广州市职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心最新
2020广州市职工生育保险就医确认申请表
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，需参保职工、失业人员与退休人员在“个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。并签名确认。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
异地医院地址（本地产检及分娩不需填写）
个 人 意 见
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写，并签名确认。
2．单位经办人（代办人）签名确认：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
个人电脑号
单位社保号
联系人与联系电话
预产期及办理时孕周
计划生育服务证编号（选填）
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶身份证号码
2020广州市职工生育保险就医确认申请表【范本模板】
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
办理时间
注:1．此表由参保人填写，并签名确认。
2．单位经办人（代办人)签名确认：＿＿＿＿＿＿
本人签名: 填报日期：
温馨提示:反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，需参保职工、失业人员与退休人员在“个人意见"栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。并签名确认。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况,无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
男职工未就业配偶需承诺：本人及配偶承诺本孕次符合国家计划生育政策。并由双方签名确认.
2.男职工未就业配偶属：
本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗),且女方在本市及市外均无就业记录.
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
2020广州市职工生育保险就医确认申请表
2.男职员未就业配偶属于广州市外户籍,在“个人意见”栏承诺以下（须夫妻双方署名）：
本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗），且女方在本市及市外均无就业统计。
个人意见
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构经过信息共享方法查询本个人和办理生育业务相关信息，承诺所提供材料和信息均真实完整正当，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方法骗取生育保险待遇，本人愿意负担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就此次办理业务其它承诺内容陈说以下：
广州市职员生育保险就医确定申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
个人电脑号
单位社保号
联络人和联络电话
预产期及办理时孕周
计划生育服务证编号（选填）
男职员未就业配偶姓名
（不属未就业配偶无需填写）
男职员未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶无需填写）
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
异地医院地址（当地产检及分娩不需填写）
备注：本市户籍人员经过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方法
（对于有多个核验方法资料，请进行勾选）
符累计划生育要求资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职员未就业配偶未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）资料□系统核验□书面承诺
本人署名：填报日期：
广州市职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
以上表应该仅为广州市黄埔区分中心的格式，网上下载的有所不同，是根据现场工作人员给的表对应进行修改的。
如有区别与本人无关。
本表仅供参考，请以官方提供为准。
可先填红色圈部分，去到再勾选内容不迟。
各分中心地址
下面为官网下载的最新表格，可能适用与其他区，未经验证。
广州市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
广州市职工生育保险待遇申请表范文.范文.docx
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）单位编号：
温馨提示：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2018年7月1日。
广东省生育保险待遇申请表
（请正反双面打印）
姓名
证件
类型
有效身份证件号码或社保卡号码
经办人
姓名
单位社保编号
联系电话
（可多填）
未就业配偶信息
姓名
身份证号码
申请项目信息
□
生育保险医疗费用
□产前检查
发票总金额（元）：
□生育情况
□顺产□难产
胎儿数个
分娩时间：
年月日
发票总金额（元）：
□终止妊娠
（含宫外孕终止妊娠）
□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天
1.本人本孕次（ 年 月 日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未容：
本人签名：本人联系电话：填表日期：
□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
□怀孕4个月以上7个月以下
□满7个月
终止妊娠时间：
年月日
发票总金额（元）：
□计生手术
情况
□流产时孕 月
（ 注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。）
□取环□放环
□输卵管结扎或复通
□输精管结扎或复通
施行计划
生育手术
时间：
年月日
发票总金额（元）：
□
生育津贴
分娩或施行计划生育手术时间： 年 月 日
备注：1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。
2.本表由单位或个人填写。
3.如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。
2020年广州市生育津贴申请表
单位名称：单位编号：
个人基本信息
姓名
个人社保编号
性别
身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇
生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）
流产：流产日期年月日
□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）
本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：
日期：年月日
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产
□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假Байду номын сангаас资领取情况
（丧失单位依托人员填写）
温馨提示：
1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
单位确认（盖章）：填表日期：
注：
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表（以下简称保险申请表）是广州市职工生育保险实施细则（以下简称实施细则）的组成部分，对实施细则有具体的规定和要求，并由于区域法规、政策、技术标准的变化而发挥作用。
二、主要内容1、请解释权：保险申请表的最终解释权归有关部门所有，申请表内容及要求根据法律、法规、政策和实施细则的变化不时发生变化，申请人应按照当前的有效要求和条款进行填写。
2、请者资格：申请人必须是广州市职工，并在本单位工作满一年或者满半年，并享有相应的福利待遇，满足相关生育保险条件。
3、请材料：申请人需提交本人有效证件（如身份证、社会保障卡、机构代码、住房证明等）、本单位相关福利材料（如社保申请表、工资流水单等）。
4、审核程序：申请材料齐全后，由本单位人事部门进行审核，确认资料和申请保险条件无误后，由相关工会组织向社会保险管理部门提出保险申请，并完成后续的保险登记、完善保险义务和证明报告等工作。
5、核结果：申请材料通过审核后，有关部门将以书面形式通知本单位，申请人可以根据审核结果，及时享受相应的保险待遇。
三、体要求1、保险申请表必须由申请人本人制填报，不得使用他人代填；2、保险申请表填报格式必须符合有关规定，不得在表内自行增减或变动字段；3、请材料完整、真实有效，且必须提供身份证明文件；4、请人负责检查自己提交的材料，并根据审核有关中心的意见，正确填写各项内容，若有疑问，可以拨打热线电话；5、保险申请表及申请材料一经录入且审核通过，不得要求变更。
四、意事项1、州市职工在符合具体条件的情况下，可以申请生育保险待遇，但是需要注意的是，申请人在填写申请表和提交材料时，要严格遵守相关法律法规和实施细则；2、请人需提交本人有效证件，以维护自身利益，并负责保管个人身份证件和保险材料；3、于有急事情需要尽快处理的申请人，可以向社会保险管理部门提出申请，若符合条件的话，可以办理加急手续；4、州市职工生育保险待遇申请表中的要求，申请者应当严格按照有关规定填写，一但提交就不能再更改；5、请人需要注意定期查询申请时间，并及时参加相关审核考核。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未满1年现满1年
年月日
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：（盖章）单位编号：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：
单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘** 申请日期： 2018年7月1日
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申领生育保险待遇审核表(以广州为例子)
申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) 满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。
下面是为您整理的申领生育保...
满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。
下面是为您整理的申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) .。
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广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）姓名个人社保编号分娩或实施计生手术时间经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码您的情况（必填项，请按实际情况勾选）参保职工未就业配偶退休或失业人员享受产假 /计生假期期间丧失人员身份单位依托职工您的生育 / 计本地产检与分娩 / 计生本地产检和异地分娩/ 计生生情况异地产检与分娩 / 计生本地实施计生手术异地实施计生手术发生费用医疗机构名称分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年；其他情分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，在选定医疗机构就医；况分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医；申请项目生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账的不需勾选）生育津贴生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付单位账户；签名确认账户发放方式生育医疗费用与津贴均申请拨付单位账户。
信息：单位账户信息（申请生育津贴填写，涂改无效）单位账号开户行开户名银行行号（异地开户填写）单位 / 个人意见（必填）同意申报，本单位/ 个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/ 个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/ 个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位 / 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人签名：单位名称（盖章）：填表日期：填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩 / 计生时的用人单位账户。
异地发生或急诊等符合规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行开通后，可以提现。
填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。
3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。
4.如您参保缴费超过一年，且异地产检 / 分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。
如属生育或实施计生手术时缴费未满1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满1 年现满 1 年的，在“单位 / 个人意见”栏承诺如下：本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与xx 单位（用工单位名称）签订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。
6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下（已办理就医确认的除外）：本人承诺本孕次（___ 年 ____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需在“单位/ 个人意见”栏承诺如下：本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/ 责令关闭 / 撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。
申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件核验方式结婚证□系统核验□核验原件（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺受理人员签名：时间：以上表应该仅为广州市黄埔区分中心的格式，网上下载的有所不同，是根据现场工作人员给的表对应进行修改的。
如有区别与本人无关。
本表仅供参考，请以官方提供为准。
可先填红色圈部分，去到再勾选内容不迟。
各分中心地址下面为官网下载的最新表格，可能适用与其他区，未经验证。
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）姓名个人社保编号分娩或实施计生手术时间经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）参保职工未就业配偶退休或失业人员人员身份享受产假 / 计生假期期间丧失单位依托职工生育或计本地产检与分娩 / 计生本地产检和异地分娩/ 计生生情况异地产检与分娩 / 计生本地实施计生手术异地实施计生手术发生费用医疗机构名称分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年；其他分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊就医；情况分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医；申请项目生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账的不需勾选）生育津贴生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付如下账签名确认账户发放方式（涂户；信息：改无效）根据申请项目，拨付如下账户。
拨付账户信息（涂改无效）开户行（需明确账号到具体支行）银行行号（异地开户名银行账户填写）单位 / 个人意见（必填）同意申报，本单位/ 个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/ 个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/ 个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位 / 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人签名：单位名称（盖章）：填表日期：填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩 / 计生时的用人单位账户。
异地发生或急诊等符合规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行开通后，可以提现。
填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。
3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。
4.如您参保缴费超过一年，且异地产检 / 分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。
如属生育或实施计生手术时缴费未满1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位 / 个人意见”栏承诺如下：本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与xx 单位（用工单位名称）签订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。
6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下（已办理就医确认的除外）：本人承诺本孕次（___ 年 ____月 ___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/ 个人意见”栏承诺如下：本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/ 责令关闭 / 撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。
申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件核验方式（对结婚证□系统核验□核验原件于有多种核验方式的资料，请进行勾选）男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺受理人员签名：时间：对于经审核按级医疗机构待遇类型定额支付元。
经审核，按定额支付的，审核人员签名：填写此栏温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。