问题学生调查问卷

学生问卷调查

亲爱的同学：

你好！为了更加全面的了解你的心理状态，我们组织了本次问卷调查。请在符合你情况的“□”内打“√”。对于调查结果，我们保证严格尊重你的个人隐私，请放心填写。衷心感谢你的配合！

1.现在在家负责照顾你的人是？

□A.父亲□B.母亲□C. 爷爷（或奶奶）□D.其他

2、你父母亲从事的工作是？

□父亲□母亲

3、你父母亲的文化程度是？

□父亲□母亲

4、在所有家人中你信任谁，听谁的话？

□父亲□母亲□爷爷、奶奶□其他

5、你是否是单亲家庭？

□是□否□其他

6、你在家中的地位？

□父母都以你为中心，满足你的所有□父母对你的要求要做判断对错才能满足

7、当你犯错是父母对你的态度是？

□说理教育□不问原因一顿打吗□听之任之，不管此事

8、当父母不能满足要求时，你会？

□大吵大闹□不理父母□向父母问清楚原因

9、你在家爱劳动吗？父母要让你做家务事吗？

□爱，要做家务□不爱，但父母要让做家务□爱，但父母不让做家务

10、你觉得你的家庭和谐吗？

□很和谐□一般和谐，父母有时争吵□很不和谐，父母经常争吵

11、你认为你的父母关心你的学习吗？

□关心□不关心□平时不关心，考试后关心成绩

12、当你犯了错老师批评了或者惩罚你，你的态度是？

□默不作声，内心恨老师□与老师对闹□叫家长来与老师理论□接受老师的教育

13、你与同学的相处？

□较为融洽□不愿意与他人交往□关系紧张，不友好

14、是否觉得自卑，总认为自己是“丑小鸭”，比不上别人？

□是□否

15、你愿意为现在的班级认真做事，为班级争光添彩吗？

□作为班级的一员，非常愿意□不愿意，有其他人做就行了

16、你是否要积极的去争取做一名“优秀学生”？

□已经准备去争取□没兴趣去争取□让我再想想

17、你是否毫无理由的郁闷？

□ .经常□ .有时□ .很少□ .从不

18、你遇到问题和朋友（无年龄性别界限）交流的情况是？

□ .经常□ .有时□很少□从不

19、当学校需要你父母到校一同参与对你的教育时，他们会来吗？

□会□特别需要时才来□不会来

20、当你在学校犯了错时，你会感到？

□羞愧，觉得影响了班级，自己应该改正□无所谓□推卸给别人，觉得自己没错

21、当你在学校受了委屈，你会？

□告诉家长□告诉老师□谁都不说，只是不高兴

22、平时你在拿到考试成绩后，你会采用哪种态度？

□不关心测试结果□会分析失分的原因和要改进的方法□只关注成绩