山东省申请教师资格人员体格检查表 (2)
教师资格申请人员体格检查表
性 别
年龄
民 族
贴 相 片 处
籍贯
身份证号
码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其他
（以上空白处由申请人如实填写）
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正 度数
右
医师意见： 签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
千克
医师意见： 签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
血压
医师意见：
教师资格申请人员体格检查表
市县（区）
申请资格种类
科
营养状况
签名：
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查（附化 占丰屮 验单据）血吊规
肝功能尿常规
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医牛签名：
年月日
体检医院 意见
体检医院盖章
年月日
中小学教师资格申请人员体格检查表
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右பைடு நூலகம்米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。.
中小学教师资格申请人员体格检查表
姓名
性别
民族
照片
身份证号
申请资格种类资格类型
既往病史
有无精神病史
主检医师意见：
签名：
传染病史及其它
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
表面抗原
体检结论
根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的体检标准中关于师范院校招生体检规定，经体检格。
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
教师资格申请人员体格检查表模版
使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用附4教师资格申请人员体格检查表1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：一、内科血压: mmHg ﻩ心率：ﻩ次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他ﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力：右矫正数左矫正数色觉检查:彩色图案及编码ﻩﻩ单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄２、耳：听力: 右米左米耳疾3、鼻：嗅觉:鼻及鼻窦疾病４、其他外貌异常ﻩﻩﻩﻩ口吃ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:化验检查血常规小便常规血糖: 总胆红素:肝功:ALTﻩﻩAＳT总蛋白:白蛋白:两对半肾功：尿素氮肌肝:1、心电图医师签名: 2、Ｂ超医师签名: 3、胸部X光片医师签名: ４、其他医师签名：体检结论:负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日。
烟台申请教师资格人员体格检查表
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
烟台市申请教师资格人员体格检查表
姓名
性别
申报学段及学科
一寸照片
身份证号
联系方式
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：Leabharlann 矫正视力右：矫正度数检查者
教师资格申请人员体格检查表
教师资格申请人员体格检查表
________ 市 ___________县〔区〕申请资格_________
姓名性别年龄民族
贴籍贯身份证号码
相工作单位职业
片
处通讯地址联系
传染病
既往病史心理及精神病史
其他
〔以上空白处由申请人如实填写〕签名：
裸眼视力
辨色力
五听力官
鼻
科
面部
口腔唇腭
其他
外
科
右
矫正
右
矫正
右
医师意见：左
视力
左
度数
左
眼病
左耳米右耳米
嗅觉鼻及鼻窦
咽喉
齿
签名：
身高厘米体重千克
医师意见：淋巴脊柱
四肢关节
皮肤颈部
其他
签名：
血压
医师意见：营养状况
心脏及血管
呼吸系统
内
神经系统
科
肝
腹部器官
脾
其他签名：
化验检查
血常规肝功能尿常规
〔附化验单据〕
胸部透视
医师签名：
体检结论
主检医生签名：
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日。
山东省申请教师资格人员体格检查表
山东省申请教师资格人
员体格检查表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
山东省申请教师资格人员体格检查表
者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结
教师资格认定申请表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
中华人民共和国教育部监制
1
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1.取得过某种教师资格
2.被撤销过教师资格
3.其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写
2
3。
2023年山东省申请教师资格人员体格检查表
山东省申请教师资格人员体格检查表编 号一寸照片姓 名既往病史肝炎 主检医师意见： 签名： 结核皮肤病 性传播性疾病 精神病 本人签名：其他眼科 裸眼视力 右： 矫正视力右：矫正度数 检查者医师意见： 签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者 眼病内科血压 / kpa检查者医师意见： 签名： 发育状况心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾其他 外科身高厘米体重 千克 颈部医师意见： 签名：皮肤 面部 关节脊柱四肢检查者其他耳鼻喉 听力 左耳 米右耳 米 检查者 医师意见：签名： 嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭与否口吃医师意见：签名： 牙齿 （齿缺失——————+——————）其他胸透 胸部透视医师意见：签名： 若胸透异常，则进行胸片检查检查成果:医师意见： 签名： 肝功 肝脏功能医师意见： 签名： 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查成果： 医师意见： 签名： 生殖科（仅限申请幼稚园教师资格认定人员）淋球菌主检医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科 滴虫 外阴阴道假丝酵母菌体检 结论主检医师签名： 年 月 日（医院盖章）阐明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发既有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，虽然获得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要阐明原因。
思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况一般话水平教育教学能力测试成果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注4教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制1填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。
烟台申请教师资格人员体格检查表
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
烟台市申请教师资格人员体格检查表
姓名
性别
申报学段及学科
一寸照片
身份证号
联系Байду номын сангаас式
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
烟台申请教师资格人员体格检查表格
烟台申讨教师资格人员体格检查表格1 / 1烟台市申讨教师资格人员体格检查表姓 名性别申报学段及学科身份证号联系方式肝炎 主检医师建议：结核 既往病史皮肤病性流传性疾病署名：精神病 自己署名：其余裸眼视力右：改正视力右：改正度数检查者左： 左：改正度数眼彩色图案及彩色数码检查：检查者色觉检查图名称：科色觉检查单色辨别能力检查： （色觉异样者查此项）红（） 黄（） 绿（） 蓝（） 紫（）眼病血压/kpa检查者内 发育状况 心脏及血管 呼吸系统神经系统科腹部器官 肝脾肾其余身高厘米体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节科脊柱 四肢检查者其余耳 听力 左耳米 右耳米 检查者鼻 嗅觉 检查者喉 耳鼻咽喉口 唇腭能否口吃腔 牙齿 （齿缺失—————— +——————）科 其余胸 胸部透视医师建议：透 若胸透异样，则进行胸片检查 检查结果 :医师建议： 肝 肝脏功能医师建议：功若转氨酶异样， 需进一步明确诊疗检查结果：医师建议：生殖科（仅限申淋球菌 梅毒螺旋体请少儿园教师妇 滴虫资格认定人员）科外阴阴道假丝酵母菌一寸照片医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：署名： 署名：署名： 署名：主检医师建议：署名：体检 主检医师署名：结论年 月 日（医院盖印）说明 ：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便取得资格，一经发现回收认定资格2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原由。
山东省教师资格申请人员体格检查表
山东省教师资格申请人员体格检查表
编号
姓名
肝炎
主检医师意见：
结核
既往病史
皮肤病 性传播性疾病
签名：
精神病 其他
本人签名：
右： 裸眼视力
左：
矫正视力
右：矫正度数 左：矫正度数
检查者
彩色图案及彩色数码检查：
眼
色觉检查图名称：
科 色觉检查
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
检查者
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查结果:
医师意见：
肝 肝脏功能
医师意见：
功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果：
医师意见：
生殖科（仅限申 请幼儿园教师 资格认定人员） 妇
科
淋球菌 梅毒螺旋体
滴虫 外阴阴道假丝酵母菌
一寸照片
医师意见：
签名： 医师意见：
签名： 医师意见：
签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 主检医师意见：
眼病
血压
/
kpa
检查者
发育情况 内 呼吸系统 科
腹部器官 肝
心脏及血管
神经系统
脾
肾
其它
身高
厘米
体重Leabharlann 千克 颈部外 皮肤
面部
关节
科 脊柱
四肢
检查者
其它
耳 听力
左耳
米
右耳
米
检查者
鼻 嗅觉
检查者
喉 耳鼻咽喉
口 唇腭 腔 牙齿
（齿缺失——————+——————）
是否口吃
科 其它
胸 胸部透视
烟台申请教师资格人员体格检查表
姓名
性别
申报学段及学科
一寸照片
身份证号
联系方式
既往病史
肝炎
主检医师意见：
签名：
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名：
其他
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
体检
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
烟台申请教师资格人员体格检查表
结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因——+——————）
其它
胸透
胸部透视
医师意见：
签名：
若胸透异常，则进行胸片检查
检查结果:
医师意见：
签名：
肝功
肝脏功能
医师意见：
签名：
若转氨酶异常，需进一步明确诊断
检查结果：
医师意见：
签名：
生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）
淋球菌
主检医师意见：
签名：
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
பைடு நூலகம்签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
烟台市申请教师资格人员体格检查表
姓名
性别
申报学段及学科
一寸照片
身份证号