问题学生调查问卷

学生问卷调查
亲爱的同学：
你好！为了更加全面的了解你的心理状态，我们组织了本次问卷调查。

请在符合你情况的“□”内打“√”。

对于调查结果，我们保证严格尊重你的个人隐私，请放心填写。

衷心感谢你的配合！
1.现在在家负责照顾你的人是？
□A.父亲□B.母亲□C. 爷爷（或奶奶）□D.其他
2、你父母亲从事的工作是？
□父亲□母亲
3、你父母亲的文化程度是？
□父亲□母亲
4、在所有家人中你信任谁，听谁的话？
□父亲□母亲□爷爷、奶奶□其他
5、你是否是单亲家庭？
□是□否□其他
6、你在家中的地位？
□父母都以你为中心，满足你的所有□父母对你的要求要做判断对错才能满足
7、当你犯错是父母对你的态度是？
□说理教育□不问原因一顿打吗□听之任之，不管此事
8、当父母不能满足要求时，你会？
□大吵大闹□不理父母□向父母问清楚原因
9、你在家爱劳动吗？父母要让你做家务事吗？
□爱，要做家务□不爱，但父母要让做家务□爱，但父母不让做家务
10、你觉得你的家庭和谐吗？
□很和谐□一般和谐，父母有时争吵□很不和谐，父母经常争吵
11、你认为你的父母关心你的学习吗？
□关心□不关心□平时不关心，考试后关心成绩
12、当你犯了错老师批评了或者惩罚你，你的态度是？
□默不作声，内心恨老师□与老师对闹□叫家长来与老师理论□接受老师的教育
13、你与同学的相处？
□较为融洽□不愿意与他人交往□关系紧张，不友好
14、是否觉得自卑，总认为自己是“丑小鸭”，比不上别人？
□是□否
15、你愿意为现在的班级认真做事，为班级争光添彩吗？
□作为班级的一员，非常愿意□不愿意，有其他人做就行了
16、你是否要积极的去争取做一名“优秀学生”？
□已经准备去争取□没兴趣去争取□让我再想想
17、你是否毫无理由的郁闷？
□ .经常□ .有时□ .很少□ .从不
18、你遇到问题和朋友（无年龄性别界限）交流的情况是？
□ .经常□ .有时□很少□从不
19、当学校需要你父母到校一同参与对你的教育时，他们会来吗？
□会□特别需要时才来□不会来
20、当你在学校犯了错时，你会感到？
□羞愧，觉得影响了班级，自己应该改正□无所谓□推卸给别人，觉得自己没错
21、当你在学校受了委屈，你会？
□告诉家长□告诉老师□谁都不说，只是不高兴
22、平时你在拿到考试成绩后，你会采用哪种态度？
□不关心测试结果□会分析失分的原因和要改进的方法□只关注成绩。