(完整版)第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

项目编号□□□□□□□□□□
第三类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期:
受理机构：
受理日期:
年月
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式10份，用A4纸打印,并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
３、本机构医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施
６、与本项目相关的《知情同意书》模板
７、开展本项目的风险评估与应急预案
８、相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况1。

项目人员总体情况
2. 项目负责人简况
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
六、本项目的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、真实性声明。