Decis_鱼骨图在静脉输液安全隐患中的分析应用

・基础护理・

DecisIV 鱼骨图在静脉输液安全隐患中的分析应用

吴玉芬　黄　凌

摘　要　目的:提高静脉输液治疗与护理质量,减少输液安全隐患。方法:根据DecisI V 鱼骨图分析静脉输液治疗过程中可能出现的问题。结果:提高了静脉输液质量安全,注重静脉输液细节管理。结论:使静脉输液治疗更趋于正规化、专业化发展。关键词　鱼骨图;静脉输液;安全隐患;防范

鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生研发,故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法,它也可以称之为因果图。鱼骨图原本用于质量管理,美国BD 公司输液治

疗部根据鱼骨图的管理理念,应用于静脉输液治疗的程序化

管理,笔者在此借鉴鱼骨图程序化的管理,在静脉输液安全管理方面进行探讨,从而发现静脉输液过程中存在的安全隐患,提出问题,及时整改。根据DecisI V 鱼骨图分析静脉输液中可能出现的安全隐患,详见图1。

图1　根据DecisI V 鱼骨图分析静脉输液中可能出现的安全隐患

作者单位:610072　四川省医学科学院・四川省人民医院普外三科

吴玉芬:女,,本科,副主任护师,护士长

1　护士对患者的治疗方案评估不足,导致静脉输液

并发症(第1根鱼骨代表的程序)

患者需要输入TP N 、20%甘露醇等高渗透压的液体或是刺激性强的药物(如化疗药物、钙剂),由于护士对药物的认识不足,给患者在外周小血管输注或患者、家属不愿意接受中心静脉置管,这些药物可刺激血管引起静脉炎、血管硬化,或一旦外渗,将会发生静脉输液并发症,如皮肤起水泡、皮下组织坏死等。原理:高渗液体使血浆渗透压升高,导致血管内膜发生萎

缩、坏死,局部血小板凝集,形成血栓并释放前列腺素,使静脉壁通透性增强,释放组织胺使静脉收缩变硬;抗癌药物作用于细胞代谢的各个周期,影响DNA 与蛋白质的合成,使血管内膜细胞坏死,静脉萎缩变细;血管活性类、抗菌类药物长期静脉输入,可使血管脆性增加,通透性增加,局部组织发生炎症,导致血管硬化[1]。这些因素都有可能导致血管破坏及输液部位皮下损伤。因此在治疗前应充分评估患者治疗的目的及药物的性质(pH 、渗透压)再采取相应的静脉输液方案。

2　护士静脉穿刺时对穿刺部位、工具的选择不当(第2、6根鱼骨代表的程序)

静脉输液部位常采用四肢浅静脉(又称周围静脉),小儿则选用头皮静脉。下肢静脉输液过程中,患者肢体活动部分受限,同时因其静脉瓣最多,血液回流缓慢,输液时液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉时间长[1],据武海珍等[2]报道,远端静脉炎的发生率明显高于近端,下肢明显高于上肢,可能与下肢静脉瓣多,远端血液回流缓慢,血液在血管内滞留,易形成血栓有关。颈外静脉是颈部最大的浅静脉,位于颈外侧皮下,距离心脏近,管腔粗大,位置表浅易充盈、辨认,较易穿刺,可用于抢救危重患者。静脉输液工具的选择非常重要,头皮钢针容易损伤血管内膜、刺破血管导致液体外渗,套管针选择不当,同样会导致穿刺失败、静脉炎、导管堵塞等并发症。因此,合理选择血管及输液工具是输液成功的保证。原则上应选择弹性好、粗、直的血管,在保证治疗的前提下选择最小的套管针,避开关节、神经和韧带,尤其是饶神经,一般不宜采用下肢静脉作为静脉输液的通路。

3　护士在穿刺时进针角度、力度、送管方法的探讨(第3、4根鱼骨代表的程序)

护生或工作1～2年的年轻护士,由于穿刺技术不熟练,对血管局部解剖位置不熟悉,易出现多次穿刺,导致血管损伤。据静脉输液操作规范要求:消毒液待干后再进行穿刺,穿刺时头皮针与皮肤呈15°～30°斜行进针,见回血后再进针少许。若角度过小可刺激患者皮下神经,引起疼痛;角度过大,易穿破血管,导致穿刺失败。对于患儿如未见回血,可用注射器轻轻抽吸以确定回血[3]。进针的力度:进针速度不宜过快,力度应轻柔,避免损伤静脉内膜。送管的方法同样重要,若送管不当,可能导致静脉炎、穿刺失败等。静脉输液最好由专业静疗护士进行。文献报道[4],聘用专业静脉输液治疗护士带来了诸如减少静脉穿刺的次数和减少输液相关并发症的出现,并减少了不必要的支出。也就是说随着质量的提高,费用下降了。许多研究报告都显示,接受专业静脉输液治疗护士治疗的患者比接受普通护士治疗的患者并发症少。

4　护士对患者病情、皮肤状况、血管的评估不当可能导致静脉输液并发症(第5根鱼骨代表的程序)

新生儿因全身都分布有胎脂,可见的血管较少,穿刺难度大。肥胖、脱水等患儿导致静脉穿刺难度增加;对于接受麻醉的患者由于烦躁、感觉和知觉障碍,容易发生外渗;对于重症患者、休克、严重脱水等患者由于微循环受损,血管通透性增加,容易发生外渗;老年患者由于生理、心理、行为功能减退,皮肤松弛,血管弹性差,滚动,也容易发生外渗。还有某些疾病因素:(1)癌症是外渗的危险因素。(2)外周血管疾病如血管硬化,易发生外渗。(3)糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍,血管硬化,也容易发生外渗。(4)静脉压增高的患者,如右心力衰竭患者,血液回流受阻,容易发生外渗[5]。在静脉输液治疗时,对上述患者年龄、病程、活动状况、皮肤状况、血液是否正常缺乏了解,在静脉输液过程中所选的静脉输液工具及血管的选择不当则可能造成一些相关的静脉输液并发症。

5　护士缺乏无菌意识,操作不当容易导致液体污染,出现输液反应(第7根鱼骨代表的程序)

部分护士由于无菌观念缺乏,配置药物前未严格检查液体有无异物、絮状物,配置药物时重复使用一次性空针导致液体污染,出现输液热源反应;护士输液时无菌技术掌握差,输液器具消毒不严格,导致静脉炎、败血症等并发症,引发护患纠纷。

6　导管的冲管、封管、更换敷贴等维护不当(第8根鱼骨代表的程序)

输液结束,封管技术操作不当易造成导管堵塞。根据I N S《输液治疗护理实践标准》推荐封管液的种类:(1)等渗盐水。常用于小儿留置针封管,停止输液后,每隔8h封管1次。

(2)稀释的肝素液。可持续抗凝12h以上,成人使用浓度为10～100U/m l,小儿应使用1～10U/m l浓度的肝素盐水[6]。肝素的浓度应为不引起系统抗凝,且保持导管通畅的最低浓度。冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍[7]。封管应采用脉冲式封管方法,正压封管(余0.5～1m l时边推肝素液边拔针,推液速度大于拔针速度)。若这些技术操作不当,可导致导管堵塞、感染、导管脱落等并发症,引发护患纠纷。

7　其　他

7.1　护士暴露伤

锐器伤是指被各种原因的缝针、刀片、针头、安瓿玻璃等导致的损伤。在职业暴露过程中引起的感染病例中有90%是由针刺伤或其他外伤引起的[8]。它是医护人员在职业活动中所面临的多种职业危害之一,也是医护人员感染血源性病原体的重要途径。胡贤君等[9]调查显示,医护人员用手掰安瓿是最常见的致伤原因,占25.96%,其次是双手回套针帽,占12.75%,主要发生在治疗室配液体的工作环节中引起。在输液和注射治疗前后也是锐器伤的高发环节,如输液或注射完后拔针、安装调试输液针头、输液完成后将针插入瓶塞中、输液或注射时患者躁动等,共占21.94%。另外被他人放置的锐器刺伤也有较高比例,占11.19%,麻醉科护士在清洗器械时容易发生锐器损伤,占9.17%。护士的工作环境中存在高风险。

7.2　医嘱处理中的失误

临床工作中常发生错误输注药物的现象,其原因为:(1)护士在治疗护理过程中未严格执行三查七对制度,未按操作流程或按定势思维方式进行,导致用药错误。(2)随意更换药