单向活瓣式补片治疗室缺并发重度肺动脉高压28例分析

万方数据
１１５８
陕西医学杂志２００８年９月第３７卷第９期 讨论 左向右分流，不加重心脏负担，与常规治疗患者无显性 差异，本组术后随访结果亦证明了这一点。 关于活瓣法手术适应证的选择，还有待进一步探 讨。ｌ临床实践中，我们认为Ｅｎｓｅｍｅｎｇｅｒ综合征者是手 术的禁忌证［３｜。临床上双向分流，治疗后出现室间隔缺 损的收缩期杂音、心尖部流量性杂音，且降压试验有效 者，可适当放宽活瓣法的适应证。对Ｅｓｅｎｍｅｎｇｅｒ综合 征临界状态的患者，如果年龄小，心影仍大，氧饱和度 ９０％以上者可考虑活瓣法治疗。如为成年病人，活瓣式 封堵器封堵术可能是最好的选择，只是临床上还未见 相关应用的报道。 参考文献
反流３例。３例行右心导管测压，肺动脉压：主动脉压 （０．９～１．０）：１。血氧饱和度８８％～９４％，平均（ｏ．９１
±０．０２）％。
２
手术前处理
所有病人均排除并发畸形，住
３０ｍｉｎ后恢复。１例手术后出现血尿，肾衰，经床边Ｂ 超检查排除室缺残余漏，行床旁血液超滤，肾功能无明 显改善，术后１２ｄ多器官功能衰竭死亡，病死率３． ６％。１例反复出现心包积液，多次行心包穿刺引流，２ 月后症状控制。２６例恢复良好。存活的２７例病人术后 ３个月Ｂ超复查，均未见通过活瓣的右向左分流存在， 听诊Ｐ：较手术前有不同程度的好转。所有病人无三尖 瓣中度以上的反流。
陕西医学杂志２００８年９月第３７卷第９期
１１５７
单向活瓣式补片治疗室缺并发重度肺动脉高压２８例分析
河南省洛阳市中心医院心脏外科（洛阳４７１００９） 李宏伟
王亚宏
李
斌
李晓恒
张小涛
朱贵军
庞
锋
摘
wk.baidu.com
要
目的：探讨先天性心脏病室间隔缺损并发重度肺动脉高压的有效治疗方法，观察
手术疗效。方法：采用自制单向活瓣补片对２８例先天性室间隔缺损并发重度肺动脉高压患者进 行手术治疗。结果：２８例手术患者中，１３例术后出现一过性右向左分流，治疗或休息后好转。１例 手术后出现血尿、肾衰，术后１２ｄ因多脏器功能衰竭死亡；１例反复出现心包积液，多次行心包穿 刺引流，２月后症状控制。２６例恢复顺利。存活的２７例病人于术后３月心脏Ｂ超复查均未见通 过活瓣的右向左分流，估测肺动脉有不同程度的下降，病人自觉症状较术前改善。讨论：对室间隔 缺损并发重度肺动脉高压患者，应用单向活瓣补片修补，允许室水平的右向左、阻止左向右分流， 为右心起到减压作用。 主题词 室间隔缺损／外科学 室间隔缺损／并发症 高血压，肺性／病因学
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Ａ，ｅｔ ａ１．
院后常规给予吸氧，口服强心利尿药物治疗，２１例静 脉滴注酚妥拉明或前列腺素Ｅ。治疗２～５ｄ后心脏杂 音有不同程度的增强，测血氧饱和度９２％～９６％。
３手术方法
手术均在全麻中度低温体外循环
下进行，应用膜式氧合器（Ｃａｐｏｘ）。心肌保护采用４℃ Ｔｈｏｍａｓ液或含血停博液及心表冰屑降温。正中开胸， ２４例膜周部缺损及嵴下型缺损１例经右心房入路，见
ｍｍＨｇ（１４士３
ｍｍＨｇ），１０例无明显分流；平均肺动脉压为６０～９０
ｍｍＨｇ（７２±１１ ｍｍＨｇ），三尖瓣轻中度反流７例，重度
２８例手术患者中，２例患者术后２４ｈ内血氧饱和 度波动于８０％左右，血气ＰＯｚ ６２～７４ｍｍＨｇ，２４ｈ后逐 渐好转；１１例患者术后在咳嗽、运动、吸痰及切口疼痛 等情况下出现血氧饱和度急剧降低，１３例病人行床旁 Ｂ超均提示有通过活瓣的右向左分流，休息２０～
ｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ
ｒａｔｓ［Ｊ］．Ａｓｉａｎ Ｊ
万方数据
资料与方法
１
闭良好。开放主动脉后２２例自动复跳，６例电击１～４ 次后复律，均为窦性心律。适当延长术后并行循环时 间、控制循还血速度，常规置心外膜临时起搏导线，停 机前应用硝普钠和多巴胺、多巴酚丁胺。本组体外循环 时间为８７士１２ｍｉｎ，主动脉阻断时间为４６±１０ｍｉｎ。术 后呼吸机支持呼吸２４～７２ｈ，氧浓度５０％～６０％。保持 适当过度通气，二氧化碳分压维持在４．０ｋＰａ左右，充 分镇静。观察呼吸、循环指征稳定后拔除气管插管，拔 管后充分呼吸道雾化、给氧，在动脉血氧饱和度下降时 床边Ｂ超监测，评价活瓣分流情况。
［１］
Ｓａｒｋａｒ
［３］Ｈｅｉ
ＴＫ，Ｌｉｕ
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结 果
临床资料
２８例患者中，男１１例，女１７例；
年龄３～３１岁，平均１０．６±７．０岁；体重１２～６１ｋｇ，平 均３０．４±８．２ｋｇ。１９例有哭闹或运动后紫绀，听诊胸 骨左缘３～４肋间可闻及Ｉ～Ⅱ级收缩期杂音；９例伴 静息时紫绀，听诊无明显杂音，所有病例Ｐ。均明显亢 进。心电图示右室肥厚１３例，双室肥厚１５例；胸部Ｘ 线片示心胸比率０．５２～ｏ．７１，平均０．５８±０．０４。心脏 彩超：２８例均为室间隔大缺损，膜周部缺损２４例，嵴 下型缺损１例，干下型缺损３例；１８例室水平低速左 向右分流，室间隔分流压差１２～２０
Ｍ，Ｃｈａｕｄｈｕｒｉ
ＧＲ，Ｃｈａｔｔｏｐａｄｈｙａｙ
ｏｎ
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（上接第１１１４页） 量兴奋效应是多种机制共同作用的结果。具体机制有 待进一步探讨。当染毒剂量超过０．７５ ｒｎｇ／ｋｇ
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时，ＸＲＣＣ，蛋白的表达较对照组明显降低，同时凋亡 指数增加，且存在剂量一效应关系。ＸＲＣＣ。蛋白表达与 凋亡指数的变化则呈负相关关系，由此推测，在砷接触 过程中，若延迟或阻止ＸＲＣＣ，蛋白表达的下降则可能 推迟或避免生精细胞的凋亡。李勇等［７］在研究砷诱发 细胞凋亡与大鼠畸胎形成关系中，结果显示随染毒剂 量的增高，致畸率显著增加，同时观察到受损的脑、眼 等细胞凋亡均增加，表明砷通过促进细胞凋亡导致畸 形。本研究结果提示砷所致的细胞凋亡，可能与 ＸＲＣＣ，蛋白表达降低从而对由砷所引起ＤＮＡ损伤丧 失修复功能有关。这可为进一步研究砷和砷中毒有效 的预防、控制、治疗及临床砷剂应用的生殖健康监护提 供理论基础。 参考文献
２００５年１月至２００７年ｌＯ月，我院对２８例室间 隔缺损并发重度肺动脉高压患者进行手术治疗，采用 活瓣补片法修复室缺，取得了满意疗效，现分析报告如
下。
缺损直径１８～３５ｍｍ，干下型缺损３例经肺动脉切口， 见缺损１５～２５ｍｍ。采用自制活瓣式补片法修复，活瓣 开口朝向左室流出道。１０例三尖瓣反流及７例三尖瓣 瓣环扩大者行前和后瓣环Ｄｅｖｅｇａ成型，注水试验启
［１］
Ｋｉｒｋｌｉｎ
先天性心脏病室间隔缺损并发中重度肺动脉高压 的治疗是世界性难题，在我国，尤其经济不发达地区并 不鲜见，如不及时治疗将不可避免的出现Ｅｎｓｅｍｅｎｇｅｒ 综合征，严重影响预后。而这部分病人的手术死亡率又 远远高于无或轻度肺动脉高压的病人，因此如何降低 这部分病人的病死率一直是各家争论的焦点。文献报 道，室缺并发重度肺动脉高压患者术后早期死亡原因 主要为肺动脉高压危象，减少肺动脉高压危象发生的 风险是降低手术死亡率的关键［１］。近两年我们采用自 制活瓣补片法治疗室缺并重度肺动脉高压，取得良好 的近期疗效，更有利于患者安全渡过术后危险期瞳］。 通过床边Ｂ超及血氧饱和度监测结果，我们体会：对 于室间隔缺损并发中重度肺动脉高压的患者采用活瓣 补片行手术修补，术后患者一旦出现肺动脉高压危象、 右心压力高于左心，因为单向活瓣的存在，可应急通过 活瓣产生右向左分流，为右心起到减压作用，以可以耐 受的体循环血氧饱和度降低为代价换取左心血流动力 学的稳定，保证左心排出量，有利于保持体一肺循环相 对平衡，使患者顺利度过围术期，减低近期病死率。术 后随着肺动脉压的下降，活瓣将关闭，不会出现额外的
［４］Ｍａｓｓｏｎ Ｍ，Ｎｉｅｄｅｒｇａｎｇ
ｓｐｅｃｉｆｉｃａｌｌｙ ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ａｎｄ
Ｃ，Ｓｃｈｒｅｉｂｅｒ Ｖ，ｅｔ ａ１．ＸＲＣＣＩ ｉｓ ｗｉｔｈ
ｐｏｌｙ
（ＡＤＰ—ｒｉｂｏｓｅ）
ｉｔｓ ａｃｔｉｖｉｔｙ
ｎｅｇａｔｉｖｅｌｙ
ｒｅｇｕｌａｔｅｓ
ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ＤＮＡ （３）：３５６３—３５７１．