动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南
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离心后的CSF为淡黄色, 区别于穿刺性损伤 CT检查前不宜行腰穿，以防脑疝和破裂再出血
颅内压过高时腰穿是相对禁忌症
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH后再出血的内科处理
在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间，血压应当通过 静脉药物来控制以平衡缺血性卒中、高血压相关再 出血的风险，并维持脑灌注压 尚无血压控制目标值，但收缩压<160mmHg是合理的 对于延迟动脉瘤去除者，有明显的再出血风险且无 内科禁忌症时，短期的<72小时氨甲环酸、氨基乙酸 治疗可减低再出血风险 Ⅱa类 C级证据 (新增) Ⅰ荐 B级证据 (新增)
深昏迷，去大脑强直，濒死状态
对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后
aSAH的临床分级
WFNS分级法
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
Glasgow评分
15 14~13 14~13 12~7 6~3
运动障碍
无 无 有局灶症状 有或无 有或无
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
主要内容
aSAH的危险因素和预防
DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）
aSAH的临床表现和诊断
对于头CT未明确诊断的，应行MRI、FLAIR、质子 密度、DWI、梯度回波序列检查，如阴性仍需行脑 Ⅱb类 C级证据（新）
脊液检查
3维旋转DSA有助于发现aSAH患者的动脉瘤（无创 血管造影已确诊者除外），可指导治疗方案（血管 内弹簧圈栓塞or神经外科手术夹闭） Ⅰ类 B级证据（新）
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
所有aSAH患者均应口服尼莫地平 推荐维持体液平衡和正常循环血容量来预防DCI
Ⅰ类
A级证据
Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅲ类 B级证据（新增）
避免血容量过多的预防性给药或在血管痉挛之前行气囊血
Ⅱa 类 B级证据 (修正)
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低aSAH后再 出血的发生率 只要有可能，推荐完全的动脉瘤去除 根据患者情况和动脉瘤特性，由脑血管外科医生和血管内 介入专家制定治疗方案 对于破裂动脉瘤患者，若血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭都可行的话，应优先考虑前者 在无明显禁忌情况下，行血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭术患者应血管影像随访，如果有临床意义（例如继续生 长）的残留，强烈考虑再次治疗
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH的自然史和预后
aSAH临床严重程度应使用简单有效的量表（如HuntHess、WFNS分级法）迅速确定，是评估预后的最重 要指标 早期动脉瘤再出血的危险性很大，再出血会导致预 后不良。推荐对于可疑aSAH患者行紧急评估和治疗 出院后应对aSAH患者进行全面评估，包括认知、行 为、心理等方面
Ⅰ类
B级证据
Ⅰ类
B级证据
Ⅱa类 B级证据（新增）
aSAH的临床分级
Hunt-Hess分级法
分类
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 未破裂动脉瘤 无症状或轻度头痛，轻度颈强直 中至重度头痛，脑膜刺激征，脑神经麻痹 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主
标准
神经功能紊乱
aSAH伴发内科并发症的处理
aSAH伴发脑积水、癫痫的治疗
急性症状性脑积水应行脑脊液 引流(Ⅰ类 B级证据)(修正) 慢性症状性脑积水应行持续脑脊 液引流(Ⅰ类 C级证据)(修正) 停止脑室外引流>24小时并不能 减低对脑室分流术的需要(Ⅲ类 B 级证据)(新增)
出血后可立即给予预防性抗惊 厥药（Ⅱb类 B级证据） 不建议长期使用抗惊厥药（Ⅲ类
未见出血或仅脑室内/脑实质内出血 仅见基底池出血
2
3 4
仅见周边脑池或侧裂池出血
广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
38
57 57
CT血管造影(CTA)
构建动脉瘤与载瘤动脉三维空间关系， CTA对直径≥5mm动脉瘤敏感性为 95%~100%，对< 5mm64%~83%,CTA 对急性SAH 的诊治将会补充或选择性取 代脑血管造影术
Ⅰ类 B级证据 Ⅰ类 B级证据 Ⅰ类 C级证据（修正） Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅰ类 B级证据（新增）
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
当血肿较大（>50ml）或大脑中动脉动脉瘤应首先考虑外 科夹闭手术。老年患者（>70岁）、aSAH级别（WFNS分级 Ⅳ/Ⅴ）较低、基底部位血管瘤应首先考虑血管内弹簧圈 栓塞 破裂动脉瘤支架术会增加发病率和死亡率，只有在排除风 Ⅲ类 C级证据（新增） Ⅱb类 C级证据（新增）
de Rooij NK.Incidence of SAH: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;78:1365–1372.
富含蔬菜的饮食可降低aSAH 发生危险(Ⅱb类 B级)(新)
高血压 吸烟酗酒 动脉瘤 家族史
对于有aSAH家族史者(至少是
一级亲属)和/或aSAH病史者应 行无创性检查进行筛查，以对 新发动脉瘤或治疗后动脉瘤的
再生长情况进行评估，筛查的
利弊需进一步研究(Ⅱb类 B级) 动脉瘤修补术后,推荐脑血管 影像学检查判定是否有残余或 复发(Ⅰ类 B级)(新)
再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天，于7~10d达高峰，
故时机宜早，即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查
如已错过SAH后3d，则需待出血后3周再行检查 或在行DSA之前先行CTA筛查 ，二者之间互为补充
改良的Fisher（1997）分级表
分级 0 1
CT
表
现
发生血管痉挛危 险性(%) 3 14
MRI/MRA
对不能或无条件行脑血管检查 者尤为重要。MRA敏感性为
MRI
70%～97%,特异性为75%～100%
MRA
腰穿
是诊断SAH的常用方法，特别是头CT（－）患者
注意点：
严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰穿的时间间隔至少6h，腰穿以发病后12h为宜
均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜 出血，
管成形术是不推荐的 可应用TCD监测动脉血管痉挛的发生 可应用CT灌注成像或MRI判定潜在的局灶性脑缺血 对于DCI患者，除非患者血压已经提升到基线水平或心功 能欠佳，否则推荐诱发高血压 对于出现脑血管痉挛者，特别是高血压治疗无明显疗效 者，可行脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张剂治疗
Ⅱa类 B级证据（新增）
有脑缺血危险者可用浓集人类红 细胞来治疗贫血，最佳Hb目标值尚
未明确（Ⅱb类 B级证据）（新增）
醋酸氟氢可的松和高渗生理盐水 可用于纠正低钠血症（Ⅱa类 B级） 肝素诱发的血小板减少症和深静 脉血栓是较常见的并发症。应早 期识别和靶向治疗（Ⅰ类 B级证据） （新增）
临床怀疑SAH的诊断程序
临床拟诊SAH 头CT (-) (+) 脑血管造影(+) (± ) 高度怀疑动脉瘤 （3周以后）
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH的危险因素和预防
抗高血压药物治疗高血压被 推荐用于预防缺血性卒中、 脑出血、心脏、肾脏和其他 终末器官损害(Ⅰ类 A级) 应该治疗高血压，可降低 aSAH发生的危险(Ⅰ类 B级) 避免吸烟和酗酒可降低aSAH 发生的危险(Ⅰ类 B级) 除了动脉瘤的大小、位置以 及患者年龄和健康状况之外, 在讨论动脉瘤破裂的风险时 应考虑动脉瘤的形态和血流 动力学因素(Ⅱb类 B级)(新)
险的情况下才考虑
神 经 外 科 手 术 夹 闭 动 脉 瘤 电解螺旋圈技术栓塞脑动脉瘤
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
麻醉管理
尽量减少手术中低血压的程度和持续时间 有关药物和临时血管闭塞时诱导高血压的证据 尚不
aSAH的临床表现
头痛：具有特征性， “一生中最剧烈的头痛” 存在个体差异，类型不一，容易误诊 恶心、呕吐 意识障碍 警告性渗漏：在动脉瘤发生较大破裂之前, 患者可以少量出血症状 为主诉，大部分发生在SAH前 2~ 8 周，15% ~ 37%出现 体征：脑膜刺激征、锥体束征、眼底出血（Terson’s征） 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹
Ⅱa类 B级证据（新增） Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅱa类 B级证据（修正）
3H疗法：hemodilution（血液稀释）hypervolemia（增加血容量） hypertensive therapy（治疗高血压）
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
动脉瘤性蛛网膜下腔出血 诊疗指南
蛛网膜下腔出血的概念和分类
概念：多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致
急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔
分类：自发性 继发性 自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤
动脉瘤性SAH发病率
地域差异：印度、中东和中国发病率最低，1～2/10万人 日本、苏格兰发病率最高，26.4～96.1/10万人 性别差异：女性＞男性 1.24：1 年龄差异：男性25-45岁和大于85岁 女性55-85岁发病率较高 种族差异：黑人和西班牙人发病率较美国白人高
蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系
前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤
后交通动脉瘤
基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式
前交通动脉瘤破裂：前间裂基底部出血
大脑中动脉动脉瘤破裂：外侧裂出血
颈内动脉段动脉瘤破裂： 鞍池内不对称性积血
头CT是诊断aSAH的重要手段，3天以内CT敏感性接近100%，随后敏感 性会下降。5-7天以后，CT阴性率迅速增加 DSA是诊断自发性SAH的金标准 DSA检查的时机
Ⅱa类 B级证据 Ⅱb类 C级证据
充足，因此无法做出具体建议，但有些情况下使用
这些治疗手段是合理的 术中某些情况可选择诱导低体温，但不被常规推荐 应避免术中高血糖 在某些情况下血管内介入治疗可选择全身麻醉
Ⅲ类 B级证据 Ⅱa类 B级证据 Ⅱa类 C级证据
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
B级证据）, 对有危险因素者可考
虑使用(如EP史、脑实质血肿、 难治性高血压、脑梗死或大脑中 动脉动脉瘤)(Ⅱb类 B级)
颅板开窗术并不能有效减低分流
性脑积水发生程度，故不推荐常 规使用(Ⅲ类 B级证据)(新)
脑பைடு நூலகம்水
癫痫
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
避免给予大量低渗液体和静脉给 予导致血容量减少的药物（Ⅲ类 B级证据） aSAH急性期，应联合应用中心静 脉压、肺动脉楔压、液体平衡监 测容量状态。晶体液或胶体液治 疗容量收缩（Ⅱa类 B级证据） aSAH急性期应积极控制体温 （Ⅱa类 B级证据）（新增） 严格避免低血糖（Ⅱb类 B级 证据）
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH的临床表现和诊断
aSAH 是易被误诊的急症, 对突发的剧烈头痛应高度 怀疑 SAH
Ⅰ类 Ⅰ类 Ⅱb类
B级证据 B级证据 C级证据（新）
快速诊断依靠头CT ，对头CT阴性者应行腰穿
aSAH应行CTA检查，如果CTA发现动脉瘤，有助 于指导动脉瘤修补的方式，但若CTA未明确仍推荐
颅内压过高时腰穿是相对禁忌症
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH后再出血的内科处理
在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间，血压应当通过 静脉药物来控制以平衡缺血性卒中、高血压相关再 出血的风险，并维持脑灌注压 尚无血压控制目标值，但收缩压<160mmHg是合理的 对于延迟动脉瘤去除者，有明显的再出血风险且无 内科禁忌症时，短期的<72小时氨甲环酸、氨基乙酸 治疗可减低再出血风险 Ⅱa类 C级证据 (新增) Ⅰ荐 B级证据 (新增)
深昏迷，去大脑强直，濒死状态
对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后
aSAH的临床分级
WFNS分级法
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
Glasgow评分
15 14~13 14~13 12~7 6~3
运动障碍
无 无 有局灶症状 有或无 有或无
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
主要内容
aSAH的危险因素和预防
DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）
aSAH的临床表现和诊断
对于头CT未明确诊断的，应行MRI、FLAIR、质子 密度、DWI、梯度回波序列检查，如阴性仍需行脑 Ⅱb类 C级证据（新）
脊液检查
3维旋转DSA有助于发现aSAH患者的动脉瘤（无创 血管造影已确诊者除外），可指导治疗方案（血管 内弹簧圈栓塞or神经外科手术夹闭） Ⅰ类 B级证据（新）
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
所有aSAH患者均应口服尼莫地平 推荐维持体液平衡和正常循环血容量来预防DCI
Ⅰ类
A级证据
Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅲ类 B级证据（新增）
避免血容量过多的预防性给药或在血管痉挛之前行气囊血
Ⅱa 类 B级证据 (修正)
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低aSAH后再 出血的发生率 只要有可能，推荐完全的动脉瘤去除 根据患者情况和动脉瘤特性，由脑血管外科医生和血管内 介入专家制定治疗方案 对于破裂动脉瘤患者，若血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭都可行的话，应优先考虑前者 在无明显禁忌情况下，行血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭术患者应血管影像随访，如果有临床意义（例如继续生 长）的残留，强烈考虑再次治疗
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH的自然史和预后
aSAH临床严重程度应使用简单有效的量表（如HuntHess、WFNS分级法）迅速确定，是评估预后的最重 要指标 早期动脉瘤再出血的危险性很大，再出血会导致预 后不良。推荐对于可疑aSAH患者行紧急评估和治疗 出院后应对aSAH患者进行全面评估，包括认知、行 为、心理等方面
Ⅰ类
B级证据
Ⅰ类
B级证据
Ⅱa类 B级证据（新增）
aSAH的临床分级
Hunt-Hess分级法
分类
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 未破裂动脉瘤 无症状或轻度头痛，轻度颈强直 中至重度头痛，脑膜刺激征，脑神经麻痹 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主
标准
神经功能紊乱
aSAH伴发内科并发症的处理
aSAH伴发脑积水、癫痫的治疗
急性症状性脑积水应行脑脊液 引流(Ⅰ类 B级证据)(修正) 慢性症状性脑积水应行持续脑脊 液引流(Ⅰ类 C级证据)(修正) 停止脑室外引流>24小时并不能 减低对脑室分流术的需要(Ⅲ类 B 级证据)(新增)
出血后可立即给予预防性抗惊 厥药（Ⅱb类 B级证据） 不建议长期使用抗惊厥药（Ⅲ类
未见出血或仅脑室内/脑实质内出血 仅见基底池出血
2
3 4
仅见周边脑池或侧裂池出血
广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
38
57 57
CT血管造影(CTA)
构建动脉瘤与载瘤动脉三维空间关系， CTA对直径≥5mm动脉瘤敏感性为 95%~100%，对< 5mm64%~83%,CTA 对急性SAH 的诊治将会补充或选择性取 代脑血管造影术
Ⅰ类 B级证据 Ⅰ类 B级证据 Ⅰ类 C级证据（修正） Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅰ类 B级证据（新增）
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
当血肿较大（>50ml）或大脑中动脉动脉瘤应首先考虑外 科夹闭手术。老年患者（>70岁）、aSAH级别（WFNS分级 Ⅳ/Ⅴ）较低、基底部位血管瘤应首先考虑血管内弹簧圈 栓塞 破裂动脉瘤支架术会增加发病率和死亡率，只有在排除风 Ⅲ类 C级证据（新增） Ⅱb类 C级证据（新增）
de Rooij NK.Incidence of SAH: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;78:1365–1372.
富含蔬菜的饮食可降低aSAH 发生危险(Ⅱb类 B级)(新)
高血压 吸烟酗酒 动脉瘤 家族史
对于有aSAH家族史者(至少是
一级亲属)和/或aSAH病史者应 行无创性检查进行筛查，以对 新发动脉瘤或治疗后动脉瘤的
再生长情况进行评估，筛查的
利弊需进一步研究(Ⅱb类 B级) 动脉瘤修补术后,推荐脑血管 影像学检查判定是否有残余或 复发(Ⅰ类 B级)(新)
再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天，于7~10d达高峰，
故时机宜早，即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查
如已错过SAH后3d，则需待出血后3周再行检查 或在行DSA之前先行CTA筛查 ，二者之间互为补充
改良的Fisher（1997）分级表
分级 0 1
CT
表
现
发生血管痉挛危 险性(%) 3 14
MRI/MRA
对不能或无条件行脑血管检查 者尤为重要。MRA敏感性为
MRI
70%～97%,特异性为75%～100%
MRA
腰穿
是诊断SAH的常用方法，特别是头CT（－）患者
注意点：
严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰穿的时间间隔至少6h，腰穿以发病后12h为宜
均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜 出血，
管成形术是不推荐的 可应用TCD监测动脉血管痉挛的发生 可应用CT灌注成像或MRI判定潜在的局灶性脑缺血 对于DCI患者，除非患者血压已经提升到基线水平或心功 能欠佳，否则推荐诱发高血压 对于出现脑血管痉挛者，特别是高血压治疗无明显疗效 者，可行脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张剂治疗
Ⅱa类 B级证据（新增）
有脑缺血危险者可用浓集人类红 细胞来治疗贫血，最佳Hb目标值尚
未明确（Ⅱb类 B级证据）（新增）
醋酸氟氢可的松和高渗生理盐水 可用于纠正低钠血症（Ⅱa类 B级） 肝素诱发的血小板减少症和深静 脉血栓是较常见的并发症。应早 期识别和靶向治疗（Ⅰ类 B级证据） （新增）
临床怀疑SAH的诊断程序
临床拟诊SAH 头CT (-) (+) 脑血管造影(+) (± ) 高度怀疑动脉瘤 （3周以后）
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH的危险因素和预防
抗高血压药物治疗高血压被 推荐用于预防缺血性卒中、 脑出血、心脏、肾脏和其他 终末器官损害(Ⅰ类 A级) 应该治疗高血压，可降低 aSAH发生的危险(Ⅰ类 B级) 避免吸烟和酗酒可降低aSAH 发生的危险(Ⅰ类 B级) 除了动脉瘤的大小、位置以 及患者年龄和健康状况之外, 在讨论动脉瘤破裂的风险时 应考虑动脉瘤的形态和血流 动力学因素(Ⅱb类 B级)(新)
险的情况下才考虑
神 经 外 科 手 术 夹 闭 动 脉 瘤 电解螺旋圈技术栓塞脑动脉瘤
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
麻醉管理
尽量减少手术中低血压的程度和持续时间 有关药物和临时血管闭塞时诱导高血压的证据 尚不
aSAH的临床表现
头痛：具有特征性， “一生中最剧烈的头痛” 存在个体差异，类型不一，容易误诊 恶心、呕吐 意识障碍 警告性渗漏：在动脉瘤发生较大破裂之前, 患者可以少量出血症状 为主诉，大部分发生在SAH前 2~ 8 周，15% ~ 37%出现 体征：脑膜刺激征、锥体束征、眼底出血（Terson’s征） 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹
Ⅱa类 B级证据（新增） Ⅰ类 B级证据（修正） Ⅱa类 B级证据（修正）
3H疗法：hemodilution（血液稀释）hypervolemia（增加血容量） hypertensive therapy（治疗高血压）
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
动脉瘤性蛛网膜下腔出血 诊疗指南
蛛网膜下腔出血的概念和分类
概念：多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致
急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔
分类：自发性 继发性 自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤
动脉瘤性SAH发病率
地域差异：印度、中东和中国发病率最低，1～2/10万人 日本、苏格兰发病率最高，26.4～96.1/10万人 性别差异：女性＞男性 1.24：1 年龄差异：男性25-45岁和大于85岁 女性55-85岁发病率较高 种族差异：黑人和西班牙人发病率较美国白人高
蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系
前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤
后交通动脉瘤
基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式
前交通动脉瘤破裂：前间裂基底部出血
大脑中动脉动脉瘤破裂：外侧裂出血
颈内动脉段动脉瘤破裂： 鞍池内不对称性积血
头CT是诊断aSAH的重要手段，3天以内CT敏感性接近100%，随后敏感 性会下降。5-7天以后，CT阴性率迅速增加 DSA是诊断自发性SAH的金标准 DSA检查的时机
Ⅱa类 B级证据 Ⅱb类 C级证据
充足，因此无法做出具体建议，但有些情况下使用
这些治疗手段是合理的 术中某些情况可选择诱导低体温，但不被常规推荐 应避免术中高血糖 在某些情况下血管内介入治疗可选择全身麻醉
Ⅲ类 B级证据 Ⅱa类 B级证据 Ⅱa类 C级证据
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
B级证据）, 对有危险因素者可考
虑使用(如EP史、脑实质血肿、 难治性高血压、脑梗死或大脑中 动脉动脉瘤)(Ⅱb类 B级)
颅板开窗术并不能有效减低分流
性脑积水发生程度，故不推荐常 规使用(Ⅲ类 B级证据)(新)
脑பைடு நூலகம்水
癫痫
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
避免给予大量低渗液体和静脉给 予导致血容量减少的药物（Ⅲ类 B级证据） aSAH急性期，应联合应用中心静 脉压、肺动脉楔压、液体平衡监 测容量状态。晶体液或胶体液治 疗容量收缩（Ⅱa类 B级证据） aSAH急性期应积极控制体温 （Ⅱa类 B级证据）（新增） 严格避免低血糖（Ⅱb类 B级 证据）
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH的临床表现和诊断
aSAH 是易被误诊的急症, 对突发的剧烈头痛应高度 怀疑 SAH
Ⅰ类 Ⅰ类 Ⅱb类
B级证据 B级证据 C级证据（新）
快速诊断依靠头CT ，对头CT阴性者应行腰穿
aSAH应行CTA检查，如果CTA发现动脉瘤，有助 于指导动脉瘤修补的方式，但若CTA未明确仍推荐