暂住人口信息采集表.doc
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居住人口(暂口)信息采集表(2256)
父亲姓名
母亲公民身份号码
母亲姓名
监护人公民身份号码
监护人姓名
与监护人
关系
居︹暂︺
住
信
息
*居住地址
区（县）街（路、巷、弄）门牌号栋单元号室
区（县）乡（镇）街（路、巷）村组（队、坡、屯）门牌号
*所属居（村）委
*所属派出所
居住地址描述
*居住事由
□务工□务农□经商□服务□学习□出差□借读培训□投靠亲友□旅游观光□治病疗养□保姆□其他
□已□未
本人其他信息
□吸毒□（疑似）传销□刑释解教人员□社区矫正人员
□精神病患者□流浪乞讨人员□艾滋病患者
注：未满16周岁的未成年人须将父母或监护人的信息填入表中的斜体字项目。外国籍者只填写表中字体带阴影的项目。
*登记人：*登记时间：年月日
出租房屋信息采集表(*23/48)
*填表单位：(带*号为必填项目)
□□□□年□□月□□日
避孕节育情况
□结扎□放环□药具
□人流□引产
避孕节育落实时间
□□□□年□□月□□日
现孕情况
孩次[ ]生育证号[ ]预产日期[ ]
是否通报
计生部门
□是□否
综合管理责任书
□已签□未签
持有效居（暂）住证情况
□有□无
居（暂）住证号码
签订劳动合同
□已签□未签
发催办通知书情况
□已□未
接受普法教育情况
□是
□否
3
承租人退租后，出租人在3日内是否及时报告房屋所在的流动人口和出租屋管理服务中心（站）。
□是
□否
4
委托代理人管理出租房屋是否立即报流动人口和出租屋管理服务中心（站）登记备案，是否再行委托他人代管出租屋。
母亲公民身份号码
母亲姓名
监护人公民身份号码
监护人姓名
与监护人
关系
居︹暂︺
住
信
息
*居住地址
区（县）街（路、巷、弄）门牌号栋单元号室
区（县）乡（镇）街（路、巷）村组（队、坡、屯）门牌号
*所属居（村）委
*所属派出所
居住地址描述
*居住事由
□务工□务农□经商□服务□学习□出差□借读培训□投靠亲友□旅游观光□治病疗养□保姆□其他
□已□未
本人其他信息
□吸毒□（疑似）传销□刑释解教人员□社区矫正人员
□精神病患者□流浪乞讨人员□艾滋病患者
注：未满16周岁的未成年人须将父母或监护人的信息填入表中的斜体字项目。外国籍者只填写表中字体带阴影的项目。
*登记人：*登记时间：年月日
出租房屋信息采集表(*23/48)
*填表单位：(带*号为必填项目)
□□□□年□□月□□日
避孕节育情况
□结扎□放环□药具
□人流□引产
避孕节育落实时间
□□□□年□□月□□日
现孕情况
孩次[ ]生育证号[ ]预产日期[ ]
是否通报
计生部门
□是□否
综合管理责任书
□已签□未签
持有效居（暂）住证情况
□有□无
居（暂）住证号码
签订劳动合同
□已签□未签
发催办通知书情况
□已□未
接受普法教育情况
□是
□否
3
承租人退租后，出租人在3日内是否及时报告房屋所在的流动人口和出租屋管理服务中心（站）。
□是
□否
4
委托代理人管理出租房屋是否立即报流动人口和出租屋管理服务中心（站）登记备案，是否再行委托他人代管出租屋。
暂住人口登记表
暂住人口登记表
暂住人口登记表
原户口类别房主姓名
暂住证编号联系电话
姓名性别民族政治面貌
别名绰号身高文化程度
户籍地址婚姻状况到达时间
身份证号码职业有无上岗证
暂住地址有无就业卡有无就业证
现服务处所劳动合同签订情况
暂住地治工作地治姓名: 姓名: 暂住事由安责任人安责任人
电话: 电话:
发证日期有效期限暂住人电话
实际地址或工作单位关系姓名性别
暂住地主要关系人
员
函查情况连接标识注销日期
党员信息
入党时间毕业院校及专业
编入党员支部名称党费缴纳情况技术职称
已缴纳到年月流动地党支部名称联系电话流入地基层党委名称联系电话现工作党委属性 ?机关 ?事业单位 ?公有制经济企业 ?私营企业 ?外资企业 ?无工
作单位党员身份确定 ?已确认党员身份(介绍信、活动证、证明书) ?未确定党员身份党员本人有何
需要及建议
婚育情况登记
结婚时间配偶姓名婚育证号发证日期
配偶现孕现居地址情况持生育证生育证号怀孕时间
情况
关系姓名性别出生日期公民身份证件部门携带15周
岁及以下
人员
已征收抚养费(元)
出生日期孩次是否违生姓名性别
生育子女
情况
节育状况节育日期外出日期审验日期
备注
身份证复印件
填表单位: 填表人: 填表日期:。
人口信息采集表
方正村寄住人口
姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 联系电话 联系电话
性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度
何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址
检查民警签字： 检查民警签字：
所领导检查签字： 所领导检查签字：
身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地
姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 何时寄住本址 姓名 与寄住户主关系 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 联系电话 联系电话
性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度 性别 文化程度
何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址 民族 职业 何因寄住本址
检查民警签字： 检查民警签字：
所领导检查签字： 所领导检查签字：
身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地 身份证号码 户口所在地
暂住人员信息(本人填写)
○就业单位
单位就业起始时间：年月。就业单位名称：
专业技能
是否参加过技能培训
证书名称及证书号
技能种类
○是○否
暂住处所信息
住所类别
○出租房屋○工地○桑拿○企业内部○船舶○庙宇○其他
住所所有权人姓名
（单位、企业、组织名称）
住所所有权人公民身份号码
住所所有权人联系电话
住所所有权人现住址
委托管理人姓名
委托管理人
携带儿童姓名
与本人关系
出生日期
公民身份号码
民族
文化程度
就读学校或服务处所
计生信息（本人填写）
婚育证明
○有○无
发证日期
年月日
现有子女
男女
避孕状况
①结扎②上环③皮埋④药具⑤无措施
婚育证明证号
持生育证
○是○否
劳动就业信息
目前就业
状况
（三选一）
○失业
失业起始时间：年业形式：
公民身份号码
委托管理人现住址
委托管理人联系电话
房屋面积
最大容纳人数
备注：
暂住人员信息（本人填写）
姓名
性别
出生日期
民族
政治面貌
文化程度
公民身份号码
联系电话
户籍地址
暂住地详址
暂住事由
○务工○务农○经商○就学○保姆○探亲访友○旅游○其他
到达暂住地日期
拟暂住期限
○1个月 ○1个月至1年 ○1年以上
从事职业
服务处所
婚姻及携带儿童信息（本人填写）
婚姻
状况
○已婚○未婚
○离婚
配偶
姓名
公民身份号码
单位就业起始时间：年月。就业单位名称：
专业技能
是否参加过技能培训
证书名称及证书号
技能种类
○是○否
暂住处所信息
住所类别
○出租房屋○工地○桑拿○企业内部○船舶○庙宇○其他
住所所有权人姓名
（单位、企业、组织名称）
住所所有权人公民身份号码
住所所有权人联系电话
住所所有权人现住址
委托管理人姓名
委托管理人
携带儿童姓名
与本人关系
出生日期
公民身份号码
民族
文化程度
就读学校或服务处所
计生信息（本人填写）
婚育证明
○有○无
发证日期
年月日
现有子女
男女
避孕状况
①结扎②上环③皮埋④药具⑤无措施
婚育证明证号
持生育证
○是○否
劳动就业信息
目前就业
状况
（三选一）
○失业
失业起始时间：年业形式：
公民身份号码
委托管理人现住址
委托管理人联系电话
房屋面积
最大容纳人数
备注：
暂住人员信息（本人填写）
姓名
性别
出生日期
民族
政治面貌
文化程度
公民身份号码
联系电话
户籍地址
暂住地详址
暂住事由
○务工○务农○经商○就学○保姆○探亲访友○旅游○其他
到达暂住地日期
拟暂住期限
○1个月 ○1个月至1年 ○1年以上
从事职业
服务处所
婚姻及携带儿童信息（本人填写）
婚姻
状况
○已婚○未婚
○离婚
配偶
姓名
公民身份号码
居住人员信息采集表(适用来沪人员)
居住人员信息采集表（适用来沪人员）
所属派出所代码：
户号：
登记号：
受理பைடு நூலகம்点：
姓名
曾用名
性别 □ 男 □ 女 民族
出生日期
籍贯
□ 中共党员 □ 团员 文化 政治面貌
□ 民主党派 □ 其他 程度
公民身份号码
身高
血型
□ 研究生 □ 本科 □ 大专（高等职校） □ 高中（中专、 职校、技校） □ 初中 □ 小学 □ 文盲或半文盲
来沪 日期
年月日
在沪居住 地址
联系 电话
手机
居住房屋 □ 私房出租 □ 单位房出租 □ 自购房屋 类 型 □ 亲戚朋友家 □ 单位宿舍 □ 工棚 □ 其他
用途 □ 居住且经商 □ 居住
居住房屋 □ 房屋租赁合同登记备案证明 □ 自有房屋权属证明
□信息记载
居
凭 证 □ 居（村）委出具的寄宿证明
□ 单位出具的集体宿舍证明
单位联 系电话
是否综 合保险
□是 □否
婚姻 □ 未婚 □ 已婚 配偶姓名
婚育证明 □ 有 □ 无 健康状 □ 有
状况 □ 丧偶 □ 离异 配偶公民身份号码
况证明 □ 无
未成 年人
预防接 种证
□有 □否
监护人公民身份号码
监护人 姓名
与监护人 关系
监护人是否 本市户籍
□是 □否
拥有机动车 □ 大型货车 □ 小型货车 □ 面包车 □ 轿车 类 型 □ 二轮摩托车 □ 助动车 □ 其它机动车
住 居住房屋凭证
房 编号
房屋租赁有效期 至 年 月
屋 房主姓名或出租
法人代
出租
联系
信 房屋单位名称
表姓名
所属派出所代码：
户号：
登记号：
受理பைடு நூலகம்点：
姓名
曾用名
性别 □ 男 □ 女 民族
出生日期
籍贯
□ 中共党员 □ 团员 文化 政治面貌
□ 民主党派 □ 其他 程度
公民身份号码
身高
血型
□ 研究生 □ 本科 □ 大专（高等职校） □ 高中（中专、 职校、技校） □ 初中 □ 小学 □ 文盲或半文盲
来沪 日期
年月日
在沪居住 地址
联系 电话
手机
居住房屋 □ 私房出租 □ 单位房出租 □ 自购房屋 类 型 □ 亲戚朋友家 □ 单位宿舍 □ 工棚 □ 其他
用途 □ 居住且经商 □ 居住
居住房屋 □ 房屋租赁合同登记备案证明 □ 自有房屋权属证明
□信息记载
居
凭 证 □ 居（村）委出具的寄宿证明
□ 单位出具的集体宿舍证明
单位联 系电话
是否综 合保险
□是 □否
婚姻 □ 未婚 □ 已婚 配偶姓名
婚育证明 □ 有 □ 无 健康状 □ 有
状况 □ 丧偶 □ 离异 配偶公民身份号码
况证明 □ 无
未成 年人
预防接 种证
□有 □否
监护人公民身份号码
监护人 姓名
与监护人 关系
监护人是否 本市户籍
□是 □否
拥有机动车 □ 大型货车 □ 小型货车 □ 面包车 □ 轿车 类 型 □ 二轮摩托车 □ 助动车 □ 其它机动车
住 居住房屋凭证
房 编号
房屋租赁有效期 至 年 月
屋 房主姓名或出租
法人代
出租
联系
信 房屋单位名称
表姓名
暂住人口登记表
居民证号
发证日期
有效期限
申领原因是否缴证源自身高CM常住户口所在地
现住地
签发机关
经手人
办理日期
暂住人口登记表
姓名
别名
出生日期
年月日
性别
户号
出生地
民族
籍贯
宗教信仰
文化程度
婚姻状况
兵役状况
血型
服务处所
职业
居民证号
发证日期
有效期限
申领原因
是否缴证
身高
CM
常住户口
所在地
现住地
签发机关
经手人
办理日期
暂住人口登记表
姓名
别名
出生日期
年月日
性别
户号
出生地
民族
籍贯
宗教信仰
文化程度
婚姻状况
兵役状况
血型
服务处所
职业
发证日期
有效期限
申领原因是否缴证源自身高CM常住户口所在地
现住地
签发机关
经手人
办理日期
暂住人口登记表
姓名
别名
出生日期
年月日
性别
户号
出生地
民族
籍贯
宗教信仰
文化程度
婚姻状况
兵役状况
血型
服务处所
职业
居民证号
发证日期
有效期限
申领原因
是否缴证
身高
CM
常住户口
所在地
现住地
签发机关
经手人
办理日期
暂住人口登记表
姓名
别名
出生日期
年月日
性别
户号
出生地
民族
籍贯
宗教信仰
文化程度
婚姻状况
兵役状况
血型
服务处所
职业
暂住登记申报表(样表)
拟居住期限
□3个月 □ 6个月 □1年(打“√”）□2年□长期
现从事职业
学生或教师
工作单位
河南医学高等专科学校
审 核 情 况
协管员
社区民警
主管领导：
注：现从事职业必须如实填写，如：个人经营者、服务员、厨师、美发师、汽修维修、保姆、
卖菜、售货员、装修工、建筑工、快递员、司机、保安、学生、废品收购等。
暂住登记申报表（样表）
所属社区： 填报日期：填表日期
基 本 情 况
身份证号
必填
照片
（一寸近照）
姓名
必填
性别
必填
民族
必填
曾用名
有写，没有填“无”
文化程度
必填
婚姻状况
必填
身高
（鞋号
必填
血型
知道写，不知写“未知”
政治面貌
□党员□团员 □ 群众（对应框内打“√”）
离开
时间
交表时咨询
户籍详地
与身份证地址一致
本人手机
必填
暂 住 情 况
现居住详址
新郑市龙湖镇双湖大道东路（街）126号院1号楼一单元1层111号
居住处所类别
□租赁房屋□居民家中 □自购房□单位内部(统选）□其他
共同居住人姓名
同寝室居住人（一人）
联系电话
必填
房东姓名
房东电话
居住事由
□务工（教职工）□经商 □就学(学生）□就医□其他
□3个月 □ 6个月 □1年(打“√”）□2年□长期
现从事职业
学生或教师
工作单位
河南医学高等专科学校
审 核 情 况
协管员
社区民警
主管领导：
注：现从事职业必须如实填写，如：个人经营者、服务员、厨师、美发师、汽修维修、保姆、
卖菜、售货员、装修工、建筑工、快递员、司机、保安、学生、废品收购等。
暂住登记申报表（样表）
所属社区： 填报日期：填表日期
基 本 情 况
身份证号
必填
照片
（一寸近照）
姓名
必填
性别
必填
民族
必填
曾用名
有写，没有填“无”
文化程度
必填
婚姻状况
必填
身高
（鞋号
必填
血型
知道写，不知写“未知”
政治面貌
□党员□团员 □ 群众（对应框内打“√”）
离开
时间
交表时咨询
户籍详地
与身份证地址一致
本人手机
必填
暂 住 情 况
现居住详址
新郑市龙湖镇双湖大道东路（街）126号院1号楼一单元1层111号
居住处所类别
□租赁房屋□居民家中 □自购房□单位内部(统选）□其他
共同居住人姓名
同寝室居住人（一人）
联系电话
必填
房东姓名
房东电话
居住事由
□务工（教职工）□经商 □就学(学生）□就医□其他