确保患者的舒适感。保持病房内安静，避免噪音和干扰。
5. 注射止痛药：按医嘱给予患者A静脉注射硝酸甘油10mg，
每6小时1次，缓解疼痛。
6. 观察排尿情况：记录患者A的尿量和排尿情况，观察尿液
颜色和性状。每4小时记录一次。如出现尿潴留或尿量明显减少，及时报告医生。
7. 定期喂食：医生嘱患者A忌口，但需提供清淡易消化的食物。每天定时给予小量、多次的饮食。
8. 观察并记录恶心呕吐情况：询问患者A的恶心呕吐情况，
记录呕吐次数和呕吐物性状，及时通知医生。
9. 保持片刻宁静：在医生问诊、检查或治疗时，保持病房内的宁静，确保患者A的休息。
10. 注射抗恶心药物：按医嘱给予患者A静脉注射酮吗啡等抗
恶心药物，缓解恶心呕吐症状。
护理效果：
患者A在护理措施的共同作用下，疼痛得到一定程度的缓解，恶心呕吐症状明显减轻，尿量正常，食欲稍有好转。患者A
中医护理病历书写规范
中医护理病历书写规范
一、中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表
1、眉栏
（1）职业
如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
（2）入院诊断
中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、主诉及简要病情
（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。
②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史
包括诊断、时间、是否治愈。
④生命体征
填写入院当日第一次测量的数据。
⑤四诊内容
在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的工程可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。
4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题工程表（附表9）
根据患者入院评估，参照规范护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题工程表”。
1、中医护理诊断（护理问题）
（1）概念
诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
中医护理记录单范文
中医护理记录单范文
日期：___________________
患者姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________
主治医生：___________________诊断：___________________
护理人员：___________________
一、病情观察：
1.患者精神状态：___________________（如：精力充沛/乏力/疲倦等）
2.患者体温：___________________（单位：摄氏度）
3.患者呼吸情况：___________________（如：正常/异常/深浅等）
4.患者脉搏情况：___________________（如：正常/快/慢等）
5.患者血压情况：___________________（如：正常/高/低等）
6.患者舌苔颜色：___________________（如：淡白/黄腻/厚薄等）
7.患者舌质颜色：___________________（如：淡红/绛紫/青黑等）
8.患者尿量：___________________（如：正常/多/少等）
9.患者大便情况：___________________（如：正常/干燥/稀溏等）
10.其他特殊情况：___________________
二、护理内容：
1.穴位按摩：按摩患者特定穴位___________________，按摩时间
______________。
2.灸疗：进行灸疗，灸疗穴位___________________，疗程
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常用中医术语---疼痛
• 少腹急痛：下腹部疼痛较剧。 • 腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。 • 腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。 • 屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。
常用中医术语---咳嗽与痰
• 痰多喘息：痰多同时出现张口抬肩，呼吸短促。 • 咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。 • 咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。 • 咳痰不利：痰不易咳出。 • 久咳不愈：咳嗽时间很长，仍未痊愈。 • 痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困难。 • 痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、稠厚。 • 喉中痰鸣：喉中有痰声鸣响。 • 痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。 • 咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。
如何书写中医护理记录
• 入院评估单 • 护理记录单
主要涉及的护理文件
存在的问题
• 1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或 凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
• 2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录 病情变化和治疗、用药后的效果。
常用中医术语---饮食
• 烦渴不止：心中烦热，口渴不止。 • 食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。 • 泛恶吞酸：恶心吐酸水。 • 漾漾作恶：胃中常常泛泛恶心样。 • 纳后痞闷：进食后胃中感到胀闷。 • 嘈杂干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕。
常用中医术语---wk.baidu.com寐
• 卧不入寐：睡在床上而不能人睡。 • 彻夜不寐：整夜睡不着。 • 时寐时醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得不熟。 • 少寐梦多：睡着的时间少，而睡着时做梦较多。 • 梦多易醒：睡觉时多梦而且容易醒。 • 少睡即醒：睡着时间少，一会儿就醒来。 • 躁扰不卧：烦躁不安，不能入睡 。
常用中医术语---二便
• 五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由肾阳虚、脾阳不振所致。 • 小便清长：小便色清而量多。 • 小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。 • 尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急迫想解。 • 癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。 • 遗溺：指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
• 平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至(相当于72～80次／分)。不浮不沉 ，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致。
• 浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余。主表证，亦主虚证。 • 沉脉：轻取不应，重按始得。主里证，有力为里实，无力为里虚。 • 迟脉：脉来迟缓，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。主寒证，有力为寒积，无力
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 • 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 • 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 • 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 • 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 • 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 • 表情呆滞：表情呆板呆滞。 • 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 • 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 • 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄 为热结。 ‘
• 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证， 也见于寒湿证。
• 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为 热极，或为寒盛。 。
手向上，拇指和食指不断地捻动，称“撮空理线”。
常用中医术语---意识状态
• 目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视，目睛无神之状。 • 意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。 • 目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷脱证。 • 牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。 • 精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善骂，终夜不休之神志逆乱状态。 • 昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。 • 闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地低声哼叫。
为虚寒。 • 数脉：一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)。主热证，有力为实热，无力为虚
热。
常用中医术语---舌脉
• 虚脉：三部脉举之无力，按之空虚。主虚证。 • 实脉：三部脉举按均有力。主实证。 ’ • 弦脉：端直而长，如按琴弦，挺然指下。主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。 • 促脉：脉来数而时一止，止无定数。主阳盛实热、气血痰饮、宿食停滞，亦主肿痛。 • 结脉：脉来缓而时一止，止无定数，主阴盛气结、寒痰血瘀、瘕瘕积聚。 • 代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。主脏气衰微、风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤。
不安，甚至谵妄。
常用中医术语---寒热
• 发热恶寒：发热怕冷。 • 寒热往来：发热与发冷交替。 • 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 • 四肢厥冷：四肢冰冷。 • 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 • 手足不温：手足扪之较凉。 • 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸 腾胃中腐浊邪气上升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜。
常用中医术语---舌脉
• 腻苔：苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状黏液，称为“腻苔 ”。其主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角弓状。 • 循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸床缘的症状。 • 手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。 • 心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫“躁”。 • 神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。 ． • 撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿东西样的症状，称“撮空”。如二
常用中医术语---皮肤粘膜
• 斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形如粟米，高出皮肤为疹。 • 丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。 • 疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。 • 紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。 • 痈疽：痈分内痈和外痈，内痈相当于西医各脏器的脓肿，如肺痈；外痈相当于体表的急
常用中医术语---疼痛
• 心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。 • 腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。 • 腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按之。 • 痛无定处：疼痛无固定的位置。 • 乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。 • 腹部板硬：腹部坚硬如板状。 • 绕脐而痛：环绕脐周疼痛。 • 嗳腐泛恶：消化不良，嗳出酸臭味或有恶心。 • 腹痛肠鸣：腹部疼痛，肠道蠕动作。
• 目赤肿痛：眼睛发红，眼睑肿胀疼痛。 • 头项强痛：头部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。 • 头重如裹：头部自觉重坠，并觉头如被布带捆裹的感觉。 • 头痛绵绵：痛势不剧，但持续疼痛。 • 头昏目眩：头晕眼花。 • 项背强硬：颈项连及背部强直不适。 • 胸闷胸痛：胸部闷胀疼痛。 • 胸胁胀痛：胸胁部胀满疼痛。 • 胸脘痞闷：中上腹部胀满发闷 。
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚。 • 自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时出汗，动则更甚，常因气虚所致。 • 汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性状如油样黏腻。 • 冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。 • 动则汗出：稍活动后汗出较多。 • 黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。
常用中医术语---呼吸
• 动则喘甚：活动后气喘加剧。 • 少气：即气虚不足。表现为气息低微，说话时感觉气不够用、懒言、倦怠、脉弱。 • 短气：呼吸短促而不相接续之意。 • 气急发喘：呼吸急促而张口抬肩。 • 呼吸衰微：呼吸无力而微弱。 • 点头呼吸：呼吸困难，吸气时头稍抬，呼气时头稍低，如点头样。 • 张口抬肩：呼吸时口张开，两肩抬起，是气喘的表现。 • 心悸：自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主。
• 2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理记录需要 护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。 必须加强对护理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课 ，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理记录书写水平。
性化脓性疾患。疽分为有头疽和无头疽，有头疽即发于肌肉间的急性化脓性炎症，易向 深部及四周扩散；无头疽相当于急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。 • 疔疖：突起根浅，色红而痛，出脓即愈者为疖。形小根深坚硬如钉者为疔。 • 臌胀：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。 • 一身尽肿：全身水肿。
常用中医术语---疼痛
常用中医术语---意识状态
• 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 • 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 • 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 • 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． • 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、
常用中医术语---舌脉
• 淡白舌：舌色较正常人的淡红色浅淡甚至全无血色者，称为淡白舌。主虚证、寒证或 气血两亏。
• 红舌：舌质较淡红色为深，甚至呈鲜红色者，称为红舌。主热证 • 绛舌：舌质较红舌更深的红色，称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病若舌绛
或有红点、芒刺，为温病热入营血；在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则 是阴虚火旺。 • 紫舌：舌质色紫，即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血 壅滞；淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。 • 木舌：由心脾积热上冲所致，多见于小儿。症见舌肿胀，木硬满口，不能转动，无 疼 痛。
常用中医术语---二便
• 便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。 • 里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫“里急”。大便时窘迫，但排出不畅
，肛门有重坠的感觉，叫“后重”。 • 虚坐努责：便意频繁，但却排不出大便。 • 大便难行：有便意感但解不出。 • 泻下清稀：大便泄泻如稀水。 • 完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。 • 下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣，无粪臭味。 • 大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。
• 光剥舌：舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜，称为“光剥舌”。其主病为胃阴枯竭，胃 气大伤。
• 花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称 为“花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。
• 地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎” 。
常用中医术语---舌脉
• 3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理记录单。 • 4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特色。 • 5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼方法
，以及饮食宜忌等。 • 6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性
。
对策
• 1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关 系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理记录。
• 食已即吐：进食后片刻即呕吐。 • 胃纳呆滞：胃口不好，常有饱滞之感。 • 呃逆：喉间呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。 • 朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏时吐出。 • 食后昏困：又称饭醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚弱不胜食气所致。 • 消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多。 • 饥不欲食：患者虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。 • 渴不欲饮：口渴却不想饮水 。