高值药品事前审核表

高值医用耗材审批表

XX医院基本医保患者高值医用耗材审批表
姓名
性别
年龄
科室
住院号
身份证号
参保类型
主要诊断
耗材名称
规格型号
生产产商
数量
金额（元）
使用理由
患者或受托人意见
1.医生已向我详细告知：关于患者病情及上述材料使用的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：高值医用耗材的医保报销标准按上级规定执行，医保报销范围之外的部分或自费材料，需由患者及其家属承担相应费用；

同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
经治医师：
填表时间：年月日
科室意见（签字、盖章）：
科主任签字：
年月日
医保科意见（签字、盖章）：
审批人签字：
年月日
分管领导意见：
签字：
年月日

高值药品备案管理制度

高值药品备案管理制度一、总则为了规范高值药品的备案管理，保障患者用药安全，提高药品管理水平，制定本备案管理制度。

二、适用范围本备案管理制度适用于所有医疗机构的高值药品备案管理工作。

三、备案的定义高值药品备案是指医疗机构根据相关规定，对进出库的高值药品进行的登记、管理和监督工作。

四、备案的依据1.《医疗机构药品管理办法》；2.《医疗机构高值药品管理办法》；3.国家有关药品管理法律法规。

五、备案的目的1.规范高值药品的流通管理；2.确保高值药品的安全性和可追溯性；3.提高医疗机构的用药管理水平；4.保障患者用药安全。

六、备案管理人员1.医疗机构应指定专门的药品管理人员负责高值药品备案管理工作；2.备案管理人员应具备相关的药学专业知识和管理经验；3.备案管理人员应经过相关培训，并取得相应的管理资质。

七、备案登记1.医疗机构应建立健全高值药品的备案登记制度；2.备案登记应包括高值药品的通用名称、规格、生产批号、有效期、供应商信息等；3.备案登记应及时、准确地记录高值药品的进出库情况。

八、备案管理流程1.高值药品的进货备案：医疗机构应与供货商签订正式合同，并备案供货商的资质和药品信息；2.高值药品的出库备案：医疗机构应根据患者需要，按照相关规定进行高值药品的出库备案；3.高值药品的库存备案：医疗机构应定期对高值药品的库存进行盘点，确保备案信息的准确性。

九、备案管理记录1.医疗机构应建立高值药品备案管理档案，包括备案登记表、备案合同、备案盘点记录等；2.备案管理记录应保存至少5年，以备查验。

十、备案管理考核1.医疗机构应定期对备案管理工作进行考核，评估备案管理的合规性和有效性；2.备案管理考核结果作为管理人员的绩效考核依据。

十一、备案管理监督1.药品监督管理部门应对医疗机构的备案管理工作进行定期检查和监督；2.对于备案管理存在违规行为的医疗机构，应及时进行整改和处理。

十二、备案管理违规处罚对于备案管理存在严重违规行为的医疗机构，应依法给予行政处罚，并追究相关责任人员的法律责任。

医院药品及高值耗材采购制度和流程

医院药品及高值耗材采购制度和流程为规范我院医用高值耗材及药品材料采购行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材及药品的质量及使用，保证患者的合法权益，维护患者知情权，以最大限度保证合理收费，合理诊治，结合我院实际，制定本制度。

一、医院药剂科在医院药事管理委员会的领导下负责药品及高值耗材的采购供应工作，除特殊规定其他科室不得自行购入药品。

属集中招标的药品按照有关部门的规定进行招标采购。

二、对于四川省集中招标的高值耗材及药品的选用必须在《四川省高值耗材集中采购中标目录》内挂网采购。

原则上，挂网平台有同型号规格产品，必须执行网上采购。

三、临床确需且未列入集中招标范围内的药品及医疗器械高值耗材，经分管院长同意并申请审批后，由药剂科从经认定的供应商，按议价程序采购，议价由申购方、供应商、药剂科三方共同进行，并严格执行药品管理制度及医疗器械管理制度，履行质量验收手续。

四、由药剂科对药品及高值耗材，按《医疗器械监督管理条例》的有关规定进行审核，查验药品及医疗器械生产许可证、营业执照、税务登记证、医疗器械注册证及其附件医疗器械注册登记表、应另起显示出、经营企业法定代表人委托授权书，及销售人员身份证件，并将相关证件复印件存档备查。

五、药品及高值耗材《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或具有《医疗器械经营许可证》的经营企业购置，所有拟购置的药品及高值耗材材料都必须有国家药品监督管理局审批的有效注册证，否则禁止购买。

六、临床科室凭经审批的《高值耗材材料使用审批表》及《药品使用审批表》向药剂科申请，采购员对经审批的项目按照招标合同进行采购，在购置过程中严格依照法律法规审核证件并将相关资料收集汇总备案备查。

七、采购的药品及高值耗材到货后，由采购员与保管员办理产品交接和验收入库，验收内容：外观质量、包装及规定的包装标识（注册证书编号、产品注册文号）、生产批号、生产单位、型号及规格、合格证等，无菌类高风险器械耗材还要查看灭菌批号和灭菌失效期，进产品必须有中文标识。

医院药品及高值耗材采购制度和流程

医院药品及高值耗材采购制度和流程为规范我院医用高值耗材及药品材料采购行为，提高采购资金效益和采购工作的透明度，保证医用耗材及药品的质量及使用，保证患者的合法权益，维护患者知情权，以最大限度保证合理收费，合理诊治，结合我院实际，制定本制度。

一、医院药剂科在医院药事管理委员会的领导下负责药品及高值耗材的采购供应工作，除特殊规定其他科室不得自行购入药品。

属集中招标的药品按照有关部门的规定进行招标采购。

二、对于四川省集中招标的高值耗材及药品的选用必须在《四川省高值耗材集中采购中标目录》内挂网采购。

原则上，挂网平台有同型号规格产品，必须执行网上采购。

三、临床确需且未列入集中招标范围内的药品及医疗器械高值耗材，经分管院长同意并申请审批后，由药剂科从经认定的供应商，按议价程序采购，议价由申购方、供应商、药剂科三方共同进行，并严格执行药品管理制度及医疗器械管理制度，履行质量验收手续。

四、由药剂科对药品及高值耗材，按《医疗器械监督管理条例》的有关规定进行审核，查验药品及医疗器械生产许可证、营业执照、税务登记证、医疗器械注册证及其附件医疗器械注册登记表、应另起显示出、经营企业法定代表人委托授权书，及销售人员身份证件，并将相关证件复印件存档备查。

五、药品及高值耗材《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或具有《医疗器械经营许可证》的经营企业购置，所有拟购置的药品及高值耗材材料都必须有国家药品监督管理局审批的有效注册证，否则禁止购买。

六、临床科室凭经审批的《高值耗材材料使用审批表》及《药品使用审批表》向药剂科申请，采购员对经审批的项目按照招标合同进行采购，在购置过程中严格依照法律法规审核证件并将相关资料收集汇总备案备查。

七、采购的药品及高值耗材到货后，由采购员与保管员办理产品交接和验收入库，验收内容：外观质量、包装及规定的包装标识（注册证书编号、产品注册文号）、生产批号、生产单位、型号及规格、合格证等，无菌类高风险器械耗材还要查看灭菌批号和灭菌失效期，进口产品必须有中文标识。

铁岭高值药品申请流程及标准

铁岭高值药品申请流程及标准下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!铁岭高值药品申请流程及标准详解铁岭市的高值药品管理是一项重要的公共卫生工作，旨在保障患者对特殊、高价药品的合理使用。

高值药品的适用病种及用药事前审核标准

1.病史资料、临床表现符
用。
成人甲型血友病
合甲（A）型血友病诊断标准；2.凝血初筛实验异常；3.凝血因子Ⅷ活性降低；4.出血；5.年龄≥18
1.病情诊断证明书；2.凝血图检查报告； 3.凝血因子Ⅷ活性检测报告。4.出血相关病史资料。
周岁。
1.临床表现、血常规和
9
艾曲泊帕口服常乙醇胺释剂型
疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。强直性脊柱炎
1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或
1.符合2009年ACR标准；2. 抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳
经传统DMARDs治疗 3-6个性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或
月疾病活动度下降低于50% 骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4.
适用病种
事前审核标准
所需证明材料
限全身型幼年特发性关节炎
全身型幼年特发性关节炎
1.符合2001ILAR指南； 2.一线药物治疗史。
的二线治疗；限诊断明确的
7 托珠单抗注射剂类风湿关节炎经传统DMARDs
治疗3-6个月疾病活动度下降
低于50%者。
1.病情证明书； 2.符合2001ILAR指南诊断为sJIA，同时满足下列任何一种情况：（1）全身症状持续活动＞1个月，伴有炎症指标增高，激素治疗无效或激素依赖；（2）全身症状缓解，但存在活动性关节炎，病程≥3个月，经典治疗（NSAIDS+DMARDS）无效；（3）其他预后不良因素：①持续炎症指标：血沉、CRP高于正常值；②或存在骶髂关节炎或者颈椎关节炎（通过MRI或X线或超声检查）。
性髓细胞白血病；2.Ph染色体阳性和（或）BCR/ABL
项为必需）：1）相关病史及临床表现； 2）血常规；3）Ph染色体阳性和（或）

医用高值耗材临床应用管理制度及审批表格

XXX人民医院高值耗材临床应用管理制度为了规范医院高值耗材临床应用，加强医院高值耗材临床应用的看守，依照XX市卫计委《加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的建议》（ XX 卫计发 [2017]XX号）和XX县卫计局《关于加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的建议》（ XX 卫计发[2017]XX 号）文件的相关要求，结合我院本质情况，经医院研究决定，拟定本制度。

1.医用高值耗材临床应用实行审批制度。

医院内所有医用高值耗材临床应用均必定实行审批后方能临床使用（急诊可先使用后审批），医务人员应详细说明患者病情和使用的适应症。

审批流程为：临床医生提出使用申请，科室主任审察签字，报药剂科科长审批后，再报医务科审批备案。

审批表一式两份，一份留医务科备案，一份随病历归档。

2.医用高值耗材严格执行知情选择制度，临床医生在为患者（或家属）介绍高值耗材时应最少介绍两种耗材备选，并分别介绍高值耗材的名称、产地、材质、价格、保险报账、注意事项及风险等内容，由患者（或家属）选择使用哪一种耗材并签署知情赞成书，患者（或家属）意向和签字均应捺印。

3.医院建立医用高值耗材临床应用看守制度，实现院科两级看守。

科室主任为科室医用高值耗材临床应用第一责任人，负责科室医用高值耗材临床应用的平常看守工作，审察科室医用高值耗材临床应用的合理性，必要时组织科室相关人员对医生申请使用的医用高值耗材进行谈论，确定使用方案。

医务科和药剂科负责医用高值耗材临床应用的审察工作，并最少每季度睁开一次医用高值耗材临床应用的谈论，解析原因医用高值耗材临床应用是否存在问题，并及时反响给科室，督促科室整改。

4.建立医用高值耗材临床应用公示制度。

医院如期或不如期对医用高值耗材临床应用情况进行公示，公示内容包括：医务人员姓名、违规使用高值耗材的品种、频率、价格等。

5.建立医用高值耗材临床应用惩戒制度。

对违规使用医用高值耗材的医务人员进行处罚，处罚情况视违规使用造成的结果和负面影响而定，原则上一般情况下依照医用高值耗材价格的5%~20% 进行处罚，情节特别严重的，依照医用高值耗材的原价进行处罚，涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。

鞍山高值药品认定申请表

鞍山高值药品认定申请表
摘要：
一、背景介绍
二、申请条件
三、申请流程
四、申请材料
五、注意事项
六、总结
正文：
【背景介绍】
鞍山高值药品认定申请表是为了满足鞍山市民对高值药品的需求，减轻患者经济负担而设立的一项政策。

本文将详细介绍申请条件、流程、所需材料及注意事项。

【申请条件】
1.申请人需为鞍山市基本医疗保险参保人员。

2.申请药品应为治疗重大疾病、罕见病或特殊疾病的高值药品。

3.申请人需提供相关病历、检查报告等证明材料。

【申请流程】
1.患者向定点医疗机构提出申请。

2.医疗机构审核患者材料，符合条件的，上报至鞍山市医疗保险管理部门。

3.医疗保险管理部门审批通过后，患者可享受高值药品医保报销待遇。

【申请材料】
1.鞍山高值药品认定申请表。

2.患者身份证复印件。

3.患者医保卡复印件。

4.相关病历、检查报告等证明材料。

【注意事项】
1.申请人需在定点医疗机构就诊，并按照相关规定提交申请。

2.申请人应如实提供相关材料，如发现有虚假信息，将取消申请资格。

3.认定通过后，患者需在规定时间内使用高值药品，逾期无效。

4.患者在使用高值药品过程中，如有任何问题，可及时向医疗机构或医疗保险管理部门咨询。

【总结】
鞍山高值药品认定申请表为鞍山市基本医疗保险参保人员提供了便利，使患者能够更好地享受到医保政策。

在申请过程中，患者需关注申请条件、流程及材料要求，确保顺利完成申请。

沈阳京高值药品评估表

沈阳京高值药品评估表
沈阳京高值药品评估表是沈阳市政府为了更好地管理和控制高值药品的使用，
提高药品使用效率，提高药品使用质量，提高药品使用安全性，提高药品使用效果，提高药品使用经济性，提高药品使用效益，提高药品使用效率，提高药品使用质量，提高药品使用安全性，提高药品使用效果，提高药品使用经济性，提高药品使用效益，提高药品使用效率，提高药品使用质量，提高药品使用安全性，提高药品使用效果，提高药品使用经济性，提高药品使用效益等目的而制定的一种评估表。

沈阳京高值药品评估表主要包括药品的质量、安全性、效果、经济性、效益等
方面的评估，以及药品的使用效率、质量、安全性、效果、经济性、效益等方面的评估。

该表的评估结果可以为沈阳市政府提供有效的参考，以便更好地管理和控制高值药品的使用。

沈阳京高值药品评估表的实施，将有助于提高药品使用的效率、质量、安全性、效果、经济性、效益等，从而更好地保障患者的健康，提高治疗效果，降低治疗成本，提高治疗效率，提高治疗质量，提高治疗安全性，提高治疗效果，提高治疗经济性，提高治疗效益，提高治疗效率，提高治疗质量，提高治疗安全性，提高治疗效果，提高治疗经济性，提高治疗效益等。

沈阳京高值药品评估表的实施，将有助于更好地管理和控制高值药品的使用，
提高药品使用效率、质量、安全性、效果、经济性、效益等，从而更好地保障患者的健康，提高治疗效果，降低治疗成本，提高治疗效率，提高治疗质量，提高治疗安全性，提高治疗效果，提高治疗经济性，提高治疗效益，提高治疗效率，提高治疗。

辽宁省高值药品报销流程

辽宁省高值药品报销流程
稿子一：
嗨，亲！今天咱来聊聊辽宁省高值药品的报销流程哈。

您知道不，这第一步呢，得先确定您用的那药在不在报销的范围里。

这可得瞪大眼睛瞧仔细啦，不然白忙活一场。

要是在范围内，那就赶紧准备好各种材料。

像医生开的诊断证明啦，买药的发票啦，可都别落下。

然后呢，拿着这些材料去您参保地的医保经办机构。

别紧张，那儿的工作人员都可亲切啦。

他们会仔细审核您的材料，这时候您就耐心等等。

要是审核通过啦，那恭喜您，钱就能报销到手啦。

不过这中间可能会有点时间，您别着急上火，该来的总会来。

反正啊，整个流程走下来，虽然有点小麻烦，但是能报销不少钱，还是很划算哒！
稿子二：
亲耐的朋友们，咱今儿个说说辽宁省高值药品报销那点事儿。

一开始啊，您得先搞清楚自己用的药能不能报。

这就好比打仗前得知道战略一样重要！
能报的话，那就风风火火准备材料。

啥身份证、医保卡、病历本，一个都不能少。

准备好就跑去医保部门，别怕路远，为了能报销，值得！
到了那儿，把材料一交，就等着工作人员给咱处理。

这时候您可以心里默默祈祷，希望一切顺利。

要是中间缺了啥材料，也别慌，赶紧补就行。

等审核通过，钱一到账，您就偷着乐吧。

这感觉，就像天上掉馅饼，美死啦！
所以啊，别嫌麻烦，按流程来，报销的钱能帮咱减轻不少负担呢！。

江苏高值药品申请流程及费用

江苏高值药品申请流程及费用下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!江苏省高值药品申请流程详解及费用指南随着医疗技术的发展，一些疗效显著但价格较高的药品被定义为“高值药品”。

医院高值药品管理制度范本

第一章总则第一条为加强医院高值药品的管理，确保医疗质量和医疗安全，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药品管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有高值药品的采购、验收、储存、使用、调剂、报废等环节。

第三条高值药品是指价格昂贵、疗效显著、使用量大、治疗难度大、具有高风险性的药品。

第二章高值药品分类及管理范围第四条高值药品分为以下类别：（一）抗肿瘤药品：化疗药物、靶向药物、免疫治疗药物等。

（二）血液制品：血浆、血小板、白细胞、红细胞等。

（三）抗微生物药物：抗菌药物、抗病毒药物、抗真菌药物等。

（四）生物制品：疫苗、干扰素、单克隆抗体等。

（五）其他：器官移植药物、内分泌药物、抗癫痫药物等。

第五条高值药品管理范围包括：（一）药品的采购、验收、储存、使用、调剂、报废等环节。

（二）药品的采购、使用、库存、报废等数据的统计和分析。

（三）药品的采购、使用、库存、报废等信息的报送和反馈。

第三章高值药品采购管理第六条高值药品的采购应遵循以下原则：（一）公开、公平、公正原则。

（二）质量第一、价格合理原则。

（三）临床需求导向原则。

第七条高值药品的采购程序：（一）由临床科室提出采购申请，经科室主任审核同意后，报药剂科审批。

（二）药剂科对采购申请进行审核，确定采购方案。

（三）药剂科组织采购，签订采购合同。

（四）采购完成后，药剂科及时将采购信息报送相关部门。

第四章高值药品验收管理第八条高值药品的验收应严格按照以下程序进行：（一）核对采购单、药品批号、规格、数量等信息。

（二）检查药品包装、标签、说明书等是否完好。

（三）检查药品外观、性状、颜色等是否符合要求。

（四）对验收合格的药品进行入库登记。

第五章高值药品储存管理第九条高值药品的储存应遵循以下原则：（一）分类储存，分区管理。

（二）严格按照药品说明书要求的储存条件进行储存。

（三）定期检查药品储存条件，确保药品质量。