护士电子签名使用
医生、护士详细签名制度
医生、护士认真签名制度一、背景与目的为确保医院医务人员的工作责任和职业道德，规范医疗服务，提高医疗质量，降低医疗风险，特订立本《医生、护士认真签名制度》。
本制度规范医生、护士在相关医疗活动中的签名要求，并明确签名的时机、内容以及管理责任。
二、适用范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含医生、护士以及其他相关工作人员。
三、医生签名要求1.全部医生在开展医疗活动时，必需进行认真签名，并确保签名清楚可辨认。
2.医生签名的时机包含但不限于以下情况：–诊断、治疗计划确定后；–医嘱录入后；–手术安全核查完成后；–病历及医学文书书写之前和之后。
3.医生签名的内容包含但不限于以下要素：–姓名：医生的真实姓名；–职称：医生的职称；–科室：医生所在的科室；–日期：签名的日期。
4.医生签名需符合医院的签名格式要求，并由医务科进行统一管理和监督。
5.医生个人签名与医院的电子签名系统相结合，以确保签名的真实性和可信度。
6.医生签名一经确认后，不得擅自窜改或涂改。
四、护士签名要求1.全部护士在执行医生的医嘱或其他医疗活动时，必需进行认真签名，并确保签名清楚可辨认。
2.护士签名的时机包含但不限于以下情况：–患者护理计划确定后；–护理措施执行前后；–记录病情变动后。
3.护士签名的内容包含但不限于以下要素：–姓名：护士的真实姓名；–职称：护士的职称；–科室：护士所在的科室；–日期：签名的日期。
4.护士签名需符合医院的签名格式要求，并由护理部进行统一管理和监督。
5.护士个人签名与医院的电子签名系统相结合，以确保签名的真实性和可信度。
6.护士签名一经确认后，不得擅自窜改或涂改。
五、责任与管理1.医务科（护理部）负责订立匹配本制度的签名格式要求，并向全院医务人员进行宣传、培训与引导。
2.医务科（护理部）负责监督和检查医生和护士签名的执行情况，并及时发现和矫正存在的问题。
3.违反本制度的医务人员将被视为不履行医疗职责，将依据医院规章制度进行相应处理。
电子医嘱管理制度与规范
电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。
二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
医院电子签章管理制度
临床电子签章管理办法为严格规范我院电子签章在医疗文档中的使用，保证文档传输安全、合法、有效，根据《中华人民共和国电子签名法》，结合医疗相关制度和规范的规定，按照我院的实际情况制定本办法。
第一章电子签章的适用范围第一条电子签章只适用在我院内部局域网中流转的医疗文档，非院内网络流转的电子医疗文档或非医疗文档不适用电子签章。
第二条适用电子签章的文档包括：需要医生或护士签字的文档。
（如：电子病历、检查检验报告单等）需要患者签字的文档。
第三条加盖电子签章的文档与加盖实物印章或签字的纸质文档具有同样的法律效力。
但该文档的复印稿或任何形式的电子转换稿，不具备相同的法律效力。
第二章电子签章的制作和管理第一条电子签章的管理部门为医务科，电子签章的制作和办理由信息管理中心统一制作、颁发。
第二条根据工作需要确定电子签章的数量，统一配发至信息管理中心，由专人管理，并做好登记工作。
电子签章专管人员不在岗时，由信息管理中心主任指定代管人员，并做好交接工作。
第三条电子签章管理人员要妥善管理帐号及密码，密码要求至少一季度更换一次，因密码泄露等原因造成不良后果的，由管理人员承担。
第四条新入职的医生、技师由医务科审核，护士由护理部审核确认，持相关审批文件到信息管理中心发放HIS系统工号，并办理电子签章相关手续。
第五条离职人员在离职前必须将电子签章相关设备归还信息管理中心，办理相关信息注销手续，确认注销后，由离职人员将注销证明材料提交财务科，方可发放剩余工资，如未及时办理相关注销事宜，将在工资中扣除相应电子签章设备成本费用。
第六条丢失或损坏的电子签章设备要及时与信息管理中心管理人员联系，办理补办手续。
因使用者本人原因造成的设备损坏或丢失，由使用者承担更换U-key的费用（元），并处以100元罚款。
第七条医护人员办理以上签章业务时，需要到信息管理中心确认是否已经办理过CA证书及CA证书信息是否过期或需要变更，切勿格式化电子签章U-key，防止电子签章信息丢失。
护士站使用电子系统处理医嘱的规定
护士站使用电子系统处理医嘱的规定
JXXYYHLB-GZZD-200901003-201310-02
一、医生录入、确认医嘱，开具医嘱后及时通知护士。
医嘱护士及时审核、分解、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。
对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生询问清楚后，方可执行。
二、护士根据医嘱情况及时准确录入治疗护理费用。
三、已打印的医嘱停止后应在医嘱执行单相应条目处注明“停止”并签全名。
四、停止后的医嘱如需退药、护士提交退药申请后，将药品退送至药房确认。
五、停止后的医嘱如需退费，应开具退费单，由主任、护士长及相关科室签字后及时退费。
六、医嘱护士分解当日医嘱后，由药房打印出摆药单，领药后领发药双方核查后签字。
七、领取毒、麻、及特殊药品时，护士应执毒麻药处方领药。
八、护士及时打印化验单LIS条码，并按规定贴于化验单上。
九、打印出的医嘱执行单核查无误后方可执行。
十、每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。
十一、每周必须总查对医嘱二次，在医嘱核对本上记录核对情况并签名。
十二、见转科和出院医嘱，核查费用后，及时为患者办理转科和出院手续。
当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理，并下达转科或出院通知。
十三、患者在转科之前要完成领药和退药处理。
十四、护士负责核对医嘱系统中患者信息，遵医嘱及时变更新床号、主管医生等动态数据。
十五、护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息、和费用信息等。
十六、护士使用医嘱处理完毕及时关闭操作界面。
护士岗前培训PDA的运用札记
护士岗前培训PDA的运用札记一、PDA的优势可移动性PDA是掌上型计算机，造型小，携带方便，可直接在病人床边进行信息的采集、录入、查询及医嘱的执行，实现了护士工作站在患者床边的扩展与延伸，它的使用减少了护士往返病房与护士站之间的需求，最大程度得实行了床边工作制，最大限度地拉近了护士与病人的距离。
加强了查对环节，减少了护理差错的发生以往对患者身份的识别仅仅依赖于查看床头牌、呼叫床号姓名或让患者主诉姓名，PDA的使用后增加了二维码的识别技术和进行药物及腕带的双重扫描制度，进一步落实了身份的核查和用药安全，实现了医嘱的闭环执行。
我院护理部的病人问卷调查结果也显示，感受到护士有打错针、发错药的病人数从20xx年的99人，占被调查人数的3.0%，降至2012年的47人，占1.3%。
同时，PDA的使用也减少了以往繁琐的签名工作，护士通过移动护理信息系统使用自己各有的用户名、密码登陆，执行医嘱时对药物及腕带的扫描后，系统将自动生成医嘱执行时间并签名，这样确保了医嘱的准确性，有效地防止医嘱的漏执行，也减少了大量长嘱手签的繁琐，同时也使得医嘱的执行有据可查。
护理信息的及时录入与查询，减少了基础护理工作量在未使用PDA以前，生命体征的测量需要护士根据医嘱或病情备生命体征本，然后护士测量完好在床边记录好再回护士站进行录入，使用PDA后，护士在床边采集完生命体征的数据可即刻在床边将数据输入，而系统可即时生成体温单、血压单等护理表格。
而生命体征本也不需要专人准备，系统可以通过病人的情况和医嘱自动生成所需要测量生命体征的项目，护士只需要点击查询各个项目就可以看到所需要测量各项生命体征的病床号。
简化了护理文书，提高了工作效率PDA配有固定的模板，通过PDA可以在病床边进行护理文书的录入，减少了大量的手写工作量，让护士有更多的时间陪在病人床边与患者沟通、健康宣教和观察病情。
各项检验和检查的查询，有利于护患沟通过去，患者需要查询检查或检验报告时，护士需要回到护士站查阅，在工作比较忙的情况下有些护士甚至不愿意回护士站查询，或是让患者自己询问医生。
护士执业聘用证明
护士执业聘用证明护士执业聘用证明是一种重要的职业资格证书，用于证明护士具备执业资格，能够在医疗机构从事护理工作。
以下是关于护士执业聘用证明的详细内容。
一、证明的基本信息护士执业聘用证明应包含以下基本信息：1. 证明编号：每份证明应有惟一的编号，用于标识证明的真实性和有效性。
2. 证明持有人姓名：证明持有人的真实姓名，应与身份证或者其他有效身份证件上的姓名一致。
3. 证明持有人性别：证明持有人的性别，通常为男性或者女性。
4. 出生日期：证明持有人的出生日期，用于确认持有人的年龄。
5. 执业资格证书编号：持有人的执业资格证书编号，用于核实持有人的护士资格。
6. 执业范围：持有人的执业范围，即持有人可以从事的护理工作类别和领域。
二、证明的有效期限护士执业聘用证明应标明有效期限，以确保证明的时效性和准确性。
普通来说，证明的有效期限为一年，根据不同地区和机构的规定可能会有所不同。
在证明的有效期限内，护士可以凭借该证明在医疗机构进行执业工作。
三、证明的颁发机构和签发人护士执业聘用证明应标明颁发机构和签发人的信息，以确保证明的合法性和可信度。
颁发机构通常为卫生部门或者相关行业协会，签发人为具备相应资质和权威的人员。
证明的颁发机构和签发人的名称、联系方式等应清晰明确。
为了防止证明的伪造和篡改，护士执业聘用证明应具备一定的安全特征。
例如：1. 防伪标记：证明上可以添加防伪标记，如水印、安全线、特殊纸张等，以提高证明的真实性和可信度。
2. 二维码：在证明上添加二维码，可以通过扫描二维码来验证证明的真实性和有效性。
3. 电子签名：证明可以使用电子签名技术，确保签发人的身份和证明的真实性。
五、证明的申请和领取流程护士执业聘用证明的申请和领取流程应明确规定，以方便护士及时获得证明。
普通流程如下：1. 申请材料准备：护士需要准备相关的申请材料，如身份证明、执业资格证书等。
2. 申请途径：护士可以通过线上或者线下途径进行证明的申请，如填写申请表格、在线提交申请等。
电子签名Key管理办法
电子签名Key管理办法为规范数字证书使用程序，严格数字证书管理，根据《中华人民共和国电子签名法》使用合法有效的数字证书进行电子签名和书面签名具有同等的法律效力，参考国务院办公厅《国家行政机关和企业、事业单位印章的规定》，制定本办法。
一、数字证书的管理1、各使用单位和个人领取数字证书后，须更改电子密钥的初始保护密码。
2、电子密钥中的证书代表证书申请单位或个人的身份信息，应按单位或个人证章管理，单位证书和单位员工证书需在单位授权或批准的权责范围内使用。
3、各使用单位和个人数字证书必须由证书申请人负责管理。
妥善保管电子密钥及其保护密码。
如有遗失或误用，由证书申请人负完全责任。
4、证书一律不得转让、转借或转用。
因转让、转借或转用而产生的一切后果均由证书申请人负责。
5、若不再使用电子密钥，请将电子密钥中的信息删除，销毁密钥，以防他人盗用密钥解密。
二、证书的更新、挂失与注销1、证书更新。
因更名、数字证书有效期到期等需要更新数字证书时，证书申请人须向信息科申请更新数字证书。
2、证书挂失。
电子密钥遗失时证书申请人须立即向信息科办理挂失。
电子密钥找回后可办理取消挂失。
3、证书注销。
电子密钥确认丢失、损坏或其它停止使用证书的情况，证书申请人须向信息科申请注销数字证书，同时重新制作数字证书。
三、数字证书及其电子密钥的使用注意事项1、证书读取需要一定的时间，插入电子密钥后，待指示灯处于常亮状态后可正常使用（指示灯闪烁的时间一般不长于6秒）；2、电子密钥具有保护密码，建议修改密码并记录；连续输入错误密码多次（5次以上），电子密钥将被锁住，此时请联系信息管理部门管理员；3、必须保证计算机的USB接口能够正常使用，一般建议使用延长线与计算机的主机箱背后的USB口连接；4、电子密钥为精密的电子设备，使用时应避免猛烈撞击、高空跌落及浸水；5、电子密钥具有一定的物理使用寿命（设计寿命为10年），两年内有质量问题包换；数字证书密码重置、遗失补办、非人为损坏的处理程序1基本守则1、数字证书只限本人使用。
护理医嘱单书写要求
护理医嘱单书写要求
1.采用电子医嘱单，由医师将长期及临时医嘱时间、内容输入电脑并提交护士站，同时打印医嘱单交于护士执行。
2.医嘱执行与核对采用双签名制，护士接到医嘱后由双人核对、执行并签名。
有电子签名时，由执行医嘱的护士在电子签名上方再加手工签名，注意不能覆盖原电子签名.执行时间若大于30min，则采用规范修改方式予以修改。
3.开出手术、分娩、转科、出院等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，用红蓝笔划红线表示。
4.重整医嘱由医师执行，护士核对并签署执行时间及全名。
5.临时医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水写“取消”，并签时间及全名。
护士在执行栏内写“未执行”，并签全名。
特殊时间段的取消医嘱按修改方式书写“未执行”。
6.各种药物过敏试验，如青霉素等，其结果记录在该医嘱的末端（可用图章表示），该医嘱的执行时间应与开出时间间隔≥20min。
7.恢复入院患者由医师在临时医嘱单上开“恢复入院”医嘱，其后所有医嘱须重新开具。
医院电子签名的规章制度
医院电子签名的规章制度第一章总则第一条为规范医院医务人员使用电子签名的行为，保障患者权益，确保医疗信息安全和完整性，根据国家相关法律法规，医院制定本规章。
第二条本规章适用于医院所有医务人员，包括但不限于医生、护士、药师等使用电子签名的情况。
第三条医院将为每位医务人员提供唯一有效的电子签名，医务人员不得私自使用他人电子签名。
第四条医务人员应当妥善保管自己的电子签名，不得泄露给他人使用。
第五条医务人员在使用电子签名时，应当遵守相关规定，严格按照操作流程进行操作，确保电子签名的真实性和有效性。
第二章电子签名的使用第六条医务人员在进行电子签名时，应当先登录自己的账号，并通过指纹或密码等方式进行身份验证，确保签名的合法性。
第七条医务人员在进行电子签名时，应当仔细核对患者信息，并确保签名的准确性和完整性。
第八条医务人员在进行电子签名时，应当按照规定的格式填写相关信息，不得随意修改或删除已有内容。
第九条医务人员在对患者开具处方、检查报告等医疗文件时，应当使用电子签名确认，不得使用纸质签名或他人代签。
第三章电子签名的管理第十条医院将建立电子签名管理系统，对每位医务人员的电子签名进行统一管理。
第十一条医务人员应当及时通知医院有关部门如遗失或泄露电子签名，以便及时采取措施进行挂失和重新颁发。
第十二条医务人员在离职或调岗时，应当及时注销或转移电子签名的使用权限。
第十三条医院将定期对电子签名进行审查和监控，确保医务人员合法、规范地使用电子签名。
第四章电子签名的违规处理第十四条医务人员如发现他人恶意使用电子签名，应当及时向医院有关部门报告，配合调查并采取必要措施进行处理。
第十五条医务人员违反本规章对电子签名的管理规定，医院有权做出相应的处罚，包括但不限于口头警告、书面警告、停职检查等。
第十六条医务人员故意或重复违反本规章对电子签名的管理规定，将被追究相应的责任，包括但不限于记过、记大过、开除等。
第十七条医院将依法向主管部门报告有关医务人员违规使用电子签名的情况，配合相关部门进行处理。
责任护士电子签名制度范本
责任护士电子签名制度范本一、总则第一条为规范责任护士电子签名行为，保障医疗质量和患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称责任护士电子签名，是指责任护士在医疗活动中，使用电子签名方式对患者护理记录、医嘱单、护理计划等文件进行确认的行为。
第三条责任护士电子签名应遵循客观、公正、保密、可追溯的原则。
第四条责任护士电子签名系统应符合国家相关法律法规和技术标准，确保签名信息安全、可靠。
二、责任护士电子签名申请与认证第五条责任护士应当向医疗机构护理部提出电子签名申请，并提供有效身份证件、护士执业证书等证明材料。
第六条医疗机构护理部应当对申请责任护士电子签名的护士进行资格审核，审核通过后，为其开通电子签名功能。
第七条责任护士电子签名密码应由责任护士自行设置，并妥善保管。
密码遗失或泄露时，应及时向医疗机构护理部报告，并重新设置密码。
三、责任护士电子签名使用与管理第八条责任护士在医疗活动中，应按照相关规定使用电子签名。
第九条责任护士电子签名应用于以下范围：（一）患者护理记录；（二）医嘱单；（三）护理计划；（四）其他需要责任护士签名的文件。
第十条责任护士电子签名应确保签名内容真实、完整、准确。
不得篡改、删除、伪造签名。
第十一条责任护士电子签名系统应具备以下功能：（一）签名创建、修改、删除功能；（二）签名查询、验证功能；（三）签名时间戳功能；（四）签名日志记录功能；（五）其他相关功能。
第十二条医疗机构应当对责任护士电子签名使用情况进行定期检查，确保签名安全、有效。
四、责任护士电子签名法律责任第十三条责任护士电子签名具有法律效力，责任护士应对签名内容承担法律责任。
第十四条责任护士电子签名违反法律法规、本制度规定的，由医疗机构依法予以处理。
第十五条责任护士电子签名涉及患者隐私、商业秘密等敏感信息的，责任护士应当遵守相关法律法规，确保信息安全。
五、附则第十六条本制度自发布之日起实施。
医院电子签名管理制度
医院电子签名管理制度医院电子签名管理制度为了保障我院电子病历系统正常运行，规范电子病历管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据相关法规文件，结合我院实际情况，制定了《xxx人民医院电子病历系统管理规定》。
第一条：电子病历的定义和规范电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历的建立应符合相关法规文件的要求，并且应符合国家信息安全管理的要求。
第二条：书写电子病历的医务人员准入非本院医务人员无书写电子病历的资格。
取得了执业医师证及本院处方权的医师及取得了护士资格证、在XXX注册并经本院护理部考核合格的护理人员才有独立书写电子病历的资格。
试用期医务人员可以用带教老师的电子用户名登录电子病历系统书写电子病历中的日常病程记录，但带教老师必须在24小时内登录电子病历系统审阅修改试用期医务人员书写的日常病程记录。
实、进修医务人员无资格书写电子病历。
上级医师必须在规定时间内用自己电子用户名登录电子病历系统审阅修改下级医师书写的病历，审阅修改病历时间自动在上级医师签名前生成。
第三条：电子病历的书写要求电子住院病历页面设置为A4纸张大小，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
病历实行格式化病历；正文、页眉及页脚格式、文字、字体由医务科、计算机中心统一制定。
电子病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
语言表达准确、语句通顺、标点正确、逻辑性强。
电子病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
以上是我院的电子签名管理制度，希望所有医务人员都能认真遵守，确保病历信息的准确性和安全性。
5.请勿复制、粘贴非患者本人信息，并严格保密患者的信息。
机械性拷贝病历将被禁止。
6.电子住院病历的各种记录必须在规定的时间内完成。
对于住院志急诊病人，必须在六小时内完成记录；对于平诊，必须在24小时内完成记录；对于日常病程记录，至少每三天记录一次，且不能提前记录；对于同一科室住院满一月的患者，必须写阶段小结；对于患者死亡记录，必须在患者死亡24小时内完成；对于死亡讨论，必须在患者死亡后7天内完成。
电子医嘱在医院的临床应用
电子医嘱在医院的临床应用作者：郭海娟,郭慎来源：《计算机光盘软件与应用》2013年第05期摘要：随着计算机技术的飞速发展，医院信息化已是一个发展趋势，目前国内大部分医院都采用了医院信息系统来提高效率、提升竞争力。
为了提高医生与护士工作效率，目前我院引进电子医嘱来提高医疗质量和提升临床工作效率。
电子医嘱的实施使得医生、护士的工作量明显减少，效率不断提高，避免了很多人为操作错误，提高了工作效率，在一定程度上推进了医院无纸化进程，同时堵住了很多管理上的漏洞。
关键词：电子医嘱；医嘱录入；医嘱复核；医嘱执行中图分类号：TP311.52 文献标识码：A文章编号：1007-9599 (2013) 05-0000-021引言医院信息化建设是一项艰巨的长期任务，电子医嘱是医院信息化建设到一定程度的必然产物，是实现医务流、财务流、信息流互通共享的有效途径。
在其临床的应用中，显著提高了医院的工作效率，有助于促进我国电子病历（EMR）系统建设，提高EMR应用水平，对推动医疗卫生信息化建设具有重要意义。
本文通过我院临床电子医嘱的应用实施，来提高医生、护士的工作效率，提高医院的服务质量。
电子医嘱建立了医院管理信息系统，替代了传统的手工书写，具有规范书写、方便查阅、清楚干净、提高效率等优点。
2项目目标临床电子医嘱的应用能在保证医疗质量的同时提高医疗效率。
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
2.1规范医嘱减少差错。
全院所有医生都采用一套标准的医嘱录入模式，杜绝了不规范医嘱的出现，同时避免了医生医嘱的录入错误与重复收费现象。
2.2避免重复劳动提高医、护工作效率。
电子医嘱可以使医生根据自己的用药习惯，针对不同的病症，维护自己的医嘱组套，然后根据病人的实际情况对症下药。
打印出来的医嘱本既工整又规范，同时减少了手写错误。
护士只需要根据医生提交的医嘱复核与执行，不需要重复录入医嘱，护士领药，只需要在系统里提交领药申请，药房就会根据医生的医嘱需要，对药品自动汇总，这样不但减少病区护士转抄医嘱的繁琐，而且减少人为产生的失误，有效地提高了医院整体的工作效率。
护士之约签到的流程和注意事项
护士之约签到的流程和注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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护理电子文书书写规范
护理电子文书书写规范护理电子文书书写规范是指医务人员在书写护理文书时应遵循的一系列规定和要求。
规范的书写可以提高护理文书的准确性和可读性，有效促进护理工作的连贯性、连续性和安全性。
本文将介绍一些常见的护理电子文书书写规范，以帮助医务人员提高书写效率和质量。
一、书写格式规范1. 页面设置：选择A4纸张大小，设置正文页边距为2.5厘米，页眉页脚边距为1.5厘米，行间距设置为1.5倍行距，正文字体设置为宋体或微软雅黑，字号设置为小四号（12磅）。
2. 标题设置：在文档正文开始前，添加文档标题，采用加粗、居中显示的方式，字号一般为二号（16磅）。
标题应简明扼要地描述文档内容。
3. 文档分节：根据文档内容的不同，可以使用分节符分割不同内容的文档段落。
分节符通常使用三个连续的下划线“___”表示，居中显示在新的一行。
4. 文档序号：对于长篇护理文书，可以给每个章节和小节进行编号，方便读者查找相关内容。
章节编号可以使用阿拉伯数字，小节编号可以使用阿拉伯数字和大写字母的组合。
5. 段落缩进：新起一段时，应做到首行缩进2个字符，以增加段落的整齐和美观。
二、内容要求规范1. 抬头部分：每个护理文书的抬头部分应包含患者基本信息、住院号、科室、床号、护理日期、时间、姓名和职称等必要信息，以便查找和识别。
2. 文书标题：每个护理文书应有明确的标题，简要描述文书内容。
标题应准确、精炼，能够概括文书的主要内容。
3. 文书内容：文书内容应准确、客观地描述护理过程和护理措施，避免使用主观的词语和评价性的描述。
避免使用文字模糊、含糊不清的表达方式，要使用准确、专业的术语。
4. 文书记录：在书写护理文书时，应注意记录患者的真实情况和护理措施的具体操作过程，如体温、血压、呼吸等指标的记录，护理措施的时间、剂量和效果的记录等。
5. 实施评价：在护理文书中，需要对护理措施的实施效果进行评价，包括对患者症状、生命体征、疼痛程度等方面的变化进行详细记录，以便后续护理人员进行判断和调整。
CA签章在我院应用的情况及心得体会
CA签章在我院应用的情况及心得体会CA在我院应用的情况及心得体会随着医院信息化的发展，我院于2012年建立了医院信息系统、电子病历系统等，医疗服务逐渐走向无纸化。
电子病历作为记录医疗过程的主要载体，如何保障电子病历具有与传统纸质病历同等法律效力，使其资料作用和发证作用得到认可是医院信息化必须考虑的问题。
所以在2013年，我院在信息化建设中正式使用了CA数字电子签章系统。
CA数字证书认证是由国家工业和信息化部进行审批的第三方数字证书颁发机构，签发的数字证书主要是用于网络认证和电子数据进行数字签名，用于证明签名者的身份，使数字签名具有手写签名或盖章具有同等法律效力。
通过CA认证中心提供的数字证书和安全平台使用应用系统具有可信性和合法性。
电子签章系统可以通过辨识电子文件签署者的身份，确保文件的真实性、完整性和不可抵赖性。
一、CA认证在我院的使用情况：医生的医疗行为直接关系到病人的健康，在医生为病人下达的没一个诊疗计划、医嘱、各种检查结果报告，护士执行医嘱、护理记录等内容都需要使用签名认证。
我院医院信息认证使用范围主要包括以下三个方面：1、医生签名：医嘱开具、停止、取消、修改，病历中各种记录，如病历首程、入院与出院诊断、病程记录、出院小结、会诊单、手术中产生的相关文书等2、护士签名：医嘱执行、护理记录、各种知情同意书等3、医技签名：各种检查报告等二、CA认证实现的目标：:1、实现了我院内部管理信息系统基于PKI技术的电子身份安全登录和访问该系统。
2、实现了电子病历的数字签名和可信时间戳等安全服务方式，以保证电子病历信息的真实性和不可否认性。
3、能兼容各医院现有信息系统，实现通过各医院现有信息系统将所有的电子病历病案集中存储和管理，以消除各医院之间的信息孤岛，达到信息资源的共享和一致。
4、为卫生决策部门的领导管理及决策提供了丰富的最原始的分析数据。
三、CA认证不足之处1、密钥费用高2、补办周期长3.钥匙随身携带，容易丢失。
电子护理文件书写规范
医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。
2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。
3.每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。
4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。
医嘱计算机系统管理员只接受护士长的申请。
医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。
5.操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。
因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。
6.操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。
一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。
护理文件书写规范一、电子体温单记录规范（一）电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。
（二）在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间，办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间，手术需在相应时间栏内手动录入，不显示具体时间。
以上信息显示在42—40℃之间。
（三）如在14天之内再次手术，电脑记录方式为第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子。
（四）体温、脉搏、呼吸记录方法1.在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。
2.体温每小格为0.2℃.蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。
3.脉搏每小格为4次。
红“●”表示脉率。
红“○”表示心率。
4.相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。
如果数值在粗线上不予连接。
5.录入物理降温30分钟后测量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值相连接。
下次测得的温度与降温前的温度连接。
6.体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。
护理电子病历管理条例
护理电子病历管理条例一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
3、护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
4、电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有效。
5、护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护士/师）的修改权限。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范1、入院评估单：以反映病人入院基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修改，体温单上相关信息可以自动跳入相应栏目内。
2、体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在42℃以上，体温不升图章显示在35℃以下，其他图章均显示在40—42℃之间。
其他一栏可以根据各病区情况填写相关内容。
3、手术护理记录单及续页：反映手术前后的相关记录。
填写时配有备用选项供选择，同时可以修改。
其中手术名称、药物治疗、备注栏均可以进行模块调用。
4、一般护理记录单：每项记录均按照病情、护理措施、效果评价的模式形成，打印模式同病史打印模式，可以进行续打。
允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时可以随意调用模块。
其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。
但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
护士长签名处若未填写，则默认为“/”。
5、外科出入水量记录单：针对外科系统病人的出入量、引流管过多等实际情况，提供外科出入水量记录单，便于护士录入相关内容同时方便医生进行查询。
此张记录单将配合电子体温单共同使用。
6、各类记录单（除体温单外）中未填写的地方应及时消空。
7、护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，体温单使用专用的打印纸张，纸张的反面不允许打印。
8、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理制度为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范、临床护理文书规范专科篇、医院信息系统基本功能规范等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等;第二条第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历;2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组;3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容;4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性;第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性;2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成紧急情况可允许转入后6小时内完成,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成;4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成;5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算;第四条：电子住院病历格式要求1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护,制定的统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护,科室及个人非特殊情况,不得更改字体大小;4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房记录、首次病程记录等;5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字;6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录;第五条：手术相关记录1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作;2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情同意书的签署和访视记录;3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备,特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成;4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师,需要更改术式,必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书;5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名,特殊情况可由一助代写,但需手术者签名,时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成,时间以手术结束时间为起始计算点;6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理,其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行;第六条：电子住院病历签名与修改1．实习、进修医务人员未取得我院处方权、试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效,病历完成时间为有处方权医师完成签名时间;2．电子住院病历完成后仅对其保存,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状态,各级医师均可对其进行修改;3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保存状态,各级医师均可对其进行修改;4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容,但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历;第七条：电子住院病历打印1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有效病历;2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书,包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书;3．电子住院病历要求只能单面打印,打印后发现打印文档中存在错误,必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手书修改,以保证电子文本与打印文本的一致;4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印,包括术前讨论、术前总结、术前病程记录,术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书;第八条：电子住院病历权限与维护第九条1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用;医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任;2．电子住院病历系统设立四级权限,分别包括实习医师到医院实习的学生、进修医师、住院医师级包括有处方权的进修医师、主治医师、主任医师包括主任医师、副主任医师、教授、副教授,权限逐级降低;相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历;3．教学科负责将新来院实习医师名单含研究生及进修医师、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限维护;4．新获得本院处方权医师包括进修医师、研究生、新入职员工由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科,由信息科进行权限维护;5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整;6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请,经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整;7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科及时取消权限或调整相应权限;第九条：电子住院病历保管1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式,医务人员在书写或修改电子住院病历时,该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管;2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份;3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限;4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历,维护患者的隐私权,对电子住院病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准;5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准;任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历;第十条：电子住院病历的查询、使用1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责,调用申请人应当按医院病历复印制度提供有关证明材料,经医务科审批同意后,才能由信息科提供电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客观内容,在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请;2．各科室应严格电子住院病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人;3．电子住院病历可以用于教学、科研,但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范;4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝;第十一条：电子住院病历系统修改与补充1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护;2．信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通;3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行;第十二条：罚则1．非经医务科授权允许,任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历;2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作,发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由双方共同承担赔偿责任,医院对此概不负责;3．违反本办法规定,擅自伪造、破坏或销毁电子病历的,由行为人承担相应的全部法律责任和后果,医院有权对行为人进行相应处罚,直至解除劳动合同;4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的,由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任;第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效,两者出现冲突以本规定为准;第十四条：本暂行规定由医务科负责解释;第十五条第十五条：本规定自公布之日起施行;医务科。
护士操作后签名盖章规定
护士操作后签名盖章规定
1、护士签名盖章的规范要求是签名时用篮黑铅字笔，字迹工整，清晰可辨，不能有涂改、刮、粘贴等痕迹。
2、处理长期医嘱或临时医嘱时，护士必须签全名，时间用24小时制，要具体到分钟。
3、抢救医嘱护士也必须写到具体几分钟。
4、签名有错误时，采取正确修改方式，在错字上划二横，保留原来字迹，在错字上面修改，并签上姓名、日期。
5、签字使用规范汉字，字迹工整、清楚。
盖章要清晰，不能盖倒、斜。
6、实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复签名。
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电子签名住院医生使用流程
住院医生用于书写病历中的签名及医嘱中的签名操作。
一、医嘱签名具体操作：
1.正常下达医嘱，并保存。
上图中带标记处为新下达且已保存的医嘱。
2.完成本次的医嘱下达后，进行一次统一的签名操作，步骤为：
a.插入医生本人的USB-KEY（电子钥匙）
b.单击上图中的签名按钮，出现选择USBKEY的窗口，选择自己的USBKEY
点确定
c.出现下图，输入自己电子钥匙的密码，点确定
d.如果密码正确无误，将出现以下的提示
e.正常完成电子签名的医嘱在医嘱内内容前面出现以下的图标
3.医嘱的取消或作废步骤为：
a.护士首先进行医嘱回退的相关操作
b.医生选择相应的的医嘱，并插入自己的电子钥匙
c.单击确定后本条医嘱即被作废
二、病历签名具体操作：
1.正常书写病历内容
2.插入医生本人的电子钥匙，然后单击签名
3.单击确定，选择医生本的USBkey
4.确定后完成本人的电子签名。
病历中电子签名的回退操作
1.找到需要进行回退操作的电子病历，并打开
2.插入医生本人的USBKEY，单击回退操作
3.单击回退，并确认后出现选择电子钥匙的界面，选择正确的电子钥匙后点确
定，回退操作完成
三、电子签名使用过程中注意事项
1.当进行电子签名操作时，首次插入电子钥匙时需要输入自己的密码。
2.定期更改自己电子钥匙的密码。
3.请将电子钥匙随身携带，每次使用完成后由电脑上拔下。
4.电子钥匙要远离水源、火源、热源、磁场、不能重压及摔碰。
5.如出理丢失将直接影响工作，请注意保管。
6.在进行医嘱及病历的签名或回退操作中，不插入电子钥匙将无法进行下一步操作。