4-胰腺
第50章 胰腺疾病 第1-4节(张圣道)5-7节(赵玉沛)
张 圣 道
上海交通大学医学院附属瑞金医院
一、胰腺假性囊肿
Pancreatic Pseudocyst
急性胰腺炎或胰外伤后，胰实质或胰管破 裂，胰液外溢，炎性渗液，刺激周围组织， 引起纤维组织增生、包裹，因囊壁没有上
皮细胞，故称假性囊肿
临床表现
1.囊内高压症状 2.囊内压迫症状 3.感染症状 4.消耗性症状
鉴别诊断
外科急腹症： 胃十二指肠穿孔，急性胆囊炎， 急性肠梗阻等。 其他急症：肠系膜血管栓塞，急性心肌梗死等
病程分期
1. 2. 3. 急性反应期—自发病至两周左右 全身感染期—发病后两周到两月左右 残余感染期—发病2～3个月以后
局部并发症
1. 急性液体积聚
2. 胰腺及胰周组织坏死 3. 急性胰腺假性囊肿 4. 胰腺脓肿
胰腺动脉和静脉
淋巴系统
胰十二指肠前、后淋巴结上组
肝总动脉旁淋巴结—
胰头 幽门下淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结
胰十二指肠前、后淋巴结下组—肠系膜上动脉周围淋巴结
胰体尾
胰上淋巴结—沿脾动脉—汇入腹腔动脉周围淋巴结
胰腺外分泌—胰液
每日分泌量750～1500ml，ph约7.0～8.4
消化酶：胰淀粉酶、胰蛋白酶等 分泌受神经及激素控制
1.浆液性囊腺瘤 serous cystdenoma
2.粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma 3.粘液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma
临床表现：多无明显症状
诊断：B超、CT、MRI可作囊性肿瘤诊断，
进一步分类较为困难
治疗
浆液性囊腺瘤—非手术治疗，若不能排除恶性，应手术切除。 粘液性囊腺瘤—手术切除 粘液性囊腺癌—根治性切除
igg4相关诊断标准
igg4相关诊断标准IgG4相关诊断标准。
IgG4相关疾病是一组以IgG4浆细胞浸润为特征的疾病，包括IgG4相关胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性脑膜炎、硬化性腹膜炎、硬化性气管炎、硬化性胸膜炎、硬化性甲状腺炎、硬化性肺炎、硬化性肝炎、硬化性肾炎、硬化性胃炎、硬化性输尿管炎、硬化性鼻炎、硬化性耳炎、硬化性乳腺炎、硬化性皮肤病等。
由于IgG4相关疾病临床表现多样，缺乏特异性，因此对其诊断标准的制定与完善具有重要的临床意义。
一、临床表现。
IgG4相关疾病的临床表现多样化，常见症状包括发热、乏力、体重减轻、黄疸、腹痛、胃肠道症状、呼吸道症状、肾脏病变等。
部分患者可出现肿块、结节、肿胀等局部症状。
需要注意的是，IgG4相关疾病的临床表现缺乏特异性，易被误诊为其他疾病，因此对其诊断标准的制定至关重要。
二、影像学检查。
影像学检查在IgG4相关疾病的诊断中具有重要价值。
常见的影像学检查包括CT、MRI、超声等，可以帮助医生发现病变部位、病变范围、病变形态等信息。
特别是对于IgG4相关胰腺炎、硬化性胆管炎等疾病，影像学检查有助于明确诊断。
三、实验室检查。
血清学检查是IgG4相关疾病诊断的重要手段之一。
血清IgG4水平的升高是IgG4相关疾病的重要特征之一，因此血清IgG4水平的检测对于诊断IgG4相关疾病具有重要意义。
此外，血清学检查还可以检测其他免疫学指标，如免疫球蛋白、C反应蛋白等，有助于全面评估患者的免疫状态。
四、组织病理学检查。
组织病理学检查是IgG4相关疾病诊断的“金标准”。
病理组织学检查可以发现IgG4浆细胞浸润、纤维化、血管炎等特征性改变，对于明确诊断IgG4相关疾病具有重要意义。
需要注意的是，组织病理学检查需要结合临床表现、影像学检查、实验室检查等综合分析，才能得出准确的诊断。
五、诊断标准的制定。
目前，国内外对于IgG4相关疾病的诊断标准尚不完善，存在一定的争议。
因此，有必要加强对IgG4相关疾病诊断标准的研究与制定。
第四十一章 胰腺疾病 第四十一章 第一、二节
外科学（第9版）
四、诊断
慢性胰腺炎大体标本
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外科学（第9版）
五、治疗原则
去除病因，控制疼痛，纠正改善胰腺内外分泌功能不全，防治并发症
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六、慢性胰腺炎手术治疗的循征
Beger = Frey = Bern
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一、概述
• 常见的急腹症: 胰腺水肿——胰腺坏死 • 80%～95%的病人症状较轻，支持治疗多可自限 • 10%～15%发展为重症胰腺炎
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• 胆道疾病 • 饮酒 • 十二指肠液返流 • 代谢性疾病 • 医源性因素 • 药物 • 创伤 • 胰腺血循环障碍 • 肿瘤 • 其他
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外科学（第9版）
二、病因
酒精性多见 症状以疼痛为主
结石、酒精性、遗传、热带性多见 以胰管结石、胰管梗阻为主
病因 — 表现 — 发病率东西方差别
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胰腺局部解剖图谱
胰腺的外分泌功能
分泌胰液
分泌胰蛋白酶
分泌胰脂肪酶
分泌胰淀粉酶
胰液中含有多种消化酶， 能够分解蛋白质、脂肪 和碳水化合物，帮助食
物消化。
胰蛋白酶能够分解蛋白 质，促进蛋白质的消化。
胰脂肪酶能够分解脂肪， 促进脂肪的消化。
胰淀粉酶能够分解淀粉， 促进淀粉的消化。
胰腺的内分泌功能
这些器官通过血管、淋巴管和神经等 与胰腺相互连接，共同构成消化系统。
02
胰腺的解剖结构
胰腺的外观
01
02
03
位置
胰腺位于腹膜后，横跨第 一至第二腰椎前方，紧贴 胃和十二指肠。
形态
胰腺呈长条形，分为头、 颈、体、尾四部分，质地 柔软。
毗邻关系
胰腺周围有肝脏、脾脏、 胆道系统和部分小肠等器 官。
胰腺的内部结构
症状
02
腹痛、食欲不振、体重下降、黄疸等。
治疗
03
治疗包括手术切除、化疗和放疗等，早期诊断和治疗可以提高
生存率。
05
胰腺疾病的诊断与治疗
胰腺疾病的诊断方法
实验室检查
影像学检查
通过血液和尿液检测，了解胰腺酶分泌情 况，判断胰腺功能是否正常。
通过超声、CT、MRI等影像学检查，观察 胰腺形态、位置及与周围组织的关系，发 现胰腺病变。
治疗包括禁食、补液、止痛、抑 制胰酶分泌等，严重病例可能需
要手术。
慢性胰腺炎
病因
常见病因包括胆道疾病、酗酒、遗传因素等。
症状
腹痛、体重下降、脂肪泻等消化不良症状。
治疗
治疗包括戒酒、饮食调整、止痛、补充消化酶等，严重病例可能需 要手术。
IgG4相关性自身免疫性胰腺炎的影像诊断与鉴别诊断
AIP在临床上表现为阻塞性黄疸、腹痛、胰腺炎相关生化改变 等。
病变段胰管、胆管不规则狭窄，其上轻度扩张。 应与胰腺癌、原发性硬化性胆管炎鉴别。
谢 谢
--胰管
长节段(胰管长度1/3)受累或局灶性胰管狭窄，或受影响节段多发 狭窄下，但无明显的上游扩张(5毫米)，狭窄节段产生的侧枝和穿 管征是AIP MRCP/ERCP的主要表现。 与涉及胰腺的肿瘤相比， AIP的导管扩张要轻一些。 在多灶变异型AIP中，主胰管正常或在病变节段内狭窄。 胆总管胰内段和近端肝内管是最受影响的。 受影响的胆道节段表现为不规则的、 长节段的、 连续的狭窄。 狭窄可能与原发性硬化性胆管炎(PSC)相混淆， 但PSC的狭窄典型 短、带状、多灶性、串珠状。
伴外叶和后叶萎缩，以及大的再生结节。
PSC：胆管串珠 样外观 尾状叶肥
大，ห้องสมุดไป่ตู้边缘萎缩
一种与自身免疫机制失调相关的特殊慢性胰腺炎。 血清IgG升高，伴有大量IgG4阳性浆细胞浸润。 好发于中老年男性，类固醇治疗有效。 影像表现：分为弥漫型、局灶型、多灶型；增强呈 “雪花状”渐进性强化；胶囊样、晕征。
Choi et al.研究表明，ADC＜0.9407×10-3 mm2/s可能有助于鉴别 肿块型AIP和局灶性导管腺癌(若结合均匀强化、导管穿行征的表 现，可将AIP的诊断特异性提高至98.7%)。
46HU
男 61岁 上腹部疼痛10天
51HU
80HU
109HU
胰腺癌
3、胰体尾部切除术(DP)
• 适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾 部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单、 手术并发症少、手术死亡率低。胰体尾部癌多在 发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中 晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除时 已有胰外转移，故术后生存期常不满1年。
4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)
• (三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现
肿瘤部位若靠近壶腹周围，黄疸可较早出现。 黄疸常呈持续且进行性加深。大便色泽变淡，甚 至呈陶土色。皮扶黄染呈棕色或古铜色，有皮肤 瘙痒症。
• （四）胰头癌除致梗阻性黄疸外，亦常致胆囊肿 大，可在右上腹清楚扪及。梗阻性黄疸伴胆囊肿 大常提示壶腹周围肿瘤的可能。
胰腺癌
胰腺的解剖位臵
• 胰腺为扁长略呈三所形的实质性器官，质地柔软， 长约15—20cm，宽约3—4cm，厚约1.5-2.5cm； 重约75—125g。胰腺位于腹膜后．横卧于第1—2 腰椎前方．分头、颈、体、尾四部分，胰头部右 侧被十二指肠包绕．尾部与脾门相邻，胰腺前上 方被胃窦、体部及胃结肠韧带覆盖，其下方为横 结肠及其系膜。胰头部向后同左延伸形成舌状突 起，称为钩突部，它与肠系膜上静脉、门静脉紧 密相连，并在其后面向肠系膜上动脉伸展。
解剖图谱
胰腺的功能
• 胰腺为混合性分泌腺体，由外分泌腺体和内分泌 腺体两部分组成。所以胰腺主要有外分泌和内分 泌两大功能。它的外分泌主要成分是胰液，内含 碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃 酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是 胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制 激素、肠血管活性肽、胃泌素等。
3、预防手术后并发症
• (1) 预防性使用抗生素：术前若无感染，不必过早 应用抗生素，于手术开始前30分钟静脉给一次足 量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂 量。 • (2) 呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见， 术前就应采取预防措施。严格忌烟，最好2周以上。 教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后 肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。这些措施简单、 有效，但很少受到医生重视。
胰腺超声检查诊断技术规范
第三节胰腺胰腺是人体内仅次于肝脏的大腺体。
成人胰腺为扁长三角形器官，长约12〜20cm o 其位置较深，在胃的后方，相当于第1、2腰椎水平，在十二指肠降部和脾门间横位于腹后壁。
无真正的包膜，周边仅有纤细的纤维组织包绕。
成人胰腺重约85〜95g。
可分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四个部分。
胰头部位于脊柱右侧，第2腰椎水平的十二指肠C 字形弯曲内；胰尾位于脊柱左侧第1腰椎椎体至第12胸椎的水平。
十二指肠降部和横部紧紧围绕胰头。
胰头是胰腺右侧端最宽大的部分，上面与胃网膜孔和小网膜囊相邻。
胰头后面与下腔静脉相邻。
末段胆总管穿行于胰头的后上部分，终止于十二指肠的瓦特壶腹。
故当胰头病变时，如胰头癌时，常侵犯胆总管造成胆总管的进行性狭窄，导致进行性加重的梗阻性黄疸。
胰颈部为位于胰头与胰体之间的狭窄部分。
它位于小网膜囊后的后腹膜内，长约2cm,肠系膜上静脉穿行于胰颈后部的浅沟内，并与脾静脉汇合成门静脉主干。
胰头、颈部癌易压迫或侵及门静脉。
胰体部位于主动脉前、小网膜囊后，其前面隔网膜与胃窦和胃体相邻，后面无腹膜覆盖，由右向左直接与腹主动脉、肠系膜上动脉起始部、左肾上腺以及左肾血管相邻。
脾静脉位于上述诸结构与胰腺之间。
胰体的中线部分位于第1、第2腰椎椎体的前方。
因为此处最为固定，故为腹部钝性外伤的常见部位。
胰腺在小网膜囊后的后腹膜中间向左走行，逐渐形成胰尾。
解剖上很难确定胰体、尾的界限。
脾动脉在胰体尾上方，脾静脉在胰尾的后方，左肾静脉在胰体尾下方穿行。
胰尾大多可达脾门，也可距脾脏数厘米。
主胰管在胰的实质内，自胰尾沿胰的长轴右行，沿途汇集各小叶导管，最后在穿入十二指肠壁时与胆总管汇合形成瓦特壶腹，共同开口于十二指肠大乳头。
主胰管直径W2mm,胰头部最宽。
在十二指肠大乳头的上方约2cm处常有胚胎时胰导管近侧部分遗留下来的副胰管开口，称为十二指肠小乳头。
一、适应证1、胰腺炎症（1）急性胰腺炎。
（2）慢性胰腺炎。
（3）胰腺脓肿。
胰腺癌细胞系表型及基因型介绍
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细胞的迁移和侵犯
细胞迁移性在癌细胞转移中发挥重要作用。 细胞迁移相关研究： Ø Panc-1（多是单细胞迁移）比bxpc-3（多是整个细胞团的迁移）有5倍的能动性 Ø Panc-1细胞在I型胶原蛋白transwell中比bxpc-3能动性更好 Ø HPAF-II比bxpc-3能动性好
胰腺癌细胞的分化程度或生物 学行为无联系。 也有研究证实，肿瘤转移性和P53 基因改变有关。所以，基因型 和表型之间也许有一定联系。
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基因型特点
KRAS基因
Kras突变几乎发生在所有胰腺癌原发肿瘤中，与肿瘤早期发展有关。 致癌机制： Ø 12、13或61密码子突变抑制Ras蛋白内在的GTP酶，导致ras蛋白和GTP酶处于连接且持续激活状态 Ø Ras蛋白介导了多个下游信号通路，如Raf-mitogen-activited 蛋白酶信号通路、akt-蛋白酶B信号通路 相关研究 Ø 密码子12突变在多个细胞系总发生，除了Hs766T和BXPC-3，其他研究表明，SW979也没有RAS的突
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基因型特点
TP53和Smad4基因
TP53基因（抑癌基因）突变发生在50%左右的胰腺恶性肿瘤中，与肿瘤后期的进展相关。 TP53相关研究： Ø P53和p16在细胞周期G1/S期中发挥重要的检查和修复作用 Ø P16和p53的高突变率凸显了在胰腺癌发生发展中G1/S期检查位点废除的重要性。
腺癌、前列腺癌）介导心血管的生成。肿瘤的增殖和心血管的生成密切相关，其促血管生成因子多于抗
血管生成因子，其中的促因子如血管内皮生长因子和胰腺癌的TMAD密切相关。促血管生成因子的高表
igg4诊断标准
目前对于IgG4相关疾病的治疗主要包括激素治疗和免疫抑制治疗。激素治疗是目前治疗该病的一线方案，通过减轻炎症和纤维化反应来缓解症状，但可能会伴随一些副作用。免疫抑制治疗可以有效地控制炎症和纤维化反应，但更常用于激素治疗无效或不耐受的患者。
四、组织病理学检查
如果经过临床表现、影像学和实验室检查等手段不能明确诊断，还需要进行组织病理学检查。组织病理学检查是诊断IgG4相关疾病最可靠的手段之一，可以观察到组织中IgG4阳性细胞的浸润情况，以及炎症性病变的程度和类型等。
诊断IgG4相关疾病需要综合各种检查结果，没有一项检查结果是绝对可靠的。目前国际上对于IgG4相关疾病的诊断标准还在不断完善中，希望通过更多的临床研究和经验积累，可以逐渐制定出更加完善的诊断标准，为临床医生提供更好的诊断和治疗依据。
准确的IgG4诊断标准是诊断和室检查和组织学检查等多方面的信息，并结合国际上公认的诊断标准进行评估和判断。只有通过系统综合的诊断方法，才能更准确地诊断和治疗IgG4-RD，帮助患者尽快康复和恢复健康。
第三篇示例：
近年来，随着医学技术的不断进步和对免疫相关疾病的研究深入，对免疫球蛋白G4（IgG4）相关疾病的认识也日益深入。IgG4相关疾病是一组罕见的炎症性疾病，以组织浸润性病变和高水平的血清IgG4浓度为特征。在这一背景下，出现了关于IgG4诊断标准的相关研究和讨论。
3. 实验室检查：血清IgG4水平是诊断IgG4-RD的关键指标之一。正常人体内的IgG4水平较低，而IgG4-RD患者则会出现明显升高的情况。检测血清IgG4水平可以作为辅助诊断的重要手段之一。
4. 组织学检查：组织学检查是诊断IgG4-RD最直接、最可靠的方法之一。通过对患者组织标本的镜下观察和免疫组织化学染色，医生可以明确病变组织中IgG4阳性细胞的数量和比例，进一步确诊疾病。
胰腺炎
释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-α、PAF
补体
激活
凝血-纤溶系统 中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物 胰腺坏死炎症
分解细胞外 基质
肠管屏障功能 失常
重症胰腺炎的发病过程
发病机理
胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等 胰腺充血、水肿、坏死
激活
胰酶原
各种有活性的胰酶
感染性因素 细胞因子、 炎性介质的释放
6、动脉血pH 7、血清钠(mmol/L) 8、血清钾(mmol/L)
3.0~3.4 5.5~5.9
APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分） 10、血细胞比容(%) 11、白细胞计数 (×103/mm3) 0分 0.6~1.4 30~45.9 3~14.9 46~49.9 15~19.9 1分 2分
局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分≥3 APACHE－Ⅱ评分≥8 CT分级D、E CTSI>3分
鉴别诊断
胆囊炎、胆石症 胃或十二指肠溃疡穿孔
急性肠梗阻
心肌梗塞
胆石症和急性胆嚢炎
常有胆绞痛史 疼痛位于右上腹 常放射到右肩部 Murphy征阳性 血及尿淀粉酶轻度升高 B 超及 X 线胆道造影可明确诊断
急性出血坏死性胰腺炎镜下观
发病机制与病理生理
肠 系 膜 上 的 皂 化 斑
病 理 Pathology
水 肿
出血坏死
病 理 Pathology
急性出血坏死性胰腺炎
病 理 Pathology
胰腺及其周围脂肪坏死
临床表现
水肿型
igg4相关自身免疫性胰腺炎的超声表现及特征分析
［１１］ 张建贞．探究丙泊酚结合舒芬太尼及氟比洛芬酯在整形美容麻醉 中的应用价值［Ｊ］．中国医疗美容，２０１６，６（６）：１８－２０．
［１２］ 贾珊，于爱红，薛红宇，等．复方利多卡因乳膏超前镇痛在面部美 容手术切口拆线中的应用效果［Ｊ］．中国美容整形外科杂志，２０１８， ２９（１２）：７６６－７６７，１０００８．
［７］ 周蓓清，沙青锋，杨晓珂，等．无痛麻醉在眼睑整形手术中的应用 ［Ｊ］．中华眼外伤职业眼病杂志，２０１７，３９（２）：１２６－１２９．
［８］ 张国荣．牙体牙髓病治疗中阿替卡因和斯康杜尼的麻醉效果比较 ［Ｊ］．中国实用医刊，２０１８，４５（２０）：８２－８４．
［９］ 宋宁，王苏豫，葛鑫，等．认知行为疗法对学龄前牙科焦虑症患儿就诊 合作程度的干预评估［Ｊ］．口腔疾病防治，２０１６，２４（１０）：５９９－６０１．
［１３］黄亚川，秦高平，张振信，等．复方利多卡因乳膏在微针治疗颜面部皮 肤病的疗效观察［Ｊ］．中国皮肤性病学杂志，２０１４，２８（８）：８５９－８６０．
［１４］ 刘伟峰，刘斌，姜任武．复方利多卡因乳膏在整形美容局麻手术中 的临床观察［Ｊ］．医学信息，２０１５，１７（１）：３２４．
［１５］ 刘清武，丛悦，关志亮．神经阻滞麻醉在面部美容中的应用［Ｊ］． 中国社区医师，２０１８，３４（４）：３０－３１．
［１９］ 刁枢，师小伟，张立超，等．滚轮微针处理对复方利多卡因乳膏表 面麻醉桡动脉穿刺疼痛的影响［Ｊ］．医学综述，２０１４，２０（２２）：４１８５ －４１８６．
（收稿日期：２０１９－０７－３０）
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－４６９５．２０１９．１９．０３４ 文章编号：１６７１－４６９５（２０１９）１９－２１２７－０３
IgG4相关性胰腺炎
常见 良好
少见 不明显
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎与胰腺癌影像鉴别
IgG4相关性胰腺炎
胰腺癌
平扫
动脉期
IgG4相关性胰腺炎
门脉期
IgG4相关性胰腺炎
胰管“串珠样”扩张
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性硬化性胰腺炎
IgG4 +细胞>50/HPF
IgG +细胞>50/HPF
IgG4+细胞/IgG+细胞 ≈ 100%/HPF
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性疾病（IgG4 RD）
* 2003年，Kamisawa等首次引入IgG4相关性疾病概念。
* 2010年，在Autoimmu Rev 杂志上宣布该病的诞生。
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎
IgG4相关性胰腺炎与胰腺癌影像鉴别
MRI
DWI：均呈高信号，但胰腺癌病 灶为单发，而AIP可为单发、多发 或弥漫性病变
IgG4相关性胰腺炎
腹膜后淋巴结肿大的原因？
➢肿瘤转移？ ➢淋巴瘤？ ➢反应性增生？ ➢特殊感染？
IgG4相关性胰腺炎
术中所见
• 肿物位于胰头部，质硬，直径约3cm，剖 开见肿物为实性、灰白色。
• 胰头后方及肝门部多发肿大淋巴结。
IgG4相关性自身免疫性胰腺炎
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化科，北京100730通信作者：杨爱明，电子信箱：yangaiming@medmail．com．cn 专题笔谈·IgG4相关性疾病的诊治IgG4相关性自身免疫性胰腺炎于航，杨爱明文章编号：1005－2194（2013）12－0913－03中图分类号：Ｒ576文献标志码：A摘要：自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种少见的胰腺慢性炎症性疾病，属于IgG4相关性疾病谱。
组织学表现为胰管周围大量淋巴细胞浆细胞浸润、致密纤维化、闭塞性静脉炎、IgG4阳性浆细胞明显增多。
临床表现为复发性胰腺炎、梗阻性黄疸，伴胆管、涎腺等其他器官受累。
实验室可见血清IgG4明显升高。
影像学表现为胰腺腊肠样外观，伴主胰管弥漫不规则狭窄。
AIP对激素治疗敏感，但容易复发，对疾病复发的患者可再次激素治疗或联合免疫调节药物治疗。
关键词：自身免疫性胰腺炎;IgG4相关性疾病;淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎;特发性导管中心性胰腺炎Immunoglobulin G4related autoimmune pancreatitis．YU Hang，YANG Ai-ming．Department of Gastroenterology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，ChinaAbstract：Autoimmune pancreatitis（AIP）is a rare form of chronic pancreatitis which belongs to the spectrum of IgG4re-lated diseases．AIP is characterized by lymphoplasmacytic infiltration，storiform fibrosis，obliterative phlebitis，and increasing of IgG4+plasma cells．Patients with AIP presented clinically with recurrent pancreatitis and obstructive jaundice，usually with symptoms involving bile duct and salivary glands and so on．Serum IgG4level is often elevated．The main imaging ap-pearance of AIP is a“sausage-shaped pancreas”and multiple stricture of the main pancreatic duct．AIP responds dramatic-ally to glucocorticosteroid but relapses easily．In relapsed cases，re-administration of steroid or in combination with immuno-suppressant is effective．Keywords：autoimmune pancreatitis；immunoglobulin G4related diseases；lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis；idio-pathic duct-centric pancreatitis杨爱明，主任医师、教授。
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准
重症急性胰腺炎(SAP)的诊断标准重症急性胰腺炎(SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。
应用多因素评分系统预测SAP的严重度，推荐相应的评分指标和系统包括：①APACHE SAP的指标。
②分为SAP为SAP 的指标。
者:1.局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);2.器官衰竭;3.Ranson评分≥3;4.APACHEⅡ评分≥8;5.CT分级为D、E级。
增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一,在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu(正常增强为50～150Hu)。
对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎,或早期重症AP。
其诊断标准为:SAP患者发病后72h内出现下列之一者:1.肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)、2.呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1kPa=7.5 mmHg)]、3.4.5.血/抽取6.持续48h,附：①Ranson1分，合计11Ranson（1）：年龄>55岁（6）：HCT减少10%以上（2）：WBC>16×109/L（7）：血钙<2mmol/L（3）：血糖>11.1mmol/L（8）：PaO2<60mmHg（4）：LDH>350U/L（9）：BE>4mmol/L（5）：AST>250U/L（10）：BUN增加＞1.79mmol/L（11）：体液丧失>6L1982年Ranson评分标准(每项1分)酒精性胆源性入院时年龄>55岁>70岁白细胞>16×109>18×109血糖入院48hBUN上升血清钙动脉氧分压碱缺失估计失液量②APACHEⅡ采用12项，称为APACHEⅡ评分。
4b急性胰腺炎
急性阑尾炎
一、内科治疗： 二、手术：
1、常规治疗 2、阑尾周围脓肿：
保守3个月后择期手术 穿孔时，先抗生素、再抽脓，或手术 坏疽时，手术 3、手术要点及并发症：切口感染最常见
特殊阑尾炎
1、婴幼儿阑尾炎：体征不明显，易穿孔形成弥漫性腹膜炎
2、老年人急性阑尾炎： ①易坏死穿孔 ②症状轻病理重 ③易误诊误治，预后差
克罗恩病
治疗： 1、轻、中度：首选柳氮磺吡啶（SASP） 2、糖皮质激素：中~重度，对氨基水杨酸制剂无效的。 3、免疫抑制剂：对激素无效。
肠结核与结核性腹膜炎
部位 症状 X线 病理 治疗
肠结核 回盲部 腹泻与便秘 钡餐跳跃征 干酪性肉芽肿 抗结核
结核性腹膜炎 脐周、下腹 腹痛、肠壁揉面感
粘连 抗结核
急性胰腺炎
一、病因：国内外、其他 二、发病机制：
胰蛋白酶原是扳机点，是最先激活的酶 脂肪酶分解脂肪成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合为脂肪酸
钙（皂化斑），因此急性胰腺炎时血钙降低。 三、临床表现：
1、腹痛：部位、性质、放射 2、呕吐：吐后不缓解 3、休克：也可以理解为最常见的并发症 4、体征：Grey-Turner征，Cullen征
急性胰腺炎
四、并发症： 1、胰腺脓肿：假性囊肿 2、MODS：高血糖
五、诊断： 1、血淀粉酶：12358：与病情不平行 2、影像学：首选B超、最佳增强CT
六、治疗 1、防休克；2、抑制活性；3、抑制分泌；4、禁食解痉
炎症性肠炎
克罗恩病（Crohn）—节段性全壁炎—临床表 现、并发症、检查
溃疡性结肠炎—溃疡、结肠—临床表现
急性阑尾炎
一、诊断：症状+体征+实验室检查+其他辅助检查。 二、鉴别诊断：
IgG4相关性胰腺炎的诊治
IgG4相关性胰腺炎的诊治
赵忠杰;孙备
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】2015(0)6
【摘要】自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现,由自身免疫介导的胰腺良性纤维炎性病变。
根据组织病理学的不同分为2个亚型:Ⅰ-AIP为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(LPSP),Ⅱ-AIP为特发性导管中心性胰腺炎(IDCP)。
其中Ⅰ-AIP是以胰腺为表现形式的多器官疾病,【总页数】2页(P401-402)
【作者】赵忠杰;孙备
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科,哈尔滨150001;哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科,哈尔滨150001
【正文语种】中文
【中图分类】R658
【相关文献】
1.IgG4相关性自身免疫性胰腺炎诊治研究进展 [J], 杨莉;唐艳萍
2.IgG4检测在自身免疫性胰腺炎和IgG4相关性胆管炎诊治中的应用进展 [J], 孙林;吴炯
3.IgG4相关疾病概述及IgG4相关性胰腺炎的常见医学影像学诊断 [J], 王宝华
4.IgG4相关自身免疫性胰腺炎的诊治:5例报道并文献复习 [J], 闫斌斌;李鹏飞;张
立达;杨玉秀;李健
5.IgG4相关自身免疫性胰腺炎诊治 [J], 张荣华;刘乔飞;廖泉
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可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因
一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 (1)急性胰腺炎 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 (3)胰腺炎的并发症 胰腺假性囊肿 胰源性腹水 胰腺脓肿 2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 二、非胰腺疾病 1. 肾功能不全 2. 腮腺病变 腮腺炎 腮腺结石，腮腺管梗阻 放射性涎腺炎 颌面部手术后 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 肺癌 食管癌 乳腺癌和卵巢癌 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 巨淀粉酶血症 烧伤、电击伤 糖尿病酮症酸中毒 妊娠 肾移植 脑外伤 药物影响
三、其他腹部疾病 1. 胆道疾病 胆囊炎 胆石症 2. 消化性溃疡穿孔 3. 肠梗阻 4. 异位妊娠破裂 5. 腹膜炎 6. 动脉瘤 7. 慢性肝病 8. 手术后高淀粉酶血症
诊断性穿刺
• 方法 • 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等， 90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺 鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。
发病情况
• 胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 • 男性比女性多见 • 好发部位—胰头多见
致病因素
• • • • • 与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关
• 神经支配：交感和副交感双重支配。 • 淋巴结：胰上、下淋巴结
胰腺的生理功能
• 外分泌：胰液(胰消化酶等) • 内分泌：来源于胰岛
B细胞 A细胞 D细胞 PP细胞 G细胞 D1细胞 胰岛素 胰高糖素 生长抑素 胰多肽 促胃液素 血管活性肠肽 为主
第一节
急性胰腺炎
定义
急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同
保留幽门的胰十二指肠手术
现状与展望
现状 • 转移早、发现晚 • 手术切除率低，根治切除率更低 • 五年生存率0％～18％之间 展望 • 早期发现 • 高危人群普查——肿瘤标记物、B超、CT • 提高手术的根治性
壶腹周围癌
• 主要包括：壶腹癌、胆总管下端癌和十二 指肠腺癌。 • 恶性度低于胰头癌，手术切除率和5年生存 率明显高于胰头癌。
外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术 非手术治疗
化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗
外科手术治疗
• 胰十二指肠切除术（Whipple手术）
• 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）
• 姑息性手术：胆肠吻合手术、胃肠吻合手 术等
胰十二指肠手术
胰十二指肠手术
胰十二指肠手术
早期诊断和鉴别诊断
• • • • 早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、 肝癌
治 疗
• 胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、 早期诊断和早期手术治疗。 • 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化 疗和生物治疗是治疗的辅助方法。
治疗
临
床
表
现
腹痛、腹胀、恶心呕吐
腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征
Gray-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰 腺炎的表现
严重腹胀-----腹腔间隔室综合症
诊断
临床表现(症状与体征） 腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现
发病机制
提前激活 致病因素 酶 损害胰腺 （胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） …… 酶↑ 全身脏 器损害
+细胞因子
局部损害
坏死、脓肿 出血、穿孔
休克
死亡
多器官功 能障碍
病理分型
• 水肿型 • 出血坏死型 • 间质水肿型胰腺炎 • 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 • 急性期后胰腺假性囊 肿 • 胰腺脓肿
病因 3.十二指肠液反流：
穿透性十二指肠溃疡部切除术后输入袢梗阻
病因 4.创伤：
上腹部外伤 手术 EPCP、ERBD、ENBD
病因
5.胰腺血循环障碍：
休克 心肺血循环短路 动脉栓塞 血管炎
病因
6.其他因素：
饮食、感染、药物、高脂血压、高血钙、 遗传，原因不明的特发性胰腺炎。
治疗
• 非手术治疗 • 手术治疗
非手术治疗
• 非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所 有的轻型和70%～80%重型可以用非手 术治疗治愈。 • 非手术治疗措施包括西医和中医的综合 性治疗措施。
西医
• 监护 • 胰腺 “休息”的措 施
禁食、禁水、胃肠减压
中医
• • • • •
水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理
• 中医汤药（柴芩承气 汤等）胃管注入或灌 肠 • 中药静脉制剂（生脉 注射液等） • 外敷药物（如六合丹 等）
手术指征
1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。
3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道 瘘、腹腔或大出血等。
4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。
胰腺疾病
程海平
黄山市人民医院
• • • • • •
胰腺位置 临近脏器 血供 淋巴 神经支配 生理功能
胃 脾脏
胰 腺 的 解 剖 位 置
胆囊
肝脏
横结肠 大网膜
Pancreas
尾
体 颈部
头
• 血供:
1、胰头部：胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的 胰十二指肠前、后动脉弓。 2、胰体尾：脾动脉的胰背动脉和胰大动脉。
组织分类
• • • • 胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90％ 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌
转移和扩散途径
• 淋巴转移 • 癌浸润 • 门静脉、肠系膜上静 脉 • 胰内转移 • 跳跃式转移、多灶癌 • 腹腔内播散性转移 • 血行转移 • 肝、肺、骨
临床表现（不典型）
• 腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。
• 黄疸
病理
• 组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、 粘液癌。
诊断
临床表现：黄疸、消瘦、腹痛。 • 壶腹癌：黄疸出现早、可呈波动性。常合 并胆道感染。 • 胆总管下端癌：恶性度高，黄疸进行性加 重，多无胆道感染。 • 十二指肠腺癌：肿瘤较大时表现十二指肠 梗阻。
• 实验室检查、影像学检查同胰腺癌
治疗
影像学诊断
腹部x片
超声诊断
CT
MRI
正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图
正常胰腺的CT图像
急性胰腺炎的CT图像
急性胰腺炎的CT图像
急性胰腺炎后胰周脓肿形成
临床分型
• 急性水肿性胰腺炎 • 出血坏死性胰腺炎 • 暴发性胰腺炎
急性胰腺炎的局部并发症
• • • • • 1.胰腺及胰周组织坏死 2.胰腺及胰周脓肿 3.急性胰腺炎假性囊肿 4.胃肠道瘘 5.出血
实验室检查
• • • • • • • 血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高
诊断
严重程度
淀粉酶的变化规律
血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。
手术方式
1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术
网膜囊引流术
开放引流术
经后上腰腹膜后引流术
第二节
胰腺癌
胰腺癌概念
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁 以上好发，男性比女性多见。90%的病人在 诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%~3%。
的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它
脏器系统。
病因
1.胆道疾病：
胆道结石
胆胰管梗阻：胆道蛔虫、肿瘤、十二指肠 乳头狭窄、胰腺分裂畸形
急性胰腺炎的致病病因学说 胆道疾病：共同通道学说
解剖85% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄
胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸
2.酒精
直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高， 胰管破裂胰蛋白 酶进入组织，酶原被胶原酶激活， 引起一 系列酶的激活，产生自体消化。
• Whipple、PPPD手术
胰腺疾病
END
结束
• 消瘦 • 其他
出现的早晚和癌肿在胰头的部位有关。
初期即有消瘦、乏力，体重下降。
诊断
实验室检查
血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125 影像诊断 B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、MRCP
细胞学检查 胰液、 FNA
胰头癌的CT图像
胰头癌的MRI图像—显示胆道和胰管梗阻