cirrhosis

[并发症]
一、上消化道出血：最常见的并发症
病因为食道、胃底静脉破裂、消化性溃疡、门脉高压性胃病等。

常突然大量呕血、黑便、伴出血性休克或诱发肝性脑病。

二、肝性脑病：最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。

三、感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染
①全身感染；②自发性腹膜炎（SBP）：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，发热、腹痛、腹水迅速增长、轻重不等的腹膜刺激征或腹部压痛。

四、原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。

症状迅速变化，肝脏迅速肿大，持续肝区疼痛，肝表面发现肿块，腹水呈血性。

五、肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)：又称功能性肾衰竭，失代偿期肝硬化出现大量腹水时，有效循环血量不足及肾内血流重分布等因素，发生此病。

特征：①自发性少尿或无尿；②氮质血症；③稀释性低血钠和低尿钠；④肾无重要病理改变。

机制:(1)交感神经兴奋性增强；(2)肾素-血管紧张素系统活性增强；(3)PGs合成减少,TXA2增多；(4)内毒素血症,导致肾血管阻力增加；(5)白三烯增加,导致肾血管收缩。

六、肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS）：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。

肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气／血流比例失调。

表现为：呼吸困难及低氧血症，内科治疗无效，吸氧改善症状不能逆转病程，肺血管扩张。

七、电解质和酸碱平衡紊乱：低钾、低钠、低氯血症与代谢性碱中毒。

八、门静脉血栓形成：急性完全阻塞——剧烈腹痛，血便，休克，脾脏迅速增大，腹水迅速增加。

[实验室和其它检查]
一、血常规：贫血、脾功能亢进时全血细胞减少。

二、尿常规：黄疸时、胆红素、尿胆原升高，时可见蛋白、管型、血尿。

三、肝功能试验：
1、ALT、AST升高，肝细胞严重坏死时AST常高于ALT。

（WHY？）
2、胆红素不同程度升高。

3、血清总蛋白正常、升高或降低，白蛋白降低，球蛋白升高。

4、血清胆固醇降低。

5、凝血酶原时间延长。

6、血清、PⅢP，透明质酸，板层素升高。

四、免疫功能检查：
1、T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4、CD8细胞下降。

2、血清IgG、IgA升高，IgG尤著。

3、部分可出现非特异性自身抗体、如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。

4、病毒性肝炎者相关病毒标志物阳性。

五、腹水检查
一般为漏出液，合并腹膜炎时透明度降低，比重增加，利凡他试验阳性，细胞数增加，细菌培养可阳性。

六、影像学检查：
吞钡X线检查：食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。

CT和MRI：早期肝大，晚期左右肝比例失调，肝表面不规则、脾大、腹水。

超声：肝大小、外形改变、脾大，门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm。

七、内镜检查：
可见食管、胃底静脉曲张程度，有无红色征，并可行内镜下止血。

八、肝穿刺活组织检查：见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

九、腹腔镜检查：直接观察
[诊断 ]
诊断要点：
一、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；——有病因
二、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；——有表现
三、肝脏质地坚硬有结节感；肝活组织检查有假小叶形成。

——有病理，金标准
四、肝功能试验有阳性发现；——有化验
五、B超或CT提示肝硬化表现或者内经发现食道静脉曲张——有影像
[治疗]：无特效治疗，
关键是：早期——病因——阻止——后期——防治并发症——肝移植。

一、一般治疗：
（一）休息：代偿期可参加较轻工作，失代偿期须卧床休息。

（二）饮食：高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，肝性脑病者应限制或禁食蛋白，腹水者应少盐或无盐饮食，禁酒，避免粗糙坚硬食物。

（三）消除病因
（四）支持疗法：
可静脉输注高渗葡萄糖、胰岛素、氯化钾、血浆、白蛋白或鲜血，注意纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。

二、药物治疗：
1、病毒性肝病者，可酌情给抗病毒药及免疫调整药。

2、保护肝细胞，防止肝细胞坏死促肝细胞再生药物，如肝太乐、肌苷、益肝灵（水飞蓟宾）、肝得健、凯西莱、阿托莫兰、维生素等。

3、抗纤维化药物：D-青霉胺、秋水仙碱、复方丹参、冬虫夏草、维生素E等。

三、腹水治疗：
1、限制水钠摄入：钠摄入量500-800mg/日，（氯化钠1.2-2.0g），进水量限在1000ml 左右。

2、利尿：
安体舒通，双氢克尿噻，速尿为主要药物，可单用或联合使用，不应急于大量利尿、利尿时须注意电解质紊乱及肾功能改变。

安体舒通：速尿=100mg：40mg，最大400mg：160mg。

利尿每天体重减轻不超过0.5kg。

3、放腹水加输注白蛋白：
每日或每周3次放腹水，每次在4000-6000ml，同时输注白蛋白40-60g。

4、提高胶体渗透压
定期少量多次静脉输注白蛋白、血浆、鲜血
5、腹水浓缩回输：5000-10000ml浓缩处理成500ml。

感染不可。

6、腹腔-颈静脉引流
7、颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
四、门静脉高压症的手术治疗：
分流、断流术和脾切除术
五、肝移植
六、并发症处理
（一）上消化道出血
（二）自发性腹膜炎：
抗菌药物的应用：早期、足量，联合应用应选用主要针对革兰氏阴性菌并兼顾阳性球菌的抗菌药，用药时间不少于2周。

（三）肝性脑病
（四）肝肾综合征：
①迅速控制诱因。

②严格控制输液量，量出为入，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。

③扩容治疗，据病情选用右旋糖酐，血浆，白蛋白或腹水浓缩回输。

④血管活性物质应用：多巴
胺、前列腺素制剂。

⑤避免强烈利尿、单纯大量放腹水及应用损害肾的药物。

（五）肝癌
[预后] Child-pugh分级：A级最好，C级最差。

死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染
和肝肾综合征等。

*PBC: SB(μmol/L)17∽68 1分;68∽170 2分; >170 3分。

总分：Child－Pugh A级 5-6分；B级 7-9；C级≥10分。