病历考核
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历质量考核细则1
规范书写
评价标准：书写规 范、格式统一、无
涂改、无空缺
信息准确
评价标准：信息真 实、准确、无误、 且诊断符合临床实
际
病历信息准确性的定义
病历信息准确性是指病历中所载信息与患者实际情况和医务 工作者所做工作一致的程度。
影响病历信息准确性的因素
医生因素
医生诊断思路错误、技术不熟 练、认识水平偏差等
患者因素
率和精度
标准的修订
及时修订病例质量 考核标准、质控工 作规程等相关文件， 以满足不断提高的
需求
病历质量考核工 作的重要性
病历是医疗行业中最核心 的文书之一，质量的高低 直接关系到医疗行为和效 果。因此，病历质量考核 工作尤为重要，可以有效 提升临床医疗水平，保障 患者的健康权益。
病例质量考核工作的 意义
病历质量考核细则
制作人：XXX 时间：20XX年X月
目录
第1章 病历质量考核细则简介 第2章 病历质量考核细则的适用范围与对象 第3章 病历质量考核细则的评价流程 第4章 病历质量考核细则的实施效果 第5章 病例质量考核细则的质量保障 第6章 病例质量考核细则总结
● 01
第1章 病历质量考核细则简 介
病历完整性是指病历中收录的信息全面、准确、规范，并且 能够真实反映患者就诊情况的程度。
影响病历完整性的因素
医生因素
医生对病历重要性认识不足、 技术不熟练、知识不足等
患者因素
患者未按医嘱治疗、不配合体 检、信息提供不全等
环境因素
工作环境、医院资源、制度设 计等
病历完整性的评价指标及标准
信息全面
评价标准：病史、 检查、诊断、治疗 和预后等信息齐全
改进。
护士反馈意见
病历完整性考核实施方案
病历完整性考核实施方案1. 背景随着医疗技术的不断进步，病历完整性在医疗质量管理中的重要性日益突显。
为了提高病历完整性，确保医疗记录的准确性和连续性，制定病历完整性考核实施方案是必要的。
2. 目标本实施方案旨在建立一套有效的病历完整性考核机制，以确保病历的完整性和准确性，提升医疗质量，确保病患的安全。
3. 实施步骤3.1 病历分类将病历按不同的科室、病种进行分类，以便进行针对性的考核和监测。
3.2 考核指标制定一套病历完整性考核指标，包括但不限于以下几个方面：- 病历书写规范性：包括医生签名、日期、时间、临床诊断等必填项。
- 病历内容完整性：确保病历记录全面，包含主诉、病史、体格检查、实验室检查、辅助检查、诊断及治疗等内容。
- 病历书写的时效性：要求医生及时完成病历记录，避免延误。
3.3 定期考核每月对各科室的病历进行定期考核，评估病历完整性情况。
考核结果应以可量化的形式呈现，便于分析和比较。
3.4 提供培训与指导针对病历完整性方面存在的问题和不足，提供相应的培训和指导。
包括但不限于：- 规范的病历书写培训，提高医生的书写质量和准确性。
- 强调病历的重要性及使用方法，增强医生对病历完整性的认识。
- 协助医生解决病历书写中的疑难问题，提供技术支持。
3.5 奖惩制度建立奖惩制度，激励医生提高病历完整性。
具体措施包括：- 对病历完整性优秀的医生进行表彰和奖励。
- 对病历完整性不达标的医生进行警告和处罚。
4. 考核结果使用与反馈考核结果应及时进行总结和分析，向医院管理层、科室主任、医生本人提供反馈。
评估结果可作为科室绩效考核的一部分。
5. 实施效果评估定期评估实施方案的效果，通过统计考核结果和医疗质量指标的变化，确定改进措施和未来发展方向。
6. 实施方式将本实施方案纳入医院的质量管理体系，配合院内各职能部门的配合和支持，确保顺利实施。
以上为病历完整性考核实施方案的内容，通过制定有效的考核指标、提供培训与指导、建立奖惩制度等措施，旨在提高病历的完整性，为病患提供更优质的医疗服务。
病历书写考核表
10
2.次要诊断遗漏或有错误，不规范。
扣1-3分
3.诊断主次顺序错误。
扣1-2分
八、诊断分析（13分）
1.诊断依据不足。
扣2-5分
13
2.未做必要的鉴别诊断及减少鉴别的依据或方法。
扣2-5分
3.仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系。
扣2-5分
九、诊疗计划（7分）
1.有错误、有遗漏分别。
扣0.5-1分
5.病历格式不规范，医学术语不规范，书写字迹潦草，有涂改，错别字。
扣0.5-3分
总分
100
考核专家签名：日期：年月日
扣2-5分
7
2.有无实际内容空间笼统的描述。
扣1分
3.针对性差。
扣1-2分
十、病程记录（10分）
1.病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录。
扣2-5分
10
2.病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）
扣2-5分
3.病程不能反映病情变化，无病情分析，对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由。
1.项目有遗漏者。
扣1-3分
5
2.有关阴性病史未提及。
扣1分
3.顺序错误。
扣1分
四、体格检查（15分）
1.项目有遗漏者。
扣1-2分
15
2.重要阳性、阴性体征遗漏。
扣2-5分
3.顺序错误。
扣1分
4.结果错误。
扣2-5分
5.重要体征特点描述不全或不确切。
扣2-5分
6.专科情况不全或不确切。
扣2-5分
五、辅助检查（5分）
病历书写基本规范考核试题
病历书写基本规范考核试题一、单项选择题1、主诉的书写要求下列哪项不正确?（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)2、现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业(正确答案)D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果3、病程记录书写下列哪项不正确?（）A、症状及体征的变化B、辅助检查结果及分析C、每天均应记录一次(正确答案)D、各级医师查房及会诊意见4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容?（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录(正确答案)C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻B、6(正确答案)C、8D、246、入院记录应在入院后多长时间内完成（）A.8 小时B.24 小时(正确答案)C.48 小时D.出院时7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、科室间普通会诊一般应在（）小时内完成A.24(正确答案)B.48C.72D.10分钟9、手术记录应在术后多长时间内完成（）A.即刻B.8 小时C.24 小时(正确答案)D.出院时10、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。
A、每月(正确答案)B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结11、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（）A.死亡时间(正确答案)B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
A、8小时B、24小时(正确答案)C、48小时D、72小时13、紧急情况下，确需使用特殊使用级抗菌药物时，具有特殊使用级抗菌药物处方权的临床医师可以临时开具医嘱，处方量应当限于（）用量。
门诊病历考核标准
门诊病历考核标准门诊病历考核标准一般项目101、病历应包括姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等信息。
若缺少任何一项信息，则扣除2分。
对于急诊患者，还需要注明就诊的时间和分级。
主诉151、主诉应包括主要症状或体征，描述时间，且不超过20个字。
若缺少任何一项信息，则扣除5分。
若描述超过20个字，则扣除2分。
主诉应能导出第一诊断。
病史病历中的现病史应突出重点，包括与本次发病有关的过往疾病的主要症状、个人史和家族史，育龄期妇女还需询问月经史。
若未突出重点或未反应与本次发病有关的病史，则扣除5分。
若未填写与疾病有关的既往史，则扣除5分。
体检病历中的一般项目应全部检查齐全。
对于主要的阳性体征和必要的阴性体征，应进行记录。
对于专科体征和重点，也应进行突出记录。
若缺少必要的体检项目，则扣除2分。
若无主要的阳性体征和必要的阴性体征，则扣除10分。
若复诊时未记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现的阳性体征，则扣除5分。
辅助检查病历中必要的相关检查及专科检查应全部进行。
各项检查阳性结果应抄写在病历上。
复诊时需要补充的相关检查也应进行记录。
若缺少任何一项检查，则扣除4分。
对于相关的检查结果，若漏项或不准确，则扣除2分。
若患者拒绝检查或治疗，应进行说明并要求患者签字。
若未进行说明或未要求患者签字，则扣除5分。
诊断病历中应有诊断或初步诊断，并待查则应有进一步的处理措施。
主诊断和次诊断均应列出，并排列恰当。
若未有诊断，则扣除5分。
若主次诊断排列不恰当，则扣除2分。
对于三次门诊不能确诊的患者，应请上级医师诊治。
会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见，则扣除5分。
处理病历中的处理应正确、及时、合理。
对于治疗药品，应使用正确、及时、合理，并进行记录。
对于法定传染病，应注明疫情报告时间并按规定登记报告。
若未记录处理意见，则扣除3分。
若治疗药品使用不正确、及时、合理，则扣除2分。
医院病历书写质量二级考核制度
对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。
(4)科主任
经常组织科室考核评 分,发现问题，分析原因，及时整改。
2、院级病历质量管理与考核：
(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准 进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
医院病历书写质量二级考核制度
医院病历书写质量二级考核制度
1、科级病历质量管理与考核：
(1)住院医师
按《河南省住院病历书写标准》(以下简称《标准》)，《住院病历质量评分表》(以下简称《评分表》)的规定书 写和完成病历。
(2)主治医师
按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则 上应于48小时内完成。
(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5—6份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于
不合格病历按相关规定处理。 (3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。 3、病历质量基本要求： (1)按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分296分。 (2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。 4、其他： (1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。 (2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改 。 (3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何 修改。
病历质量考核标准
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
门诊病历书写考核制度
门诊病历书写考核制度一、目的为提高门诊医疗服务质量，规范门诊病历书写行为，保障患者权益，特制定本门诊病历书写考核制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊医生的病历书写考核。
三、考核内容1. 病历书写规范性：医生应按照规定的格式和内容书写门诊病历，字迹清晰、易读，不得涂改、补写或遗漏重要信息。
2. 病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等必要内容，确保全面反映患者就诊情况。
3. 诊断准确性：医生应根据患者病情，结合体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。
4. 治疗合理性：医生应根据患者病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，确保患者安全有效治疗。
5. 知情同意书：对于需要特殊治疗或手术的患者，医生应按规定书写知情同意书，并取得患者或其家属的签字同意。
四、考核方式1. 定期抽查：医疗机构应定期组织专家对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量。
2. 不定期专项检查：针对病历书写中存在的问题，医疗机构可不定期开展专项检查，重点督促医生改进。
3. 患者满意度调查：通过患者满意度调查，了解患者对门诊病历书写的满意度，作为考核的参考依据。
五、考核结果处理1. 优秀：对于病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理的医生，给予表扬和奖励。
2. 合格：对于病历书写基本符合要求的医生，提出改进意见，督促其进一步提高病历书写质量。
3. 不合格：对于病历书写存在严重问题的医生，视情节轻重给予批评、扣罚奖金、限制处方权等处理，并要求其限期整改。
若整改后仍不符合要求，可考虑取消其门诊执业资格。
六、其他事项1. 本制度自发布之日起执行，由医疗机构管理部门负责解释。
2. 医生应积极参加病历书写培训和学习，不断提高病历书写水平。
3. 医疗机构应定期对病历书写考核制度进行修订和完善，以适应医疗服务的发展和患者需求的变化。
4. 本制度最终解释权归医疗机构所有。
病历质量考核评价标准实施细则解读
2、急诊留观病历 〔1〕留观记录：要求同入院记录 〔2〕病程记录 每次记录须精确到分钟 观察记录每24小时不少于1次 急、危、重症随时记录 抢救记录内容及要求同住院病历
各种诊疗按规定签署知情同意书，假设患者〔受委托人〕 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者〔受委托人〕签字为 证，如患者〔受委托人〕拒绝签字，应当注明
〔一〕考核分值
1、本病历质量考核评价标准总分1000分 门诊病历：100分 急诊病历：100分 急诊留观病历：200分 住院运行病历及终末病历：600分 〔其中终末病历总分值600分、住院运行病历总分值480
分〕 2、每一工程内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超
过本工程的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： 〔1〕将终末病历分值换算为百分制； 〔2〕甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
疑难病例主任查房讨论意见需包括病症、体征、实验室 检查结果在签别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施 和方法
抢救记录时间精确到分钟
放弃抢救请受委托人签字
有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反响，术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师 签名〔应当在操作完成后即刻书写〕
﹤75分。
〔二〕标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
〔三〕具体解读
1、门急诊病历 〔1〕一般工程：细化〔出生年月日；急诊病历时间精确到
分钟〕 〔2〕主诉：准确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 〔3〕现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 〔4〕既往史：与本次诊断相关的既往史〔复诊无需〕 〔5〕检查：体格检查与辅助检查〔急诊需记录本次疾病相
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
病历质量检查考核管理制度
病历质量检查考核管理制度
一、建立健全病案质量管理体系
(一)院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。
主要职责是制定病案管理规章制度,了解病案书写病案管理存在的问题,并提出解决方案。
(二)各科病案质量控制小组,由科主任和主诊医师、护士长等人组成,主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。
二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核
(一)门诊病历处方考核办法
1、医务处每月抽查各专业病历和处方。
2、展示多次出现的不合格病历和处方。
3、申请单和报告单由医务处每月抽查。
(二)住院病历考核办法
1、各科质控小组每周自查在院病历,每月自查归档病历。
2、医务科每周抽查在院病历。
3、病历归档时间符合病历管理规定。
4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
5、定期展示多次出现的不合格病历。
(三)出现丙级病历处罚办法
出现丙级病历除按扣分原因,依据处罚标准予以相应经济处罚处,院内通报批评。
三、每周进行运行病历检查,每季度进行归档病历检查。
每周一下午由院行政部门组织行政查房,检查运行病历质量。
每季度由院长室及医务科组织病历评审,并将评审结果通报各科室。
四、将进行每月的质量信息通报
以简报形式分发到各科室,对共性的问题进行点评,对优秀的做法进行表彰,同时,对做得不好的进行批评。
对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流,制定整改措施,并限时整改。
XXXX医院
2009年1月1日。
住院病历质量考核评分表
住院病历质量考核评分表项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。
病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5(1)．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．入院病历超过24小时未完成扣3分；(3)．患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；(4)．签名潦苹难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。
能导出第一诊断。
5(1)．不能导出第一诊断扣2分；(2)．症状(体征)、时间缺一项扣1分；(3)．以诊断代替主诉扣2分。
病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；(2)．四史缺一项扣2分，不详细扣1分.体检一般检查项目齐全。
各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15(1)．漏一项扣0．5分，表格式病历缺漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；(3)．遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊断确切、依据充分。
主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5(1)．主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；(2)．主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治疗合理、正确，及时。
医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按时间整理医嘱书写。
5(1)．无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；(2)．治疗原则性错误扣3分；(3)．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。
病历质量考核评分单项否决
－：丙级否决9项
1、无入院记录或＞24小时未完成
2、无首程记录或＞8小时未完成
3、小手术缺术前小结
4、中等手术缺术前讨论记录
5、缺急诊抢救手术记录
6、缺手术记录或＞24小时未完成
7、缺麻醉记录单或麻醉记录
8、缺手术、麻醉、输血及特殊检查、治疗病例，无患者签名的知情
同意书
9、有涂改或伪造行为
二：乙级考核8项
1、缺出院或死亡记录，＞24小时未完成
2、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
3、缺死亡讨论记录
4、上级医师查房记录＞48小时未完成
5、有创检查、治疗操作记录＞24小时未完成
6、非患者签名、无授权委托书
7、非授权委托人签署的知情同意书
8、栲贝行为导致的严重错误
三：单项扣3分项目
1、主治医查房无内容、无分析、无处理意见
2、副主任以上医师查房无分析、无指导诊疗意见
3、无抢救记录或＞6小时未完成
4、无交接班记录、转科记录、阶段小结
5、缺手术者术前查看患者记录
6、记录缺医生亲笔签名或非本人签名
四：单项扣5分项目
1、首页空白
2、诊断不清、疗效不好病例未进行疑难病例讨论
3、非手术者或一助书写的手术记录。
门诊部病历书写规范考核试卷
15. __________ __________ __________ __________ __________
16. __________ __________ __________ __________ __________
D.提供培训以提高病历书写质量
E.忽略病历质量问题
19.以下哪些情况可能导致病历不规范？（）
A.字迹不清
B.缺少必要的信息
C.使用非标准缩写
D.记录时间不准确
E.病历过于详细
20.在病历书写中，以下哪些行为是不被允许的？（）
A.涂改病历
B.使用虚假信息
C.未经患者同意泄露隐私
D.忽视患者病史
E.擅自更改患者诊断
11.关于门诊病历书写，以下哪项做法是不恰当的？（）
A.使用标准医学术语
B.记载患者每次就诊的病情变化
C.遵循简明扼要的原则
D.对所有患者使用同一模板
12.门诊病历中的诊断书写，以下哪项是错误的？（）
A.应明确具体
B.可以包含多个诊断
C.应当标明诊断依据
D.初诊与复诊的诊断可以不一致
13.患者在门诊接受手术治疗，以下哪项不是术后病历记录的必须内容？（）
门诊部病历书写规范考核试卷
考生姓名：答题日期：得分：判卷人：
一、单项选择题（本题共20小题，每小题1分，共20分，在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）
1.下列哪项不是病历书写的基本要求？（）
A.客观真实
B.准确及时
C.字迹清楚
D.简明扼要
2.病历中患者的基本信息不包括以下哪项？（）
病历记录技术操作考核评分标准
病历记录技术操作考核评分标准1. 背景介绍> 在医疗领域，准确、全面、规范的病历记录是医务人员的职责之一。
为了评估医务人员的病历记录技术操作水平，并提高病历记录的质量，制定本考核评分标准。
2. 考核内容2.1 病历完整性（30分）- 病历内容包含：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗等要素。
- 每个要素是否完整、详细、准确，逐一进行评分。
2.2 病历规范性（30分）- 病历书写是否符合规范要求，包括正确使用医学专有名词、正常书写格式、无错别字等。
- 每个方面符合规范程度逐一进行评分。
2.3 病历逻辑性（20分）- 病历中信息之间的逻辑关系是否清晰、合理。
- 病历中信息的表达是否准确、一致。
- 病历中用词是否恰当、清晰。
- 每个方面逐一进行评分。
2.4 病历准确性（20分）- 病历内容与患者实际情况是否相符。
- 病历中各项检查结果、医嘱、诊断是否准确。
- 每个方面逐一进行评分。
3. 考核评分标准- 每个考核内容的满分为30分，总分为100分。
- 优秀：90分以上，达到了病历记录的高水平要求。
- 良好：80-89分，病历记录较为规范，大部分内容完整准确。
- 中等：60-79分，病历记录存在一些不规范、不完整或不准确的地方。
- 不合格：60分以下，病历记录严重不规范、不完整或不准确。
4. 结论> 本文档提供了病历记录技术操作考核评分标准，可以用于评估医务人员的病历记录水平。
通过严格按照评分标准进行考核，可以提高病历记录的质量和规范性，从而提升医务人员的业务能力。
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积玉口镇卫生院病历质量考核评分标准（参照于卫生部2010年病历书写规范）
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。